Исследуем панкреатит с помощью МРТ поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы – коварное заболевание. Часто пациенты оценивают симптомы болезни как обычные, связанные с гриппом. Они чувствуют общую слабость и жар, поэтому лечатся амбулаторно, но безрезультатно. К сожалению, при таких симптомах медики даже не предполагают, что у больного развивается опухоль.

Со временем состояние ухудшается, давая симптомы сепсиса и уросепсиса, и только после исключения этих диагнозов пациента начинают обследовать на рак поджелудочной железы. Но время уже потеряно. Чтобы избежать подобных ситуаций, каждый взрослый человек должен знать факторы риска и симптомы этого тяжелого заболевания.

Факторы риска развития рака поджелудочной железы

Содержание статьи

Факторы риска развития рака поджелудочной железы

Вредные привычки – курение, работа с использованием вредных веществ в промышленности. (топливо, красители для кожи, ароматические амины и т. д.);
Пожилой возраст: рак поджелудочной железы чаще встречается у людей в возрасте 70-80 лет;
Мужской пол: соотношение мужчин и женщин с раком поджелудочной железы составляет 1:3;
Заболевания: хронический панкреатит, обычно обостряющийся из-за чрезмерного употребления алкоголя, муковисцидоза или сахарного диабета;
Семейный анамнез рака поджелудочной железы.

Симптомы рака поджелудочной железы

Боль в животе и / или спине.
Похудание, часто сопровождающееся: снижением аппетита, тошнотой, поносом, диабетом, желтухой.

Симптомы рака поджелудочной железы обычно слабо выражены, что затрудняет диагностику заболевания. Часто бывает сложно отличить это заболевание от других, менее опасных, агрессивных заболеваний. Это приводит к плохой диагностике рака поджелудочной железы на I и II стадии. У каждого второго пациента болезнь диагностируется на IV стадии.

Показания

Причинами развития патологий поджелудочной железы выступают частые стрессовые ситуации, неправильное питание, жёсткие диеты. Клиническая картина проявляется поздно, когда заболевание успевает поразить большую часть органа. Поэтому следует следить за своим режимом питания и уделять внимание следующим симптомам, показывающим необходимость проведения МР обследования:

Ощущение тяжести в желудке.
Боли в районе желудка и покалывания в левом подреберье (иногда путают с болями в области сердца).
Проблемы с пищеварением, систематические беспричинные приступы тошноты.
Потеря аппетита.
Учащённое сердцебиение при отсутствии сердечных патологий, слабость и головокружение.
Бледность, переходящая в желтушность кожных покровов.
Неприятный привкус во рту.

Так же МРТ поджелудочной железы проводят в следующих случаях:

Аномальное строение органа от рождения.
Травмы тела, даже при отсутствии внешних признаков повреждения.
Подозрения на новообразования в структуре органа или близ расположенных мягких тканей.
Подозрение на проникновение метастаз.
Наблюдение за динамикой болезни и результатами лечения.
Подготовка к операции.
Оценка состояния после оперативного вмешательства.

Радиологическая диагностика рака поджелудочной железы

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

Ультразвуком исследуют поджелудочную железу на наличие опухоли, (если есть, в какой части органа). Важны размер поджелудочной железы и опухоли. Также врачу важно знать, имеются ли увеличенные лимфатические узлы рядом с поджелудочной железой и не затронул ли опухолевый процесс соседние органы брюшной полости.

Это самый безопасный, дешевый и распространенный способ обследования. Но этот метод трудно использовать при ожирении и метеоризме.

Кто подвергает себя риску?

В группе особого риска находятся любители неумеренного возлияния и люди, которые любовно выращивают в своем желчном пузыре камни. Причиной острого панкреатита также может стать травма брюшины. Воспаление поджелудочной могут провоцировать гастриты и дуодениты, вирусные гепатиты. Не менее рискуют своим здоровьем люди с ожирением и нарушенным обменом веществ. Нередко именно они любят обильно и вкусно покушать, запить это все изрядной порцией алкоголя. Увы, но поджелудочная долго не вынесет такой нагрузки. А чтобы не остаться инвалидом, при первых же резких опоясывающих болях нужно немедленно сделать МРТ поджелудочной железы.

