Кто находится в «зоне риска»?
Медиастинальные опухоли встречаются достаточно редко. Они могут развиваться в любом возрасте и из любых органов и тканей, которые находятся в средостении, однако в большинстве случаев их диагностируют у пациентов от 30 до 50 лет. В детском возрасте чаще встречаются опухоли заднего средостения. Они обычно происходят из нервной ткани и, в большинстве случаев, не злокачественные. У взрослого населения преобладают опухоли переднего средостения – обычно там располагаются лимфомы и тимомы.
Изменения структуры срединной тени
Определение понятия
Срединная тень — это суммарное изображение органов средостения, основу которой составляют сердце и магистральные сосуды. Остальные органы средостения на прямых обзорных рентгенограммах не дифференцируются.
Более того, возникающие в этой области патологические образования в большинстве случаев также не видны, если располагаются в пределах нормальных границ средостения и хотя бы частично не проецируются на фоне прозрачных легочных полей.
В связи с высокой интенсивностью срединной тени на ее фоне могут дифференцироваться лишь те патологические образования, изображение которых имеет еще более высокую интенсивность либо, напротив, столь мало интенсивно, что приводит к появлению просветлений.
В том и другом случае срединная тень теряет однородность и приобретает определенную структуру, расшифровка которой позволяет приблизиться к правильному диагнозу.
«Дифференциальная рентгенодиагностика заболеваний органов дыхания и средостения», Л.С.Розенштраух, М.Г.Виннер
Дифференциально диагностические признаки изменений структуры срединной тени
Заболевание Характеристика срединной тени Затемнение или просветление Распространение Локализация Форма Контуры Пульсация 1 2 3 4 5 6 Опухоли и кисты средостения Затемнение Местное Каждая имеет излюбленную локализацию Округлая, овальная, неправильная Четкие, ровные, иногда волнистые Передаточная Склерозирующий медиастинит То же Диффузное Главным образом заднее средостение Без определенной формы Без определенных очертаний Отсутствует Лучевой фиброз То…
Острый медиастинит (Обзорная рентгенограмма)
Обзорная рентгенограмма Острый гнойный медиастинит со спонтанным прорывом через пищевод и трахею. Вскрытие. Количество воздуха зависит от ширины отверстия, через которое средостение сообщается с полым органом или внешней средой. В большинстве случаев оно невелико; основное пространство средостения занято экссудатом. В связи с этим на фоне срединной тени не видно светлой каемки вокруг сердца и аорты,…
Опорожнившиеся кисты
При частичном или полном опорожнении нагноившихся кист, располагающихся, в средостении, на однородном фоне срединной тени появляются просветления, в ряде случаев затрудняющие дифференциальную диагностику. Чаще всего этими просветлениями являются бронхогенные и дермоидные кисты. Эхинококковые кисты встречаются в этой области редко; энтерогенные и целомические кисты редко нагнаиваются и, соответственно, редко опорожняются. В большинстве случаев речь идет о…
Дилатация пищевода
При значительном расширении пищевода, обусловленном ахалазией кардии, рубцовым сужением после ожогов и некоторых других патологических процессов, однородность тени средостения может быть нарушена. Это обусловлено скоплением в просвете расширенного пищевода слизи, остатков пищи, гиперсекреторной жидкости и, главное, воздуха. Если остатки пищи и жидкость на фоне интенсивной срединной тени обычно не видны, то неоднородное просветление, которое вызывается…
Диафрагмальные грыжи
Выпячивание полых брюшных органов в средостение через отверстия в диафрагме часто вызывает появление просветлений на фоне срединной тени. Это в первую очередь относится к наиболее часто встречающимся грыжам пищеводного отверстия диафрагмы. Правосторонние грыжи пищеводного отверстия диафрагмы обычно проецируются на фоне сердечно-диафрагмального синуса, левосторонние — на фоне срединной тени, в частности тени сердца. Если грыжа заполнена…
Эмфизема средостения (пневмомедиастинум)
Под термином «эмфизема средостения, или пневмомедиастинум» понимают наличие газа в клетчатке средостения. В отличие от диагностического пневмомедиастинума речь идет о спонтанном или в некоторых случаях вызванном врачебным вмешательством, явлении. У новорожденных газ может оказаться в средостении вследствие порока развития трахеи или бронхов либо в результате родовой травмы. У детей, подростков, а иногда и у взрослых…
