Хронический лимфоцитарный лейкоз: причины возникновения, симптомы, диагностика, стадии, лечение

Симптомы хронического лимфолейкоза

На ранних стадиях заболевания пациентов, как правило, ничего не тревожит. Первые клинические изменения можно наблюдать исключительно в общем анализе крови с лейкоцитарной формулой.

Поскольку хронический лимфолейкоз на начальном этапе развивается очень медленно, пациенты несколько лет могут не подозревать о заболевании.

С прогрессированием злокачественного процесса у больных возникают следующие клинические симптомы:

• Увеличение лимфатических узлов. Причем наблюдается поражение одновременно нескольких групп лимфоузлов, которые при пальпации имеют тестоватую консистенцию, малоподвижные, больше одного сантиметра в диаметре.
• Частые инфекции. Характерным симптомом для хронического лимфолейкоза является заложенность в ушах во время инфекционного процесса. Это связанно с разрастанием лимфоидной ткани около устьев слуховых труб. Во время инфекционного процесса возникает оттек лимфоидной ткани, которая к тому же перекрывает устье слуховых труб. Чаще всего возникают инфекции дыхательных путей.
• Спленомегалия – увеличение селезенки. При этом пациенты часто ощущают тяжесть в левом подреберье.
• Гепатомегалия – увеличение печени, тяжесть в правом подреберье.
• Немотивированное повышение температуры тела до субфебрильных цифр
• Желтушность кожных покровов
• Носовые кровотечения, появление петехий – возникает вследствие снижения количества тромбоцитов
• Общая слабость, тахикардия, обморочные состояния
• Болезненные ощущения в области суставов и трубчатых костей
• Появления неспецифической сыпи
• Потливость, особенно ночью

Виды

Общепринятая классификация острых лимфобластных лейкозов (ОЛЛ) подразделяет их на две группы, в зависимости от типа пораженных лейкоцитов.

• В-клеточный (до 85% всех случаев) наиболее характерен для детского возраста, причем пик заболеваемости приходится на 3-й год жизни. Взрослые заболевают крайне редко. Вторая группа риска – это люди старше 60 лет, но среди пожилых людей заболеваемость в 5-6 раз ниже, чем у детей
• Т-клеточный (15-20% случаев) характеризуется более тяжелым течением и высокой агрессивностью. Наибольшее количество заболевших приходится на 15-летний возраст.

Патологическая мутация В-лейкоцитов и Т-лейкоцитов может происходить на разных этапах созревания. Если в крови появляются недозрелые клетки, мутировавшие на начальных этапах, то к названию формы лейкоза добавляют приставку «пре». Это отличает лимфоцитарные онкопатологии от острого нелимфобластного лейкоза, при котором такого разделения нет.

Диагностика хронического лимфолейкоза

Хронический лимфолейкоз одно из немногих злокачественных заболеваний, диагностика которого возможна на первичном этапе. Зарубежные специалисты придают большого значения тщательному выяснению особенностей анамнеза заболевания и жалоб пациента. После общего осмотра всем пациентам рекомендуются необходимые лабораторные и инструментальные методы диагностики:

• Общий анализ крови в диагностике хронического лимфолейкоза занимает очень важное место. Первые изменения могут наблюдаться исключительно в анализе крови. Для хронического лимфолейкоза характерно снижение концентрации гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, повышение СОЕ. Количество лейкоцитов может варьировать. В лейкоцитарной формуле отмечается увеличения количества лимфоцитов, а также незначительное количество незрелых форм лейкоцитов.
  Характерным признаком хронического лимфолейкоза является тени Боткина-Гумпрехта – это остатки разрушенных лимфоидных клеток.
• Общий анализ мочи и биохимическое исследование крови
• УЗИ увеличенных лимфатических узлов
• Рентгенологическое исследование органов грудной полости
• УЗИ органов брюшной полости – для хронического лимфолейкоза характерно гепатоспленомегалия (увеличение печени и селезенки), а также увеличение мезентериальных лимфатических узлов.
• Пункция костного мозга – метод, с помощью которого удается подтвердить диагноз хронического лимфолейкоза. После пункции взятый материал отправляется на иммунологическое исследование, при котором обнаруживается В-клеточный клон лейкемических лейкоцитов.
• Консультация генетика с обязательным кариотипированием. У большинства пациентов с хроническим лимфолейкозом обнаруживаются различные генетические нарушения.
• Биопсия увеличенного лимфатического узла с последующим гистологическим и иммунологическим исследованием.
• Определения уровней иммуноглобулинов
• Цитогенетическое исследование

Диагностика

Чтобы диагностировать острый лимфоцитарный лейкоз, необходим ряд лабораторных анализов и инструментальных исследований.

