Система гемостаза является сложной, многокомпонентной и выполняет массу функций, важнейшими из которых являются остановка кровотечения, поддержание крови в жидком состоянии, участие в заживлении повреждений органов и тканей.
Она включает в себя факторы свертывания крови, биологические молекулы, тромбоциты, стенки сосудов, а также нейрогуморальные механизмы, которые регулируют работу этих факторов. Нарушение системы гемостаза может возникать при выходе из строя одного или нескольких компонентов. В итоге нарушается баланс между свертывающими и противосвертывающими механизмами с развитием определенных последствий для организма.
Причины нарушений системы гемостаза
Выделяют приобретенные и врожденные. К приобретенным состояниям относятся:
- вмешательство в антигенную структуру тромбоцитов за счет вирусных агентов, определенных лекарственных препаратов, аутоимунных процессов;
- поражение красного костного мозга ионизирующим излучением, опухолевым процессом, химическими веществами;
- нарушение проницаемости сосудистой стенки за счет снижения синтеза коллагена;
- заболевания печени, которые приводят к снижению продукции различных факторов свертывания крови;
- недостаток витамина К.
К врожденным причинам нарушений системы гемостаза относят тромбоцитопению, болезнь Виллебранда, изменения в генах, которые кодируют синтез факторов свертывания крови, наследственные гипофибринемии.
Клинические проявления
Симптомы нарушений системы гемостаза во многом зависят от того, какой именно компонент пострадал. Если перевес оказывается на стороне свертывающих факторов, то ярко выраженная клиническая картина зачастую отсутствует. Обычно пациентов беспокоит общее недомогание (головная боль, слабость, быстрая утомляемость), что не всегда является для них поводом обратиться за медицинской помощью. Характерные симптомы нарушений системы гемостаза появляются при тромбозе сосудов. В таких случаях могут развиваться инфаркт, инсульт, тромбоэмболия легочной артерии, ДВС-синдром. Данные состояния оборачиваются тяжелыми последствиями для организма и часто становятся причиной летального исхода.
При нарушениях системы гемостаза, которые привели к активации противосвертывающих компонентов, развиваются следующие признаки:
- повышенная кровоточивость десен;
- точечные кровоизлияния на коже (петехии);
- появление синяков без видимых на то причин;
- при нарушении целостности кожных покровов кровь долго не останавливается.
Кровотечения могут быть не только наружными, но и внутренними. Их не всегда удается заблаговременно распознать, что также может обернуться тяжелыми последствиями для организма.
Сосудисто-тромбоцитарный (первичный) гемостаз. Общая информация
Остановка кровотечения при повреждении стенки сосуда начинается с сосудистотромбоцитарных реакций. Основным звеном первичного гемостаза являются тромбоциты. Плазматическая мембрана тромбоцитов имеет двухслойную структуру, ее продолжением служит открытая канальцевая система, связанная с поверхностью клетки. В этой системе канальцев секретируется содержимое внутритромбоцитарных гранул. Плотные гранулы секретируют низкомолекулярные вещества – ионы кальция, серотонин, АТФ, АДФ. Высокомолекулярные соединения (тромбоцитарные факторы, фактор Виллебранда, ростовые факторы, тромбоглобулины и др.) секретируются α-гранулами. Также тромбоциты секретируют кислые гидролазы, ряд белков и липидов, которые играют важную роль в первичном гемостазе.
Тромбоциты способны к быстрой адгезии почти ко всем известным искусственным и естественным поверхностям: стеклу, в т. ч. и покрытому силиконом, коллагену, эластину, мембране фибробластов и др. В норме тромбоциты циркулируют в крови, не прикрепляясь к эндотелию. При повреждении эндотелиальной выстилки сосудов в тромбоцитах происходят морфологические и метаболические изменения, способствующие адгезии к субэндотелию, агрегации и реакции высвобождения биологически активных веществ.
Вещества, выделяемые тромбоцитами, вызывают разнообразные эффекты: стимулируют спазм сосудов, адгезию и агрегацию тромбоцитов, а также плазменный гемостаз. Тромбоцитарный и другие факторы роста стимулируют миграцию и пролиферацию гладкомышечных клеток и фибробластов, ингибируют миграцию и пролиферацию эндотелиальных клеток. Другие выделяемые кровяными пластинками вещества повышают проницаемость сосудов, связывают гликозаминогликаны, индуцируют хемотаксис лейкоцитов к месту повреждения сосуда.