Компьютерная томография (КТ)

Компьютерная томография (КТ)
Это сложный современный метод исследования, выполняемый с помощью сложной аппаратуры, компьютерной томографии. Компьютерные томографы нового поколения, значительно повысили точность диагностики опухолей поджелудочной железы. Современная динамическая компьютерная томография с контрастным усилением, не только улучшила обнаружение гиповаскулярных структур, но также используется для исследования поджелудочной железы и сосудов около нее.

При использовании контрастного вещества аденокарцинома поджелудочной железы выглядит так же, как при ультразвуковом исследовании, со слабым гиповаскулярным отводом нерегулярных границ. Проток поджелудочной железы, расположенный дальше от опухоли, может быть расширен при хроническом панкреатите, что мешает диагностике заболевания.

Общая точность компьютерной томографии аденокарциномы протока поджелудочной железы составляет 83%, специфичность – 93%. Рак поджелудочной железы и хронический панкреатит могут возникать одновременно, что еще больше затрудняет точную диагностику заболевания.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ER CP)

Это исследование позволяет оценить, не закупорила ли опухоль поджелудочную железу и желчные протоки.

Утверждается, что ERCP – более точный тест на рак поджелудочной железы, чем компьютерная томография или соноскопия. Средняя точность ERCP для диагностики рака поджелудочной железы, составляет 80-90%. Однако ERCP является инвазивным методом тестирования и, поэтому не используется для скрининга, а обычно выполняется у пациентов с высоким риском рака или другого заболевания поджелудочной железы, где требуется максимально высокая диагностическая точность.

Еще одно преимущество ERCP – метод позволяет дренировать желчные протоки путем их стентирования, брать материал для цитологического исследования, а также панкреатический сок, содержащий различные вещества и маркеры рака.

Такой тест инвазивен и может привести к осложнениям, и бывает, что он не помогает. Острый панкреатит после исследования, как и стент в желчных протоках, маскирует клинику, затрудняя оценку результатов других исследований, что отодвигает время возможной радикальной операции.

Показания к МРТ

Врач направляет пациента на сканирование из-за его жалоб и симптомов. Обычно больного беспокоит распирание в области правого или левого подреберья. Состояние может сопровождаться внезапным похудением, пожелтением белочной оболочки глаз, тошнотой и рвотой.

Показания для МРТ:

цирроз печени;
новообразования органов желудочно-кишечного тракта;
злокачественные опухоли легких, молочной железы, мозга и других локализаций (печень – излюбленное место метастазирования раковых клеток);
асцит;
воспаление поджелудочной железы и желчного пузыря;
желчнокаменная болезнь;
травма брюшной полости, в том случае, если КТ неинформативна или противопоказана;
контроль терапии при онкозаболевании;
патология сосудов органов ЖКТ – окклюзия, аневризма, тромбоз или атеросклероз.

Рак хвоста поджелудочной железы (опухоль обозначена стрелкой)

Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUT)

Согласно медицинским исследованиям, эндоскопическое УЗИ является наиболее точным методом диагностики рака поджелудочной железы из всех остальных. EUT также является наиболее точным при определении стадии рака поджелудочной железы и сосудистого проникновения.

Еще одно важное преимущество EUT – во время исследования можно провести пункцию опухоли тонкой иглой и получить материал для цитологического исследования. Частота осложнений от таких проколов невысока и колеблется от 1 до 2,3%. Наиболее часто встречаются инфекции, кровотечения и острый панкреатит.

Один из новых видов этого метода – внутрипротоковый эндоскопический ультразвук (IDEUT), при котором, ультразвуковой катетер диаметром 2,9 мм и частотой 20 МГц вводится в поджелудочную железу или желчные протоки. Это позволяет достичь более высокого разрешения, чем обычный тест EUS, и в то же время особенно хорошего качества изображения для диагностики очень маленьких внутрипротоковых опухолей.

На точность метода EUT, в отличие от трансабдоминальной соноскопии, не влияет ожирение или газ в кишечнике. Этот метод можно использовать для диагностики очень маленьких опухолей, но сложное и дорогое оборудование ограничивают применение этого метода.