• Общий анализ крови обязательно проводят с подсчетом лейкоцитарной формулы, чтобы выявить первичные признаки болезни.
• Биохимический анализ крови проводят для уточнения состояния внутренних органов, в частности – печени и почек.
• Биопсия костного мозга из подвздошной кости предоставляет материал для основных исследований.
• Миелограмма необходима для выявления степени поражения костного мозга.
• Иммунофенотипический анализ костного мозга позволяет точно определить разновидность поражения лейкоцитов.
• Цитогенетический и молекулярно-генетический анализ позволяет подобрать оптимальную стратегию лечения в соответствии с выявленными особенностями.
• Люмбальная пункция необходима для получения образца спинномозговой жидкости, чтобы выяснить, распространился ли патологический процесс на центральную нервную систему.
• Рентген грудной клетки необходим для выявления увеличенных лимфоузлов, а также для определения воспалительного процесса в легких.

В процессе лечения может появиться необходимость в дальнейших диагностических и мониторинговых исследованиях.

Внимание!

Вы можете бесплатно получить медицинскую помощь в АО «Медицина» (клиника академика Ройтберга) по программе по программе Государственных гарантий ОМС (Обязательного медицинского страхования) и ВМП (высокотехнологичной медицинской помощи).

Чтобы узнать подробности, позвоните, пожалуйста, по телефону +7 , или можете прочитать более подробно здесь…

Лечение хронического лимфолейкоза

Хронический лимфолейкоз – одно из немногих злокачественных заболеваний, в лечении которого придерживаются выжидательной тактики. Причем ранее терапию заболевания начинали в случаях развернутой клинической картины. Это связанно с плохой переносимостью цитостатических препаратов. Очень часто пациенты умирали от осложнений основного заболевания.

Однако в клиниках Израиля, Германии и других стран за рубежом назначаются современные высокоэффективные средства, которые намного реже вызывают побочные эффекты и осложнения.

Поэтому в настоящее время большинство специалистов считают, что терапию хронического лимфолейкоза необходимо начинать при минимальных проявлениях заболевания:

• Появление выраженных общих симптомов: потери аппетита, усталости, субфебрильной температуры тела и т.д.
• Анемия и тромбоцитопения в общем анализе крови
• Увеличение нескольких групп лимфатических узлов и селезенки
• Лимфоцитоз выше 150.0*10 9/л
• Удвоение лимфоцитов меньше чем за 12 мес.
• Частые бактериальные инфекции
• Генные нарушения

В зарубежных клиниках специалисты подбирают каждому пациенту наиболее эффективную схему лечения. При хроническом лимфолейкозе применяются следующие методы терапии:

• Химиотерапия заключается в назначении глюкокортикостероидов, которые приводят к уменьшению лимфатических узлов и селезенки. Также назначаются современные химиотерапевтические препараты, которые приостанавливают образование злокачественных лимфоцитов. При хроническом лимфолейкозе химиотерапия назначается на длительное время.
• Иммунотерапия с успехом используется в клиниках Израиля и Германии. Назначаются специфические моноклональные антитела, которые уничтожают исключительно злокачественные клетки, не влияя при этом на здоровые.
• Трансплантация костного мозга – на данный момент является наиболее эффективным методом лечения хронического лимфолейкоза. В Европе, США и Сингапуре существуют целые центры пересадки костного мозга, в которых осуществляется забор, подготовка, хранение и пересадка стволовых клеток.
• Лучевая терапия используется в случаях наличия у пациента солидной опухоли. В Израиле используются современные методики локального воздействия на опухоль, не повреждая при этом здоровые клетки.
• Лейкаферез – метод «очищения» крови пациента от избыточного количества лейкоцитов. Лейкаферез относится к симптоматическим методам лечения. На запущенных стадиях заболевания с помощью этого метода можно временно улучшить состояние пациентов.

Пациенты нередко умирают от инфекционных осложнений. Поэтому в израильских и немецких клиниках каждый пациент во время лечения находится под постоянным присмотром медицинского персонала. После основного курса терапии пациенты регулярно наблюдаются у гематологов и онкологов.

Как распознать лейкоз по анализу крови?

Врач-гематолог, доктор медицинских наук Сергей Семочкин про острый лимфобластный лейкоз

Врач-гематолог, профессор кафедры онкологии, гематологии и лучевой терапии РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, доктор медицинских наук Сергей Семочкин рассказал: можно ли распознать острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) на ранней стадии и поставить диагноз по анализу крови; объяснил, как лечат ОЛЛ и кому показана трансплантация костного мозга (ТКМ).

Каковы ранние симптомы острого лимфобластного лейкоза? Можно ли их увидеть и распознать ОЛЛ?

В данном случае все достаточно просто, потому что слово «острый» означает, что заболевание внезапное и зачастую симптомы очень выразительные. Самый частый симптом — это лихорадка, т.е. повышение температуры тела. Лихорадка может быть как субфебрильной, так и ярко выраженной, до 39 градусов. Появятся изменения, связанные с поражением костного мозга. Снижение гемоглобина приведет к слабости и быстрой утомляемости. Могут увеличиться лимфатические узлы, появиться дискомфорт в брюшной полости за счет того, что увеличиваются размеры печени и селезенки. Могут быть проявления кровоточивости — даже во время чистки зубов. У некоторых пациентов ОЛЛ может начаться с неврологических проявлений – головных болей, головокружения и прочих проблем. Симптоматика обширная, но в данном случае она является достаточно острой, внезапно возникшей.

Смотрите видео на нашем сайте.

Можно ли поставить диагноз по анализу крови? Что он покажет?

Как правило, в анализе крови есть ярко выраженные показатели: изменены ростки кроветворения, количество лейкоцитов выходит за пределы нормы — может упасть ниже нормальных значений, а может стать запредельно огромным. Мне встречались пациенты, у которых количество лейкоцитов при норме от 4 до 9 тысяч повышалось до 200 тысяч на мкл. Тромбоциты тоже в ряде случаев очень сильно снижены, но главное – изменение количества лейкоцитов. Очень важным маркером является выход опухолевых клеток в кровь, когда в крови появляются незрелые ранние клетки, которые называют бластными. Если в анализе крови выявили бластные клетки, то это, скорее всего, либо острый лейкоз, либо миелодиспластический синдром.

Как пациент попадает к гематологу?

Анализ крови с характерными изменениями — повод для немедленного вызова скорой помощи и госпитализации пациента в профильный стационар. При лечении детей и подростков у онкогематолога, как правило, есть один-два дня ни диагностику, лечение необходимо начинать, как можно раньше. В диагностику входит повторный анализ крови, затем – верификация диагноза, для которой проводят биопсию костного мозга. У маленьких детей ее проводят под общей анестезией, у взрослых — под местной. С помощь небольшой иглы делаю прокол грудины или подвздошной кости. У детей пункцию грудины не делают. Полученный образец костного мозга, который выглядит как обычная пробирка с кровью, отправят в лабораторию, где для подтверждения диагноза проведут целый спектр исследований. Главный критерий – увеличение количества бластных клеток. Только по внешнему виду и по количеству бластных клеток определить вариант лейкоза – невозможно. Еще в 1913 году установили, что есть лимфоидный, а есть миелоидный вариант лейкоза. Для верификации применяются специальные лабораторные методы: иммунологические и химические. Существует специальный прибор – проточный цитометр, с помощью которого определяют маркеры, характеризующие данный тип клеток. Для определения подвида острого лейкоза, применяют целый спектр генетических исследований, чтобы выйти на более целевую терапию у этих пациентов.

Каковы причины возникновения ОЛЛ? Существует мнение, что этот вид лейкоза очень сильно взаимосвязан с экологическими проблемами, передается по наследству и часто возникает у тех, кто уже переболел каким-то онкологическим заболеванием. Правда это или нет?

Истинную причину возникновения лейкоза у взрослых можно выявить только в 5% случаев, в 95% совершенно непонятно, что там к чему привело. У детей все несколько интересней.

Как возникает лейкоз? В генетическом материале клетки возникает некая первичная мутация, которая сама по себе далеко не всегда приводит к лейкозу. В дальнейшем к этой мутации присоединяются другие, и когда болезнь все же возникает, в клетке накоплено уже много молекулярных событий, сочетание которых привело возникновению заболевания. Пик острого лимфобластного лейкоза приходится на детей от двух до четырех лет, потом заболеваемость падает. Следующий пик приходится на 18-29 лет, потом снова спад. После 60 лет — опять небольшой рост.

У части детей раннего возраста прослеживается некая врожденная составляющая этой проблемы. Встречаются случаи ОЛЛ у плода или новорожденного, когда ребенок рождается уже с заболеванием, либо заболевает в течение первого года жизни. Исследования пуповинной крови показали, что у новорожденных встречаются лейкемические поломки, врожденные мутации, которые могут привести к возникновению лейкоза. И мутацию эту вызывает наследственный фактор, сработавший во время внутриутробного развития. По разным данным, общее количество таких младенцев составляет от 1 до 5%. Дальше многое зависит от инфекционной обстановки, сложившейся вокруг ребенка. Многочисленные инфекции, перенесенные в детстве, способствуют формированию нормальной иммунной системы, которая нейтрализует наследственный фактор.

Если говорить про экологические проблемы, то с ними четкой связи не выявлено.

Влияет ли УФ-излучение, СВЧ, солнечные лучи, радиация?

В Хиросиме и Нагасаки повышенная заболеваемость держалась около 12 лет. После Чернобыля у многих пострадала щитовидная железа, но заболеваемость лейкозами не выросла. Все зависит от типа изотопов попавших в окружающую среду. В Фукусиме тоже этого не случилось, потому что концентрация радиоактивных веществ сильно разбавилась морской водой.

Вред ультрафиолета научно доказан только в отношении меланомы. Четкой связи с ОЛЛ нет. Своим бывшим пациентам мы не разрешаем посещать солярий и не рекомендуем загорать, потому что хотя связь и не доказана, совсем исключать этот фактор тоже нельзя.

Если говорить об СВЧ-излучении, домашние микроволновые печи абсолютно безопасны.

Как лечат ОЛЛ? Что ждет пациента?

Концепция лечения ОЛЛ, которая до сих поре лежит в основе протоколов лечения ОЛЛ, была разработана американским педиатром Дональдом Пинкелем еще в 1962 году. Она включает в себя четыре этапа: индукция ремиссии, консолидация, воздействие на центральную нервную систему и длительный этап поддерживающей терапии на протяжении двух-трех лет. Во всем мире проводится лечение по клиническим протоколам, разработанным в результате кооперированных исследований. Согласно некоторым работам, строгое следование протоколам повышает выживаемость пациентов на 15-20% по сравнению с индивидуализированным лечением. В протоколе прописаны все действия: от первого дня до последнего. В нем есть указания, как и в какой момент оценивать возникающие осложнение и что с ними делать. В России два центра, активно ведущих такие протоколы. Центр им. Дмитрия Рогачева, где Александр Исаакович Карачунский в течение многих лет, с начала 1990-х, ведет серию протоколов «Москва — Берлин». Каждые пять лет дизайн протоколов пересматривают, чтобы улучшить лечение отдельных категорий пациентов. уже в течение многих лет с начала 90-х годов серию протоколов Москва-Берлин. Каждые пять лет меняется дизайн протоколов, направленных на улучшение лечения отдельных категорий пациентов. Во взрослой практике — это НМИЦ гематологии, где ведут кооперированные исследования по острому лимфобластному лейкозу у взрослых.

В каких случаях показана трансплантация костного мозга (ТКМ)?

В отличие от острого миелоидного лейкоза, показаний к аллогенной (от донора) ТКМ меньше. Ее назначают пациентам, которые не достигли ремиссии в указанные протоколом сроки или имеют неблагоприятный цитогенетический вариант заболевания. В детской практике выздоравливают более 90% детей, и примерно 15-20% являются кандидатами для аллогенной ТКМ. У взрослых процент пациентов нуждающихся в трансплантации несколько выше, за счет того, что генетических операций высокого риска становится намного больше и ответ на стандартное лечение хуже. Когда мы обсуждали хронический миелолейкоз, там фигурировала филадельфийская хромосома — транслокация (9;22). При ОЛЛ это абсолютно негативный фактор прогноза. У детей такая мутация встречается меньше чем в 5% случаев, у людей старше 50-60 лет примерно половина В-линейных ОЛЛ будет с филадельфийской хромосомой. В отличие от хронического миелолейкоза, применение ингибиторов тирозинкиназы при остром лимфобластном лейкозе не столь успешно. Вот поэтому во взрослой практике ТКМ необходимо проводить примерно 30% пациентов. Возрастной порог для аллогенной ТКМ — в районе 55 лет, это разумно.

Как часто случаются рецидивы с ОЛЛ?

Если мы говорим про взрослых людей, то рецидивы случаются почти в 40% случаев. Бывают ранние рецидивы, которые случаются прямо на терапии. В таком случае необходимо менять лечение, делать его более интенсивным и тяжелым. В таких случаях, как правило, показана ТКМ. Поздний рецидив может случиться и через 20 лет. К сожалению мы не можем убрать причину, которая вызывает это заболевание — оно может вернуться.

Можно ли планировать беременность после ОЛЛ?

