Диафрагмальная грыжа

Что важно знать о грыже диафрагмы

• Больные с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы (более чем 10% лиц старше 50 лет) составляют отдельную группу.
• Существует принципиальное различие между врожденными грыжами диафрагмы, которые встречаются у 0,04% новорожденных, и травмати­ческими диафрагмальными грыжами, которые возникают у 1% постра­давших от тупой травмы грудной клетки и живота (чаще)
• Врожденные диафрагмальные грыжи образуются в тех случаях, когда имеется врожден­ный дефект диафрагмы типичной локализации: грыжа Бохдалека (грыжа реберно-позвоночного треугольника) составляет 85-90% диафрагмаль­ных грыж
• Грыжа Морганьи образуется в грудино-реберном треуголь­нике (щель Ларрея) и составляет 1-2% грыж
• При гипоплазии диафраг­мы происходит эвентрация (5% случаев)
• Причиной образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является слабость диафрагмы вокруг пищеводного отверстия
• Пожилой возраст и ожирение способствуют образованию грыж.

Диафрагмальная грыжа

Диафрагмальная грыжа – аномалия развития, характеризующийся наличием врожденного дефект диафрагмы, через который, во внутриутробном периоде органы брюшной полости (петли кишечника, желудок, селезенка, иногда часть печени) перемещаются в грудную клетку. Частота встречаемости данной аномалии развития составляет 1 случай на 2200 новорожденных (P.Puri, M.Hollwarth 2009). Различают левостороннюю и правостороннюю диафрагмальную грыжу, ложную и истинную, а так же эвентрацию диафрагмы. Встречаются грыжи собственно диафрагмы и грыжи естественных отверстий диафрагмы (грыжа пищеводного отверстия, парааортальная). При врожденной диафрагмальной грыже встречаются сочетанные аномалии развития других органов и систем (пороки нервной системы, сердечные пороки, мальротация).

В настоящее время порок развития диагностируется антенатально на 18-20 неделе внутриутробного развития. При УЗИ плода в грудной клетке визуализируются органы брюшной полости, средостение смещено в здоровую сторону, отмечается многоводие.

Клинические симптомы развиваются через несколько минут после рождения в виде проявления дыхательной недостаточности (цианоз, учащенное дыхание, западение грудины). Возможно бессимптомное течение в течении нескольких месяцев или даже лет. Чем раньше проявляется клиника диафрагмальной грыжи, тем хуже прогноз данного заболевания. При подозрении на диафрагмальную грыжу необходима незамедлительная госпитализация в специализированный стационар.

Диагноз диафрагмальной грыжи после рождения ставится на основании клинического осмотра (затрудненное дыхание, цианоз, смещение тонов сердца в здоровую сторону, ослабление или отсутствие дыхания на стороне поражения, запавший живот), рентгенографии грудной клетки в двух проекциях, при которой в грудной клетке определяются петли кишечника, купол диафрагмы не определяется, средостение смещено в противоположную сторону, в брюшной полости наличие газа в петлях кишечника резко снижено или отсутствует.

При затруднении постановки диагноза выполнятся рентгенография желудочно-кишечного тракта с введением водорастворимого контраста, при которой определяются петли кишечника проникающие через диафрагму в грудную клетку.

Предоперационная подготовка проводится в отделении реанимации и интенсивной терапии. Необходимо установить желудочный зонд и провести декомпрессию желудка, интубировать трахею и проводить адекватную вентиляцию легких. Стабилизировать гемодинамические показатели.

После стабилизации состояния ребенка выполняется хирургическое вмешательство. Оперативное лечение заключается в перемещении органов обратно в брюшную полость и ушивания дефекта диафрагмы. В большинстве случаев дефект можно ушить местными тканями. При значительном размере дефекта используют вставки из различных синтетических материалов. После операции ребенок находится в отделении интенсивной терапии, получая необходимое лечение для поддержания жизненных функций. Прогноз данного заболевания во многом зависит от степени недоразвития легких.

В настоящее время предпочтение отдается выполнению оперативного лечения торакоскопическим способом. Данная методика является менее травматичной, способствует ускоренному восстановлению в послеоперационном периоде и обеспечивает хороший косметический результат.

Какой метод диагностики грыжи диафрагмы выбрать: МРТ, КТ, рентген

Методы выбора

• Рентгенография,
• КТ.

Информативны ли рентген и КТ грудной полости при грыже диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы:

• объемное образование, содержащее воздух, с уровнем жидкости или без него, располагающееся в ретрокардиальном пространстве
• Более чем в 90% случаев речь идет об осевой скользящей грыже (кардиальный отдел желудка располагается в грудной полости)
• Менее чем в 5% случаев наблюдается параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия (кардиальный отдел желудка расположен в брюшной полости)
• Комбинированная грыжа
• «Желудок, перевернутый вверх дном», является вариантом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, при котором более 2/3 желудка выпячивается в грудную полость.

Грыжи Бохдалека и Морганьи:

• у взрослых обычно имеют вид объемного образования с ровными контурами, расположены заднелатерально или переднемедиально парастернально над диафрагмой
• Эти грыжи обычно содержат жировую ткань и поэтому имеют небольшую плотность.

Отличительные признаки

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы:

• объемное образование, содержащее воздух, с уровнем жидкости или без него, располагающееся в ретрокардиальном пространстве.

Грыжи Бохдалека и Морганьи:

• куполообразное выпячивание диафраг­мы на КТ, соответствующее по плотности жировой ткани.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы у мужчины 65 лет. На обзорных рентгенограм­мах грудной клетки как в проек­ции сердца, так и позади него (на снимке в боковой проекции) видно широкое куполообразное просвет­ление с ровными краями и двумя уровнями жидкости, напоминаю­щее «перевернутый вверх дном желудок». Под диафрагмой виден газовый пузырь.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

• Главная
• Заболевания и лечение
• Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы или диафрагмальная грыжа возникает, если через пищеводное отверстие диафрагмы (отверстие, через которое пищевод из грудной полости проникает в брюшную) брюшная часть пищевода, часть желудка или брюшная часть пищевода вместе с частью желудка смещается в грудную полость. Иногда через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость могут смещаться и другие органы, расположенные в полости живота.

Причиной диафрагмальной грыжи бывает повышенная эластичность тканей ограничивающих пищеводное отверстие диафрагмы, связки между диафрагмой и пищеводом, одной из ножек диафрагмы. Повышенная эластичность отверстия диафрагмы может быть врожденной. Иногда встречается аномалия развития — так называемый «короткий пищевод с грудным желудком», но чаще грыжа возникает в течение жизни пациента под воздействием условий, способствующих повышению внутрибрюшного давления. Это тяжелый физический труд, ожирение, асцит (накопление жидкости в брюшной полости), эндокринные заболевания. Иногда к грыже пищеводного отверстия диафрагмы приводит беременность. Имеет значение ослабление и истончение связок и соединительной ткани с возрастом.

В начале заболевания смещение органов полости живота в грудную полость возникает периодически, под воздействием физических нагрузок, кашля, рвоты, переедания и т.д. Затем такое выпадение становится более частым или постоянным.

Чаще всего встречается грыжа аксиальная или скользящая. При этом в пищеводное отверстие диафрагмы выпадает брюшная часть пищевода или конечный отдел пищевода с частью желудка.

Симптомы

Одной из самых распространенных жалоб является изжога (возникает в следствии рефлюкса желудочного содержимого в пищевод). При грыже ПОД изжога чаще возникает ночью или после еды. Так же изжога может возникнуть после физической нагрузки, при этом часто сопровождается болью. Боль при грыже пищеводного отверстия диафрагмы возникает у 40 – 50% пациентов. Боль бывает довольно интенсивной, ощущается загрудинно, имеет жгучий характер и, поэтому, нередко путается пациентами с болью при стенокардии. Боль при грыже пищевода чаще всего связана с наклонами, физической нагрузкой и усиливаются в положении лежа. Боль при грыже пищеводного отверстия диафрагмы часто сопровождается с забросом пищи в пищевод и. При перемене положения тела боль часто стихает.

Следующим частым симптомом грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является отрыжка. Отрыжка — непроизвольное внезапное выделение газов через рот из желудка или пищевода, иногда с примесью содержимого желудка, встречается у 30 — 73% больных. Отрыгивание происходит желудочным содержимым или воздухом. Отрыжке, как правило, предшествует чувство распирания в подложечной области. Данное состояние возникает после еды или во время разговора. Прием спазмолитиков бывает неэффективным, облегчение приносит лишь отрыжка значительным количеством пищи.

Затруднение при прохождении пищи по пищеводу при грыже пищеводного отверстия диафрагмы носит перемежающийся характер. Часто провоцируется приемом очень холодной или наоборот очень горячей пищей, а также нервными перегрузками. Постоянный характер затруднений прохождения пищи по пищеводу должен насторожить в отношении осложнений.