Введение

Поджелудочная железа представляет собой крупную (длиной 16—22 см и весом 60—80 г) удлиненную пищеварительную железу, располагающуюся позади желудка на уровне XI—XII нижних грудных и I—II поясничных позвонков. Поджелудочная железа длинной осью располагается почти поперечно, таким образом, что большая ее часть залегает по левую сторону от позвоночного столба. Она состоит из трех располагающихся справа налево отделов: головки, тела и хвоста.
МР диагностика поджелудочной железы может заменить ряд аппаратных исследований: УЗИ, гастроскопию. МРТ станет отличной альтернативой обследования железы для тех пациентов, которым противопоказано проведение гастроскопии. В отличии от ультразвуковых исследований, магнитно-резонансная томография исключает погрешности, вызванные близким расположением к железе других органов брюшного пространства и предоставляет максимально точные результаты.


Схема строения поджелудочной железы	МРТ снимки поджелудочной железы

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Магнитно-резонансная томография (МРТ)
В последние годы магнитно-резонансная томография все чаще используется для диагностики заболеваний поджелудочной железы, и ее важность в дифференциации рака поджелудочной железы возрастает. Обследование в режиме удаления жира T 1, помогает выявить изменения в поджелудочной железе – очаговые, характерные для данного заболевания.

Рак поджелудочной железы, обычно характеризуется десмопластической реакцией высокой плотности вокруг опухоли, которая укорачивает режим Т 2 и снижает интенсивность сигнала по сравнению с другими опухолями, что делает их неотличимыми от ткани поджелудочной железы.

В режиме T1 очаги рака видны, как производные сигнала низкой интенсивности, обычно опухоль имеет более длинный T1, чем соседние ткани поджелудочной железы. Поскольку большинство аденокарцином являются гиповаскулярными, динамический контрастный анализ с использованием гадолиния, позволяет их обнаруживать более надежно, чем методом КТ.

МРТ привлекательна тем, что позволяет проводить МРТ холангиопанкреатографию и МРТ ангиографию. Реконструктивная трехмерная динамическая контрастная магнитно-резонансная томография (3D МРТ), позволяет определить степень проникновения опухоли в кровеносные сосуды и непроходимость протока, при этом можно прогнозировать возможность удаления опухоли поджелудочной железы путем иссечения.

Использование новых контрастных веществ – гадолиния и марганеца, также может повысить точность МРТ. В медицинской литературе указывается, что последний элемент помогает лучше выявлять поражения поджелудочной железы с помощью данного метода.

МРТ поджелудочной железы

Магнитно-резонансное исследование поджелудочной железы

Показания для проведения МРТ поджелудочной железы

Определение характеристик поражения паренхиматозной ткани железы, обнаруженного при КТ и УЗИ;
Обнаружение малых протоковых аденокарцином, не деформирующих структуру железы;
Оценка острого и хронического панкреатита, когда КТ не является диагностически показательным;
Обнаружение холедохолитиаза как скрытой причины острого панкреатита;
Обнаружение камней внутри панкреатического протока;
Дифференцирование хронического панкреатита и новообразования;
Обнаружение и характеристика стадии новообразований поджелудочной железы;
Характеристика кистозного поражения поджелудочной железы;
Определение стадии хронического панкреатита;
Обнаружение эндокринных опухолей.

Анатомия поджелудочной железы

Поджелудочная железа это длинная, уплощенная, неправильной формы, хрупкая составляющая пищеварительных желез, расположенная позади желудка и окруженная С-образной петлей двенадцатиперстной кишки и селезенки.

Противопоказания

Любой электрический, магнитный или механический активированный имплантат (например, кардиостимулятор, биостимулятор инсулиновой помпы, нейростимулятор, кохлеарный имплантат, и слуховые аппараты);
Внутричерепные аневризмальные клипсы (кроме титановых);
Беременность (в случае если риск при исследовании превышает пользу);
Наличие ферромагнитных хирургических зажимов или скоб;
Наличие металлического инородного тела в глазу;
Наличие в организме осколков металлического шрапнеля или пули.