Эмфизема средостения (Рентгенологическое исследование)
Рентгенологическое исследование — основной метод диагностики эмфиземы средостения. Прямым рентгенологическим признаком этого патологического состояния является наличие светлых полосок, окаймляющих сердце, аорту, пищевод, трахею и другие анатомические формации. В боковой проекции сердце отделено от грудины светлой полоской газа. При большом количестве газа оно отграничено светлой каймой и от диафрагмы вследствие проникновения газа в так называемое пространство…
Эмфизема средостения (Обзорная рентгенограмма)
Обзорная рентгенограмма Травматическая эмфизема средостения, обусловленная разрывом левого главного бронха. Анализ рентгенологической картины при выходе воздуха из средостения показывает, что явление, которое в клинике получило название подкожной эмфиземы, в действительности следует именовать эмфиземой мягких тканей, так как большая часть воздуха скапливается между мышцами, а не в подкожном пространстве. Термин «подкожная эмфизема», возникший до появления рентгенологического…
Эмфизема средостения (Обнаружение)
При обнаружении эмфиземы средостения следует выявить и другие изменения, которые часто ей сопутствуют, особенно при травматических повреждениях: пневмоторакс, переломы ребер, гидроторакс, гематому средостения и т, п. При полном отрыве одного из главных бронхов наступает ателектаз соответствующего легкого, часто проявляющийся затемнением и уменьшением площади легочного поля и смещением органов средостения в больную сторону. Кроме установления диагноза…
Эмфизема средостения (Дифференциальная рентгенодиагностика)
Дифференциальная рентгенодиагностика эмфиземы средостения обычно не вызывает больших трудностей. Сложнее уточнить патогенез этого состояния и наличие других изменений, особенно при травматической эмфиземе. При обнаружении переломов ребер надо тщательно исследовать легкие и плевру для исключения внутрилегочной гематомы и выпота в плевральной полости. В отсутствие перелома ребер и пневмоторакса наиболее вероятной причиной эмфиземы средостения представляется повреждение трахеи…
1 Далее
Классификация образований средостения
Средостение анатомически делится на 3 зоны. Соответственно этим зонам классифицируются и опухоли средостения.
- Опухоли переднего средостения: лимфома (Ходжкинская и неходжкинская), тимома. герминогенные опухоли, загрудинный зоб.
- Опухоли центрального средостения: бронхогенная киста, лимфаденопатия, киста перикарда, опухоли трахеи, опухоли пищевода, аномалии пищевода (ахалазия, грыжа, дивертикул).
- Заднее средостение: нейрогенные опухоли, лимфаденопатия, нейроэнтерические кисты.
Клиническая картина
Чаще всего опухоли средостения являются случайной находкой при рентгенологических исследованиях, так как до 40% опухолей клинически не проявляются. Клинические проявления опухоли средостения будут зависеть от следующих факторов:
- локализация и размеры опухоли;
- злокачественный или доброкачественный характер образования;
- темп роста.
В зависимости от вышеописанных факторов клиническая картина может быть различной. Самые частые симптомы можно разделить на две группы:
- Местные: кашель, кровохарканье, охриплость, одышка, затрудненное дыхание, боли в грудной клетке, гиперемия лица и верхней половины туловища, расширение вен лица, шеи, нарушения ритма.
- Общие: Лихорадка, озноб, ночная потливость, потеря веса.
Опухоли средостения
В клиническом течении опухолей средостения выделяют бессимптомный период и период выраженной симптоматики. Длительность бессимптомного течения определяется локализацией и размерами опухолей средостения, их характером (злокачественным, доброкачественным), скоростью роста, взаимоотношениями с другими органами. Бессимптомные опухоли средостения обычно становятся находкой при проведении профилактической флюорографии.
Общая симптоматика при опухолях средостения включает слабость, лихорадку, аритмии, бради- и тахикардию, похудание, артралгии, плеврит. Данные проявления в большей степени свойственны злокачественным опухолям средостения.
Болевой синдром
Наиболее ранними проявлениями как доброкачественных, так и злокачественных опухолей средостения, являются боли в грудной клетки, обусловленные сдавлением или прорастанием новообразования в нервные сплетения или нервные стволы. Боли обычно носят умеренно интенсивный характер, могут иррадиировать в шею, надплечье, межлопаточную область.