Одновременно с адгезией происходит образование агрегатов, обусловленное воздействием на тромбоциты биологически активных веществ: АДФ, адреналина, тромбина и др. Регуляторами агрегации тромбоцитов являются концентрация ионов кальция в тромбоцитах и уровень циклических нуклеотидов.
Во взаимодействии тромбоцитов с сосудистой стенкой важная роль принадлежит адгезивным гликопротеинам, которые содержатся в плазме, тромбоцитах и сосудистой стенке. К ним относятся фибриноген, витронектин, фибронектин, фактор Виллебранда и др. Растворимый фибриноген после соединения со специфическими рецепторами на поверхности тромбоцитов и сосудистой стенки подвергается конформационным изменениям и образует вокруг кровяных пластинок плотные аморфные или пластинчатые структуры, которые служат высококонцентрированным суб-стратом для тромбина. Активированные тромбоциты представляют каталитическую поверхность для активации сериновых протеаз коагуляционного каскада и быстрой генерации тромбина. Последний отщепляет от фибриногена фибринопептид, индуцирует дальнейшую многоступенчатую полимеризацию и образование нерастворимого сгустка, который представляет собой трехмерную тромбино-фибриновую сеть с расположенными в узловых ее точках тромбоцитами или их агрегатами. Укрепление фибриновых волокон достигается также образованием ковалентных поперечных связей с помощью фактора XIIIa.
Первичный гемостатический тромб нестабилен и проницаем для жидкой части крови. Одновременно с сосудисто-тромбоцитарным гемостазом включается и коагуляционный (плазменный) гемостаз за счет активации факторов свертывания крови, адсорбированных на поверхности тромбоцитов.
Методы диагностики нарушений системы гемостаза
Для выявления патологии могут применяться следующие методы:
- определение времени кровотечения (по Дюке, по Айви, по Ли — Уайту);
- общий анализ крови с формулой;
- определение агрегации тромбоцитов;
- протромбиновое время (ПТВ) и протромбиновый индекс (ПТИ);
- активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) и др.
В зависимости от конкретных нарушений системы гемостаза врач может назначать как отдельные показатели, так и комплексное исследование — коагулограмму. В нее входят такие показатели, как ПТВ, ПТИ, АЧТВ, определение уровня фибриногена и D-димеров и т. д.
Для того чтобы подтвердить или опровергнуть наследственную природу нарушений системы гемостаза назначается генетическое тестирование. Пройти его можно в медико-генетическом .
Чем опасны заболевания гемостаза
Повышенная свертываемость обуславливает склонность к рецидивирующим тромбозам — закупорке просвета сосудов кровяными сгустками, и связанными с этим ишемическому и геморрагическому инсульту, инфаркту миокарда, тромбоэмболии.
Пациенты с пониженной свертываемостью чаще подвержены геморрагическому инсульту, риску развития кровотечений при обширных хирургических вмешательствах и в послеродовом периоде.
Но наибольшую опасность патологии гемостаза представляют для беременных женщин, являясь причиной 80% случаев привычного невынашивания плода, нарушений маточно-плацентарного кровотока и преждевременных родов на сроке до 34 недель.
5.1.2. Тромбоциты
Тромбоциты образуются в костном мозгу мегакариоцитами – гигантскими многоядерными клетками, от цитоплазмы которых они отшнуровываются. Тромбоцит имеет вид округлого двояковыпуклого диска диаметром 2-4 мкм. Продолжительность жизни тромбоцитов в норме – 7-10 дней.
Количество тромбоцитов в крови здорового человека составляет 170-350х109/л. Уменьшение числа тромбоцитов называется тромбоцитопенией, повышение – тромбоцитозом. Тромбоцитопения менее 80-100х109/л способствует появлению кровоточивости, риск которой резко возрастает при уровне ниже 20х109/л; тромбоцитоз свыше 800х109/л создает угрозу развития тромбозов.
Наряду с количеством тромбоцитов, в развитии геморрагического синдрома большое значение имеют функциональная полноценность клеток (в том числе связанная с присутствием в крови их ингибиторов), а также патология других компонентов системы гемостаза. Например, при аутоиммунной тромбоцитопении выраженная кровоточивость возникает обычно при снижении количества менее 20х109/л, тогда как при ДВС-синдроме, сопровождающемся комплексными нарушениями гемостаза, опасный для жизни геморрагический синдром может развиваться при уровне тромбоцитов 80-100х109/л.