Подготовка пациента к исследованию

Перед процедурой сканирования необходимо получить письменное согласие пациента на проведение исследования;
Попросите пациента вытащить все металлические предметы, включая ключи, мелочь, кошелек, пластиковые карты с магнитными полосами, ювелирные изделия, слуховые аппараты и шпильки;
Попросите пациента переодеться в специальную одежду (халат);
Проинструктируйте пациента о необходимости задержки дыхания при проведении сканирования (предварительно потренировавшись 2-3 раза перед началом процедуры);
Система для внутривенного введения препарата (инжектор) подсоединяется к пациенту через локтевую вену посредством удлиняющей трубки (перфузора);
При необходимости, для пациентов страдающих клаустрофобией, обеспечить сопровождающего (например, родственника или сотрудника);
Предложить пациенту наушники для защиты ушей и общения с ним во время процедуры;
Необходимо разъяснить пациенту суть процедуры и ответить на возникшие вопросы;
Отметить вес пациента.

Положение при проведении исследования

Положение пациента лежа на спине головой по направлению к магниту (на спине головой вперед);
Пациент размещается над катушкой для позвоночника, а катушка для туловища устанавливается над верхней половиной живота (охватывая область от соска до гребня подвздошной ости);
Надежно закрепите катушку для туловища с помощью фиксаторов для предотвращения образования респираторных артефактов;
Для дополнительного комфорта дайте пациенту подушку под голову и валик под ноги;
Центральный луч лазера фокусируется над мечевидным отростком грудины.

Предложенные протоколы параметров и планирования исследования

Размещение

Первично при планировании последовательности должны быть выполнены снимки в 3 плоскостях TrueFISP. Это быстрые единичные короткие снимки, с 25 сек выдержкой, отлично отображающие структуры брюшной полости.

Серия T2 TRUEFISP с большим полем обзора, коронарный срез

Планирование коронарных срезов с большим полем обзора на аксиальной плоскости; блок располагается, пересекая печень, как показано на рисунке. Проверьте расположение блока на 2-х других плоскостях. Эти срезы должны полностью покрывать всю верхнюю половину брюшной полости с передней брюшной стенки по заднюю брюшную стенку. Фаза супердискретизации (oversampling), и в случае моделирования 3D блоков, передискретизация (дискретизация с повышенной частотой цифровой фильтрации и прореживания) должны использоваться, чтобы предупредить артефакты заворота. Необходимо проинструктировать пациента о задержке дыхания на протяжении сбора пакетов изображений. (В нашем отделении мы инструктируем пациентов вдохнуть и выдохнуть дважды, прежде чем «вдохнуть и задержать дыхание» при старте сканирования).

Параметры

TR	TE	FLIP	NXA	SLICE	MATRIX	FOV	PHASE	OVERSAMPLE	IPAT
4-5	2-3	10	1	4мм	320×256	400	R>L	50%	NO

Серия Т1 с малым полем обзора, обратная фаза на задержке дыхания, аксиальный срез

Планирование аксиальных срезов на коронарной плоскости TRUEFISP; угол положения блока, указан на рисунке. Проверьте расположение блока на 2-х других плоскостях. Срезы должны полностью покрывать всю поджелудочную железу, распространяясь от верхушки сердца до нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки. Добавление полосы насыщения на верхней и нижней части аксиального блока приведет к уменьшению артериальной пульсации и дыхательных артефактов. Попросите пациента задерживать дыхание во время сканирования изображений.

Сканирование TRUEFISP в коронарной плоскости должно быть выполнено при задержке дыхания, поскольку во время вдоха диафрагма будет смещать вниз прилегающие органы брюшной полости, и изменит положение поджелудочной железы относительно начальных параметров сканирования.

Противофаза

В фазе и противофазе сканирования используются мульти-эхо технологии, при которых возбуждение от импульса одновременно преобразуется в два эхо-сигнала. Главное различие между фазами заключается в том, что in phase для изображения используется продолжительное ТЕ (время появления эхо) 4,5, в отличие от противофазы (opposed phase) где для формирования изображения используется короткое ТЕ 2,3. Фазовое и противофазовое GRE формирование изображений весьма показательно для диагностики очаговой или диффузной жировой инфильтрации. Протоны жира и воды имеют различные резонансные частоты с различным временем появления эхо. В фазе и противофазе изображения формируются, когда протоны жира и воды взаимно резонируют либо «в фазе» или с разворотом на 180 градусов в «противофазе». Данный химический сдвиг особенно информативен для характеристики поражения, иллюстрируя расположение жира внутри опухоли.