Осложнением грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чаще всего бывает рефлюкс-эзофагит, но может развиться пептическая язва пищевода, при длительном течении которой в свою очередь может произойти рубцовый стеноз (сужение) пищевода. Встречаются острое и хроническое кровотечение из пищевода, перфорация пищевода или ущемление грыжи в пищеводном отверстии диафрагмы.

Диагноз грыжи пищеводного отверстия диафрагмы устанавливают при рентгеновском исследовании. Часто бывает достаточно обычной рентгеноскопии пищевода и желудка при помощи контрастирования барием. Для уточнения диагноза проводят эзофагогасроскопию.

Лечение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Назначается диета с дробным питанием небольшими порциями, лечение запоров. Обязательно используется лечебная физкультура. Выполнение определенных упражнений позволяет избежать смещения желудка. Применяются препараты для уменьшения желудочной секреции и снижения кислотной агрессивности желудочного содержимого, нормализации дискинезий желудочно-кишечного тракта.

Возникновение осложнений грыжи пищеводного отверстия диафрагмы является показанием для назначения оперативного лечения.

Консультация по платным услугам
Показать телефоны

Медицинские интернет-конференции

Рентгенодиагностика грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ее осложнений и Триады Сента Папенко Р.Ю. Научный руководитель: доцент, к.м.н. Илясова Е.Б. ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России Кафедра лучевой диагностики и лучевой терапии им. Н.Е. Штерна

Актуальность. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) встречается достаточно часто в молодом и пожилом возрасте и нередко сопровождаются осложнениями. Для диагностики используется гастроскопия, которой в последнее время стараются максимально подменить рентгеноскопию. Цель работы: уточнение информативности рентгеноскопии в диагностике грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ее осложнений и Триады Сента. Материал и методы..Материалом для исследования послужили результаты обследования 26 пациентов, в возрасте от 28 до 67 лет, у которых при последующем исследовании в Клинической больнице им. С.Р. Миротворцева СГМУ выявлена ГПОД. Всем пациентам проводились: рентгеноскопия желудка (РСЖ), эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), ирригоскопия (ИС) на телеуправляемом рентгеновском аппарате «APELEM». Результаты. У 22 (85%) пациентов при рентгеноскопии желудка в положении Тренделенбурга определялось смещение части свода желудка в заднее средостение — скользящая грыжа. У 8 из 26 (31%) пациентов размеры выпавшего участка желудка составляли 1х2 см, у 11 (43%) — 3х4 см, у 3 (11%) — 4,5х5 см. Фиксированная грыжа выявлена в 4 (15%) случаях, ее размеры составляли в 2-х случаях 4х7 см и в 2-х – 5х7 см. Во всех 26 наблюдениях выявлялись признаки распространенного гастрита, а у 12 (46%) пациентов помимо гастро-эзофагиального рефлюкса выявлялся дуодено-гастральный рефлюкс. В 1 (3%) наблюдении была обнаружена Триада Сента: грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. выявленная при РСЖ, камни в желчном пузыре при ЭРХПГ и дивертикулез толстой кишки при ИС. Сочетание ГПОД и дивертикулеза толстой кишки без наличия камней в желчных путях обнаружено у 4 (15%) пациентов. Выводы. Таким образом, РСЖ должна обязательно входить в план обследования пациентов с подозрением на ГПОД, так как является достаточно информативным методом, позволяющим уточнить наличие и фиксацию грыжи, сочетание гастроэзофагиального рефлюкса с дуодено-гастральным. ИС необходима для обнаружения сопутствующего дивертикулеза. С целью выявления Триады Сента рекомендуется дополнительное исследование желчных путей.

Клинические проявления

Основные симптомы грыжы пищеводного отверстия диафрагмы:

• Аксиальные скользящие грыжи пищеводного отверствия диафрагмы часто обнаруживаются случайно и обыч­но протекают без клинических проявлений;
• Связь с гастроэзофагеальным рефлюксом менее чем в 50% случаев;
• Параэзофагеальные грыжи сопровождаются чувством давления за грудиной, отрыжкой и дисфагией;
• Симптомы рефлюкса при грыже диафрагмы наблюдаются редко;
• Осложнениями параэзо- фагеальных грыж могут являться изъязвление и хроническое кровотечение;
• Тяжелые осложнения, такие как обструкция, ущемление и перфорация, сравнительно редки.