Опухоли средостения с левосторонней локализацией могут симулировать боли, напоминающие стенокардию. При сдавлении или инвазии опухолью средостения пограничного симпатического ствола нередко развивается симптом Горнера, включающий миоз, птоз верхнего века, энофтальм, ангидроз и гиперемию пораженной стороны лица. При болях в костях следует думать о наличии метастазов.
Компрессионный синдром
Компрессия венозных стволов, прежде всего, проявляется так называемым синдромом верхней полой вены (СВПВ), при котором нарушается отток венозной крови от головы и верхней половины туловища. Синдром ВПВ характеризуется тяжестью и шумом в голове, головной болью, болями в груди, одышкой, синюшностью и отечностью лица и грудной клетки, набуханием вен шеи, повышением центрального венозного давления. В случае сдавления трахеи и бронхов возникают кашель, одышка, стридорозное дыхание; возвратного гортанного нерва — дисфония; пищевода – дисфагия.
Специфические проявления
При некоторых опухолях средостения развиваются специфические симптомы. Так, при злокачественных лимфомах отмечаются ночная потливость и кожный зуд. Фибросаркомы средостения могут сопровождаться спонтанным снижением уровня глюкозы в крови (гипогликемией). Ганглионевромы и нейробластомы средостения могут продуцировать норадреналин и адреналин, что приводит к приступам артериальной гипертензии. Иногда они секретируют вазоинтестинальный полипептид, вызывающий диарею. При внутригрудном тиреотоксическом зобе развиваются симптомы тиреотоксикоза. У 50 % пациентов с тимомой выявляется миастения.
Диагностика
Рентгенологический метод является основным для визуализации новообразования средостения. Компьютерная томография позволяет оценить локализацию опухоли и спланировать дальнейшее обследование.
Без гистологической верификации поставить окончательный диагноз невозможно. При вовлечении в процесс пищевода или трахеи выполняют эндоскопическое исследование для взятия биопсии и визуализации изменений.
При невозможности получить образец ткани для исследования эндоскопически применяются инвазивные методы: трансторакальная биопсия, медиастиноскопия, видеоторакосокпия. Последние два метода — это серьезные операции, которые проводятся в специализированных медицинских учреждениях.
ПАТОЛОГИЯ КОРНЯ ЛЁГКОГО И СРЕДОСТЕНИЯ
Описано более 30 заболеваний, ведущим рентгенологическим проявлением которых считают расширение тени корней лёгких и/или средостения. Дифференциально-диагностический ряд при данном рентгенологическом синдроме включает также столь различные по происхождению заболевания, как туберкулёз, саркоидоз, лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, пневмокониотические бронхоадениты, метастатические процессы, доброкачественные новообразования, неспецифические воспалительные (в том числе и вирусные) процессы, вызывающие гиперплазию ВГЛУ. Классический рентгенологический метод не всегда позволяет правильно трактовать структуру корня лёгкого (лимфатические узлы, сосуды, клетчатку), что обусловливает необходимость включения в дифференциально-диагностический ряд заболеваний, связанных с изменениями сосудистой системы лёгких или протекающих с развитием лёгочной гипертензии (пороки сердца, аномалии развития сосудов, болезнь Айерза). В распознавании этих заболеваний ведущую роль играют МРТ и КТ. К расширению тени корня может приводить уплотнение клетчатки корня, обусловленное длительно существующим воспалительным процессом (так называемый «фиброзирующий медиастинит»).
К основным методам обследования больных с этим синдромом следует отнести лучевые и инструментальные, позволяющие получить материал для гистологического исследования. Микробиологические, иммунологические, функциональные методы исследования у больных данной группы молоэффективны.
Заболеваемость туберкулёзным бронхоаденитом в Европейской части России менее 23 случаев на 100 тыс. населения. В последние годы туберкулёзный бронхоаденит всё чаще наблюдают не только у детей или и лиц молодого возраста, но и у пожилых людей. В последнем случае для него характерны стёртая симптоматика, иногда исключительно респираторные жалобы, частое развитие фиброзных и ателектатических изменений. В целом для туберкулёзного бронхоаденита у взрослых характерны малосимптомное начало заболевания и торпидное течение. Больные чаще всего предъявляют жалобы на недомогание, неясные боли в грудной клетке, небольшой кашель (лишь при наличии лимфобронхиальных свищей возможен упорный кашель, иногда сопровождающийся развитием бронхообструктивного синдрома). Изменения гемограммы неспецифичны и не выражены. Особенностью туберкулёзного бронхоаденита в настоящее время считают снижение у больных чувствительности к туберкулину, вплоть до анергии, что более выражено среди старших возрастных групп. Рентгенологически в большинстве случаев (до 80%) отмечают одностороннее увеличение лишь одной из групп ВГЛУ, но возможно образование конгломератов неправильной формы, имеющих неровные очертания. При двустороннем увеличении ВГЛУ практически всегда наблюдают их асимметричность. Более чем у половины больных в ВГЛУ выявляют кальцинаты.
Лечение
В связи с разнообразием возможных причин медиастинальные опухоли лечатся в зависимости от типа опухоли:
- Тимомы нуждаются в хирургическом лечении. При высокой степени злокачественности за хирургическим вмешательством следует лучевая терапия. Для удаления опухоли используются различные доступы: как минимально инвазивные и роботические операции, так и открытые «большие» операции (торакотомии и стернотомии).
- Лимфомы лечатся химиотерапией и лучевой терапией. Хирургия в данном случае применяется как диагностический метод, а не лечебный.
- Нейрогенные опухоли удаляются хирургическим методом.
- Некоторые опухоли, если они не проявляются клинически и являются доброкачественными, можно оставить под наблюдение.
Методы лечения
Подавляющее большинство опухолей средостения требует хирургического вмешательства:
• Резектабельные опухоли, то есть те опухоли, которые можно удалить полностью, удаляются хирургами часто вместе с органом, в котором она образовалась, или даже частью соседних органов и тканей.
• Нерезектабельные опухоли, то есть те опухоли, которые по некоторым причинам удалить нельзя, лечат с помощью химиотерапии и лучевой терапии. В том случае, если опухоль уменьшается и появляются показания для ее удаления, хирург проводит операцию.
Операции по удалению опухолей средостения – это сложные оперативные вмешательства, связанные с техническими трудностями из-за того, что все органы средостения расположены компактно и часто срастаются между собой в случае патологии. Из-за этого высок риск задеть соседние ткани, что повлечет за собой тяжелые осложнения. Поэтому в последнее время для удаления опухолей средостения рекомендованы малоинвазивные доступы, такие как лапароскопия и операции с применением хирургического робота da Vinci.
Профилактика и прогнозы
К сожалению, достоверных методов профилактики для опухолей средостения не выявлено. Но результаты можно существенно улучшить, если выявить заболевание на ранней стадии. Если симптомы, описанные ранее не проходят в течение двух недель, возможно стоит обратиться за квалифицированной медицинской помощью. Прогнозы в данном случае трудно давать, они зависят, типа опухоли и ее злокачественности от проводимого лечения.
Список литературы:
1) Клинические рекомендации Ассоциации онкологов России (АОР, 2020) 2) Барболина Т. Д., Бычков М. Б., Аллахвердиев А. К., Борисова Т. Н., Владимирова Л. Ю., Герасимов С. С., Деньгина Н. В., Козлов Н. А., Лактионов К. К., Левченко Е. В., Малютина Д. В., Пикин О. В. Практические рекомендации по лекарственному лечению опухолей вилочковой железы (тимомы и рака тимуса). Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO #3s2, 2021 (том 10). С. 608-619. 3) Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний/ под ред. Н.И. Переводчиковой, В.А. Горбуновой. – 4-е изд., расширенное и дополненное. – М.: Практическая медицина, 2021.-688с. 4) Рациональная фармакотерапия в онкологии: руководство для практикующих врачей/под.ред. М.И. Давыдова, В.А. Горбуновой. – М.: Литтерра, 2021. – 880с. (Серия «Рациональная фармакотерапия»). 5) Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. Злокачественные новообразования в России в 2021 году. (заболеваемость и смертность) — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, — 2021. –илл.-250с. 6) Пикин О.В. et al. Опухоли средостения: сборник под ред. академика РАН, профессора А.Д. Каприна. М.: Молодая гвардия, 2021. 232 p.