Параметры

TR	TE	FLIP	NXA	SLICE	MATRIX	FOV	PHASE	OVERSAMPLE	BW
7-9	IN	10	1	3мм	256X256	250	A˃P	100%	IN
2-3	350
OPP	OPP
4-5	240

Серия T2 турбо спин-эхо, с малым полем обзора на задержке дыхания

Параметры

TR	TE	FLIP	NXA	SLICE	MATRIX	FOV	PHASE	OVERSAMPLE	IPAT
4000-5000	90	150	1	4мм	256×192	250	А>Р	80%	ON

Серия T2 турбо спин-эхо, с малым полем обзора, с жироподавлением, на задержке дыхания

Параметры

TR	TE	FLIP	NXA	SLICE	MATRIX	FOV	PHASE	OVERSAMPLE	IPAT
5000-6000	90	150	1	4мм	256×192	250	А>Р	80%	ON

Серия T2, турбо спин-эхо, 3D с жироподавлением, коронарный срез 1 мм, синхронизация дыхания

Планирование коронарных срезов на аксиальной плоскости; угловое положение блока параллельно поджелудочной железе. Проверьте расположение блока на 2-х других плоскостях. Эти срезы должны полностью покрывать переднюю и заднюю поверхности поджелудочной железы. Для сканирования, отражающего график дыхания пациента, важно правильно поместить область дыхательного навигатора, а именно посередине правого купола диафрагмы — при этом одна половина области над правой долей печени (8 сегмент), а вторая половина области над легкими. Планирование должно быть выполнено на задержке дыхания, поскольку во время вдоха диафрагма будет смещать печень книзу, что приведет к неправильному планированию срезов и области дыхательного навигатора. Главное объяснить пациенту о необходимости дышать спокойно и ровно в течение исследования. В случае поверхностного или прерывистого дыхания эффективность действия навигатора снизится.

Навигаторы:

Для того чтобы позволить сканирование брюшной полости и грудной клетки при свободном дыхании, и получать изображения без артефактов движения, в недавнее время были введены навигаторы.

Навигатор состоит из прерывистого двумерного импульса, возбуждающего цилиндр спинов, после чего градиент считывания данных движется в направлении длинной оси цилиндра, чтобы приобрести 1-мерный профиль интересующей области. Для определения положения диафрагмы применяется последовательность, работающая под небольшим flip углом (10), чтобы минимизировать насыщение и резкое изменение интенсивности сигнала от легких и печени вдоль оси навигационной области. Длина импульса навигатора составляет около 20 мс и воспроизводится каждые 200 миллисекунд. Расчет и утверждение окна сканирования проводится по предварительным данным до сканирования, после чего производится собственно запуск процесс.

Навигационная область обнаруживает положение диафрагмы в течение каждого среза последовательности и визуализация происходит только тогда, когда диафрагма попадает в окно приема.

Параметры

TR	TE	FLIP	NXA	SLICE	MATRIX	FOV	PHASE	OVERSAMPLE	TRIGGER
3000-4000	90	140	1	1мм	256×256	300	R>L	100%	YES

TRIGGER — синхронизация (по дыханию)

Серия Т1 VIBE 3D с жироподавлением, на задержке дыхания, аксиальная проекция, стадия перед контрастированием

Параметры

TR	TE	FLIP	NXA	SLICE	MATRIX	FOV	PHASE	OVERSAMPLE	IPAT
5-6	2	12	1	3мм	256×256	250-280	А>Р	50%	ON

Управление контрастом и сроки сканирования

Простое внутривенное введение контраста:

Это наиболее простой метод. Суть заключается в оценке скорости передвижения контрастного вещества от места инъекции в сосудистой структуре брюшной полости. Эта методика в значительной степени зависит от места введения контрастного вещества, возраста пациента, сердечного выброса, и анатомии сосудов. В основном распространение контраста из локтевой вены в брюшную аорту длится около 18-25 секунд, и 45-60 секунд занимает, достижение им портальной вены. Таким образом, сканирование можно начинать по истечению 20 секунд после введения контраста.

Планирование болюсного контрастирования

Планирование коронарных срезов при болюсном контрастировании на сагиттальной плоскости; угол среза параллелен восходящей части аорты. Проверьте расположение блока на 2-х других плоскостях.