Длительная химиотерапия нарушает фертильность, поэтому лучше провести криоконсервацию спермы/яйцеклетки, а еще лучше эмбриона — это более надежный способ. У мужчин, как правило, серьезно нарушается сперматогенез, но у женщин дело обстоит несколько лучше. Вероятность забеременеть и выносить здорового ребенка высока. Если прошло не менее пяти лет в ремиссии, никаких ограничений нет.

Может ли беременность быть провоцирующим фактором для рецидива?

Скорее, нет. Это не такое частое явление, как при некоторых других заболеваниях, где беременность действительно может стать провоцирующим фактором.

Передается ли ОЛЛ по наследству?

Лимфобластный лейкоз – редкое заболевание, поэтому вероятность того, что он случится у ребенка, рожденного от родителей после ОЛЛ, крайне мала.

Как будут лечить ОЛЛ в будущем?

Представляется, что в основе лечения онкологических заболеваний в будущем станет активация собственного иммунитета. Нам необходимо настроить иммунную систему таким образом, чтобы она распознавала и убирала раковые клетки. Сейчас мы находимся на раннем этапе развития CAR-T-терапии, но через какое-то время технологии настолько усовершенствуются, что, скорее всего, она станет одним из основных методов терапии при целом ряде онкогематологических заболеваний. Суть метода заключается в том, что у пациента собирают его собственные Т-лимфоциты и отправляют в специальную лабораторию. Эта лаборатория может быть в другом городе, стране — не важно. В лаборатории эти Т-лимфоциты перепрограммируются: в них появляется информация об опухолевых клетках, присутствующих в организме пациента. После перепрограммирования Т-лимфоциты вводят обратно пациенту, она находят раковые клетки и возникает ремиссия. Основные проблемы – создать качественный процесс распознавания и разработать стандартные протоколы лечения.

Много вопросов возникает в понимания биологии заболевания, потому как каждый конкретный случай весьма индивидуален. Мы знакомы только с грубыми поломками, но каждая отдельная поломка провоцирует различное течение болезни. Мы уже сейчас можем полностью секвенировать геном опухолевой клетки и главное научиться понимать, что в патогенезе является ключевым и как на это можно воздействовать, тогда мы ближе подойдем к полному излечению болезни. За этим будущее.

Поделитесь публикацией с друзьями:

Диагностика и лечение острого лимфобластного лейкоза в Москве

Если у вас или члена вашей семьи обнаружены признаки острого лимфобластного лейкоза, обратитесь в клинику «Медицина». Мы предлагаем своим пациентам:

• лечение у онкологов, химиотерапевтов, гематологов высокой квалификации;
• диагностику с использованием новейшего медицинского оборудования;
• пребывание в комфортабельной палате стационара под круглосуточным наблюдением;
• медицинский сервис в соответствии с жесткими стандартами мировой медицины.

Позвоните нам, чтобы выяснить интересующие вас подробности и записаться на консультацию.

Стадии

Различают следующие стадии заболевания.

1. Начало. Характеризуется общим ухудшением самочувствия, появлением первых неспецифических признаков — бледности, быстрой утомляемости, появлении болей в мышцах и костях.
2. Разгар. Характерные для онкопатологии симптомы ярко выражены, состояние больного резко ухудшается.
3. Ремиссия. Самочувствие больного улучшается, клинико-гематологические показатели возвращаются к норме.
4. Рецидив. После ремиссии количество бластных лимфоцитов вновь возрастает, возвращаются патологические симптомы.
5. Терминальная стадия. Заболевание быстро прогрессирует, поражаются жизненно важные органы. Наиболее частое завершение — летальный исход.

Причины и факторы риска

Онкогематологи связывают появление злокачественных клонов, дающих начало острому лимфобластному лейкозу, с рядом провоцирующих факторов.

• Радиоактивное излучение, в том числе лучевая терапия по поводу другого онкозаболевания.
• Некоторые инфекционные заболевания.
• Длительный контакт с канцерогенными химическими соединениями.
• Наличие близких родственников, страдавших аналогичной онкопатологией.
• Заболевания, связанные с генетическими отклонениями.
• Курение табака.

У детей болезнь может развиваться, если мать испытывала воздействие одного или нескольких перечисленных факторов во время беременности.

Прогнозы

При остром лимфобластном лейкозе прогноз зависит, в первую очередь, от возраста пациента. У детей выздоровление наступает в 80-90% случаев. Для взрослых этот показатель в настоящее время составляет 40-45%, причем у более молодых пациентов шансы существенно выше, чем у людей старше 60 лет. Не следует забывать, что за последние годы онкологи добились существенных успехов в лечении заболеваний крови. Ежегодно появляются новые, все более эффективные и безопасные химиопрепараты направленного действия.