В норме более двух третей тромбоцитов находится в периферической крови, остальные депонируются в селезенке, откуда по мере необходимости поступают в кровоток. При отсутствии селезенки в периферической крови содержится около 90% всего количества тромбоцитов. У пациентов со спленомегалией или гиперспленизмом резко увеличивается селезеночный пул, и содержание тромбоцитов в воротной вене значительно больше, чем в периферической крови. Костный мозг также является местом депонирования тромбоцитов, но в значительно меньшей степени.
Как лечат болезни гемостаза
Для лечения генетической тромбофилии, АФС-синдрома и первых двух стадий синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания применяют препараты на основе гепарина и а-адреноблокаторы. При геморрагических осложнениях, кровотечениях после операций и травм используют ингибиторы протеолиза и средства-прокоагулянты.
Безопасную, эффективную схему лечения патологий свертывающей системы крови может назначить только квалифицированный гемостазиолог с большим опытом врачебной практики. В МЖЦ на Земляном валу к вашим услугам 6 лучших врачей-гемостазиологов Москвы, запись на консультацию к которым проводится по указанному на сайте телефону.
Что такое МНО?
Если вы принимаете пероральные антикоагулянты, очень важно регулярно проводить точные исследования крови, чтобы убедиться, что доза варфарина является подходящей (не слишком высокой и не слишком низкой).
Коагулограмма — это целый ряд анализов, с помощью которых оценивают нарушения свертывающей способности крови. Коагулограмма включает большое количество различных показателей, но одним из наиболее важных является определение протромбинового времени (ПТВ).
Для измерения свертываемости крови необходим простой анализ на определение протромбинового времени (ПТВ), позволяющий рассчитать международное нормализованное отношение (МНО). Дозировка варфарина определяется в зависимости от значений МНО.
Анализ ПТВ проводится в диагностической лаборатории следующим образом: к образцу крови добавляется особый тканевой фактор (тромбопластин) и засекается время до образования сгустка.
В большинстве постсоветских стран свертываемость крови обычно выражается в виде «протромбинового индекса» (ПТИ), рассчитываемого как отношение ПТВ контрольного образца крови к ПТВ исследуемой крови пациента.
У здорового человека ПТИ должен находиться в пределах 70-100%, а для адекватной защиты от инсульта на фоне приема варфарина он должен составлять примерно 25-45%. При меньших значениях ПТИ резко возрастает угроза внезапного кровотечения, а при больших — существенно увеличивается риск образования тромбов. Разработано несколько методик определения этого показателя; кроме того, у разных производителей различается активность тромбопластина, добавляемого в образцы крови при определении ПТВ. Поэтому результаты измерения ПТИ могут значительно разниться в зависимости от типа реагента — тканевого фактора (тромбопластина), используемого в отдельных лабораториях.
За пределами СНГ вообще ПТИ не используют, так как существует другой более стабильный показатель МНО (международное нормализованное отношение) который был введен в клиническую практику, чтобы стандартизировать результаты теста ПТВ. Результаты контроля МНО не будут сильно отличаться в любой клинической лаборатории.
По сути это тоже определение ПТВ, но с использованием особого стандартизованного тканевого фактора.
У пациентов, получающих антикоагулянты прямого и непрямого действия, целевой уровень МНО крови должен находиться в определенных пределах. При меньших значениях показателя МНО профилактика будет неэффективна, а при больших — риск развития серьезных кровотечений превысит пользу от предупрежденных тромбозов. Для определения этой «золотой средины» сотни тысяч людей по всему миру принимали участие в клинических исследованиях.
Для эффективного лечения варфарином требуется постоянный контроль МНО и прием правильной дозы. Правильная доза определяется путем измерения времени, необходимого для свертывания крови (МНО).
- МНО со значением 1 означает нормальный уровень, обнаруживаемый у людей, не принимающих варфарин;
- МНО со значением 2 означает, что время свертывания крови в два раза превышает норму;
- МНО со значением 3 означает, что время свертывания крови в три раза превышает норму.
1. Levi M et al (2009) Semin Th romb Hemost 35:527-542
Оптимальное значение МНО зависит от вашего состояния: при мерцательной аритмии оно составляет от 2 до 3.
Рисунок 1. Оптимальное значение МНО
Целевой диапазон МНО определяется лечащим врачом в зависимости от ваших показаний. Если вы остаетесь в пределах терапевтического диапазона, то риск инсульта или тромбоэмболии минимален.
2. Hirsch J et al (2001) Chest 119:8S-21S
Так как ваша реакция на лечение зависит от ряда факторов, таких как питание и прием лекарственных препаратов, то важно проводить регулярный контроль для проверки значения МНО.
Способы контроля:
- Адреса кабинетов МНО
- Контроль в домашних условиях