При болюсном контрастировании сканирование должно начаться за одну секунду до введения контраста. Затем оператор может наблюдать изображение в реальном времени и ожидает болюсное поступление контраста к сердцу. Когда контраст достигает сердца, введение контраста должно быть немедленно остановлено, и пациент инструктируется о необходимости задержать дыхание перед началом 3D ориентированной динамической последовательности.

Серия T1 VIBE 3D в динамике, на задержке дыхания, с жироподавлением, аксиальный срез, пост контрастная стадия

Планирование аксиальных срезов на коронарной плоскости vibe; угол положения блока, указан на рисунке. Проверьте расположение блока на 2-х других плоскостях. Срезы должны полностью покрывать всю поджелудочную железу, распространяясь от верхушки сердца до нижнего изгиба двенадцатиперстной кишки. Добавление полосы насыщения на верхней и нижней части аксиального блока приведет к уменьшению артериальной пульсации и дыхательных артефактов. Попросите пациента задерживать дыхание во время сканирования изображений. Методика параллельных последовательностей (IPAT/SENSE) может быть применена для сокращения времени сканирования.

Динамическая последовательность VIBE 3D состоит из двух VIBE 3 мм 3D сканов с 15сек паузой между первым и вторым сканированиями. Первое сканирование для артериальной фазы, второе – для венозной фазы. Продолжительность каждого сканирования очень важна, в особенности артериальной и венозной фаз. Сканирование в артериальную фазу должно отображать только заметное контрастное усиление печеночных артерий, поджелудочной железы и селезенки, без усиления печеночных вен.

Параметры

TR	TE	FLIP	NXA	SLICE	MATRIX	FOV	PHASE	DYNAMIC	IPAT
4-5	2	12	1	3мм	256×256	250-280	А>Р	2 SCAN	ON

Серия Т1 vibe 3 D с жироподавлением, аксиальный срез, по истечению 5 минут

Параметры

TR	TE	FLIP	NXA	SLICE	MATRIX	FOV	PHASE	OVERSAMPLE	IPAT
4-5	2	12	1	3мм	256×256	250-280	А>Р	50%	ON

НАЖМИТЕ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНО НА ПУНКТЫ, ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ НИЖЕ ДЛЯ ПРОВЕРКИ СКАНИРОВАНИЯ

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)

Согласно медицинским данным, чувствительность исследования при диагностике рака поджелудочной железы составляет в среднем 90%, специфичность – в среднем 80–90%, а точность – в среднем 80–90%. ПЭТ и компьютерная томография ошибочно диагностируют заболевание примерно в 15% случаев.

ПЭТ не помогает при дифференциальной диагностике, но может быть полезен в сочетании с КТ или МРТ. Хотя первоначальное использование ПЭТ для диагностики очаговых изменений поджелудочной железы в настоящее время не рекомендовано, в Японии ПЭТ была включена в алгоритм исследования рака поджелудочной железы.

Пункция поджелудочной железы тонкой иглой, биопсия, цитологическое и гистологическое исследование

Пункция поджелудочной железы тонкой иглой и цитологическое исследование полученного материала, относятся к точным инвазивным методам патологической диагностики, позволяющим сделать мотивированный выбор метода лечения.

Ученые, анализируя результаты большого многоцентрового исследования, обнаружили, что цитологическое исследование вещества, полученного при пункции поджелудочной железы, было точным:

во всех случаях метастазов рака поджелудочной железы;
аденокарциномы поджелудочной железы – 86%;;
при кистозных новообразованиях – 62%.

Обширный опыт этого исследования показал, что чувствительность к пункту, превышает 20%, специфичность близка к 100%, а чувствительность близка к 92% с иглами 16-19 G.

Ученые недавно выполнили колоночную биопсию, с помощью режущей иглы, которая позволяет исследовать материал гистологически. Точность этого метода составляет 90 – 100%, специфичность 100%, метод вызывает мало осложнений.

Другие тесты – сканирование поджелудочной железы, селективная ангиография – были довольно распространены в предыдущие годы. Но настоящее время, они для диагностики рака поджелудочной железы в качестве рутинных методов не рекомендуются.

Если вы нашли ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter