Первый прием у гинеколога при беременности

directions

Назначение дополнительных исследований сверх стандартного списка, особенно при беременности, нередко вызывает тревогу пациентки. Однако, к рекомендации гинеколога сделать цервикометрию, стоит обязательно прислушаться.

Как правило, речь идет о сохранении беременности, благополучном и своевременном ее разрешении. Безопасное и несложное в исполнении и подготовке исследование заключается в измерении длины шейки матки и анализе ее структуры при помощи аппарата УЗИ.

Наши клиники в Санкт-Петербурге

Медицентр на Пионерской Аллея Поликарпова 6к2 Приморский район

• Пионерская
• Удельная

• Комендантский

Медицентр Юго-Запад Пр.Маршала Жукова 28к2 Кировский район

• Автово
• Проспект Ветеранов
• Ленинский проспект

Медицентр в Девяткино Охтинская аллея 18 Всеволожский район

• Девяткино
• Гражданский проспект
• Академическая

Получить подробную информацию и записаться на прием Вы можете по телефону +7 (812) 640-55-25

Записаться на прием

В течение беременности шейка матки выполняет функцию удержания плода, и от тонуса ее мышц зависит благополучное вынашивание ребенка. При раскрытии шейки матки, ее преждевременном укорачивании и расслаблении, может произойти непроизвольное прерывание беременности (выкидыш) или преждевременные роды. Цервикометрия помогает врачу обнаружить отклонения от нормы в состоянии шеечного канала, наружного и внутреннего зева, и принять меры, предупреждающие осложнения в течении беременности.

Цервикометрия. Показания и противопоказания

Плановая цервикометрия проводится одновременно с УЗИ плода на 18-22 неделе, при показаниях к исследованию измерение длины шейки матки проводится раньше — на 11-12 или 13-19 неделях беременности.

Показания к цервикометрии:

• У пациентки уже были преждевременные роды (ранее 34 недель) или выкидыши на позднем сроке (с 13 до 27 недель);
• Многоплодная беременность;
• Пациентка перенесла хирургические вмешательства на шейке матки;
• Наличие швов и деформации на шейке матки, например, вследствие аборов, диагностических выскабливаний;
• Подозрения на невозможность выносить плод.

Цервикометрия также очень важна во время первой беременности, чтобы убедиться, что все показатели длины шейки матки соответствуют норме и раскрытия нет.

Цервикометрия абсолютно безболезненна и безопасна для будущей матери и плода, поэтому при необходимости может проводиться многократно. Гинеколог определяет частоту процедур для должного контроля над ситуацией. При угрозе выкидыша цервикометрия может быть назначена с частотой раз в 1-2 недели.

Показания к УЗИ матки

Ультразвуковое сканирование органов репродуктивной системы женщины показано в случае:

• болей внизу живота;
• нарушений менструального цикла;
• чрезмерно обильных менструаций, внеменструальных кровотечений;
• необычных выделений из влагалища (с кровью, гноем, неприятным запахом);
• болезненности полового акта;
• подозрений на образования по результатам гинекологического осмотра (полип, миома).

Плановое УЗИ яичников и маточной полости проводят при планировании беременности, перед ЭКО. Также УЗ-сканирование показано на определенных сроках вынашивания ребенка.

Процедура измерения длины шейки матки

Измерение длины шейки матки проводится при помощи внутриполостного УЗИ-датчика. Шейка матки видна на УЗИ и через переднюю брюшную стенку, но внутриполостное введение является более достоверным способом, так как четкому отображению внутреннего зева матки нередко мешает мочевой пузырь.

Пациентке необходимо раздеться ниже пояса и прилечь на кушетку, согнув колени. Специальный вагинальный датчик вводится во влагалище. Врач определяет состояние исследуемой области по изображению на экране.

Подготовка к исследованию

Цервикометрия при беременности не требует особой подготовки, кроме опорожнения мочевого пузыря. Еще один важный момент — отсутствие газа в кишечнике. За 2-3 дня до проведения исследования пациентку просят исключить из рациона пищу, способствующую усилению газообразования (хлеб, кисломолочные продукты, овощи и т.д.).

Результат цервикометрии

По результатам измерения длины шейки матки специалист выдает заключение, в котором описывает результат и его соответствие норме на определенном сроке беременности. Так, чем больше становится плод, тем более коротким становится цервикальный канал. На сроке от 16 до 20 недель длина цервикального канала может достигать 4-4,5 см, на 25-28 неделе беременности — 3,5 -4 см, после достижения срока 32-36 недель длина канала уменьшается до 3-3,5 см. При показателях длины шейки матки менее 1, 5 см в конце второго триместра вероятность выкидыша довольно высокая.

Проводимая вовремя УЗИ-диагностика поможет контролировать течение беременности, сохранить плод, выносить и родить здорового ребенка.

Номограмма Mansoura для определения размеров шейки матки при нормальной беременности

Таблица 9.

Толщина шейки матки, мм, в группе беременных с высоким риском до и после проведения серкляжа.

*

P(W) до и после проведения серкляжа, статистически достоверно (

Таблица 10.

Толщина передней стенки нижнего сегмента матки, мм, в группе беременных с высоким риском до и после проведения серкляжа.

Таблица 11.

Величина заднего угла шейки матки в группе беременных с высоким риском до и после проведения серкляжа.

Рис. 6.

Длина шейки матки в группе беременных с высоким риском до и после проведения серкляжа.

Рис. 7.

Диаметр внутреннего зева до и после серкляжа.

Рис. 8.

Величина заднего угла шейки матки в группе беременных с высоким риском до и после проведения серкляжа.

Частота выпячивания оболочек у пациенток в случаях с высоким риском составила 6 случаев (6%), из которых было 2 случая прерывания беременности, 2 — преждевременных родов, и 2 — своевременных родов.

Диагностические критерии для оценки несостоятельности зева

В результате проведения дискриминантного анализа полученных показателей здоровых беременных и беременных с высоким риском (табл. 12-14) нами определены следующие ультразвуковые критерии для несостоятельности зева (пороговые значения): длина шейки матки 6 мм. Прогностическая ценность этих показателей для нормальной шейки матки в нашем исследовании (отрицательный прогноз для развития несостоятельности шейки) — 86,4%, как показано в табл. 12-14.

Таблица 12.

Коэффициент дискриминантной функции установления несостоятельности шейки матки.

Таблица 13.

Коэффициент дискриминантной функции установления несостоятельности шейки матки после исключения влияния беременности и родов.

Таблица 14.

Классификация, полученная в результате дискриминантного анализа.

Примечание:

процент правильно классифицированных групп — 88%; прогностическая ценность нормальной беременности — 88,9% (192 случая из 216); прогностическая ценность беременности с риском — 86.4% (76 случаев из 88).

Обсуждение

Номограмма размеров шейки матки

Как уже указывалось ранее, многие авторы приводили номограммы размеров шейки матки при физиологических условиях и предлагали, чтобы каждое учреждение установило собственные диагностические критерии для несостоятельности шейки матки (Ludmir, 1988 и Barth, 1994). В настоящем исследовании средние величины и стандартное отклонение для ультразвуковых размеров длины шейки матки, диаметра внутреннего зева, выпячивания мембран, толщины шейки матки, толщины передней стенки нижнего сегмента матки и величина заднего угла шейки матки оценивались в ходе проспективного длительного сравнительного обследования женщин г. Mansoura, которые поступали в клинику Университета Mansoura.

Длина шейки матки

Средняя длина шейки матки в 10-14-ю неделю нормальной беременности (35,4±5,1 мм) значительно увеличивалась, достигая максимума (41±4,3 мм) к 24-29 неделям беременности, затем значительно уменьшалась по мере созревания и раскрытия шейки, что происходит после 34 недели беременности (в среднем 36,4±3,7 мм).

В литературе отсутствует единое мнение о динамике длины шейки матки в течение нормальной беременности при исследовании с помощью ТВУЗИ. В большинстве случаев обнаружено удлинение в середине беременности и последующее укорочение (Kushnir и соавт., 1990), но некоторые авторы не сообщают о каком-либо существенном изменении длины (Smith и соавт., 1992 и Zorzoli и соавт., 1994). Kushnir и соавт. (1990) исследовали 166 женщин с нормально протекающей беременностью методом ТВУЗИ. Исследования проводились каждые 4 недели с 8 до 37-й недели беременности. Они обнаружили, что длина шейки матки прогрессивно нарастала до 20-25 недели беременности, достигая максимума 48 мм. Кроме того Klejewski и соавт. (1994) обследовали с помощью ТВУЗИ 127 женщин с нормально протекавшей беременностью с 14 до 37-й недели, и обнаружили, что длина шейки матки увеличилась во время беременности (Р

Smith и соавт. (1992) в исследовании с использованием трансвагинальной ультрасонографии отметили, что длина шейки матки была постоянной, составляя в среднем 37 мм до конца третьего триместра. Так же Zorzoli и соавт. (1994) при исследовании 154 женщин, которым проводилось ТВУЗИ в период с 12 до 31 недели беременности, нашли, что средняя длина шейки матки (43 мм) значительно не изменялась. Мы согласны с наблюдениями многих авторов (Ayers и соавт., 1988; Anderson, 1990; Kushnier и соавт., 1990) в том, что длина шейки значительно уменьшается только в конце третьего триместра.

Так же, как и многие авторы (e.g. Varma и соавт., 1986; Ayers и соавт. 1988; Kushnir и соавт., 1990) мы обнаружили, что на длину шейки матки не влияют предшествующие беременность или роды. Напротив, Zorzoli и соавт. (1994) отметили, что у многорожавших женщин была более длинная шейка, чем у женщин с первой беременностью или предшествующим кесаревым сечением, и высказали предположение, что скорее механические, чем гормональные факторы имеют больший эффект на длину шейки матки.

У беременных женщин с высоким риском средняя длина шейки матки составляла 28,7±5,4 мм перед проведением серкляжа, что значительно короче по сравнению с женщинами с нормально протекающей беременностью на таком же сроке беременности (в среднем 35,4±5,1 мм) (Р

Диаметр внутреннего зева

Диаметр внутреннего зева — наиболее важный показатель для прогнозирования несостоятельности шейки матки (Rumack и соавт., 1991). Решение о выполнении серкляжа шейки матки должно приниматься индивидуально в каждом случае, в зависимости от изменения раскрытия шейки матки (Campbell, 1993).

В настоящей работе средний диаметр внутреннего зева на 10-14-й неделе нормальной беременности был равен 3,8±0,9 мм и оставался более или менее постоянным до окончания 30-й недели беременности, когда он значительно увеличился до 5,4±1 мм (Р

По данным Varma и соавт. (1986) и Роdobnik и соавт. (1988), средняя ширина внутреннего зева существенно не изменяется с 10-й до 36-й недели беременности. Однако эти авторы, использовавшие ТАУЗИ в своем исследовании, применяли методику полного мочевого пузыря. Растяжение мочевого пузыря, как известно, искажает форму шейки, что делает ее более длинной и узкой и, следовательно, маскирует несостоятельность шейки.

В случаях с высоким риском диаметр внутреннего зева до проведения серкляжа в среднем был значительно выше по сравнению с таковым у здоровых беременных женщин на том же сроке беременности и значительно уменьшался после серкляжа (Р

Выпячивание оболочек

Выячивание оболочек через частично расширенный цервикальный канал, хотя является поздним симптомом, вероятно — наиболее надежный ультразвуковой признак развившейся несостоятельности шейки матки. Ультразвуковое исследование может показать раннее выпячивание оболочек в сочетании с неизмененным наружным зевом до того, как изменения в шейке могут быть обнаружены с помощью пальцевого исследования или зеркал (Rumack и соавт., 1991 и Campbell и соавт., 1993).

В нашем исследовании у женщин с нормальной беременностью выпячивания оболочек не было обнаружено, но в группе высокого риска выявлены 6 случаев выпячивания оболочек у женщин, которым был проведен серкляж. Из них в 2 случаях беременность была прервана, в 2 — произошли преждевременные роды и в 2 — беременность завершилась родами в срок.

Vaulamo и соавт. (1983) принимали решение о проведении серкляжа только на основании выпячивания оболочек при частично расширенном внутреннем зеве и сообщили о благоприятных исходах беременности. С другой стороны, Varma и соавт. (1986) описали 8 пациенток, у которых были нормальные клинические показатели, но при ультразвуковом исследовании обнаружено грыжевое выпячивание оболочек в цервикальный канал. У 5 из этих женщин беременность была прервана и у 3 роды произошли в сроки до 34 недель.

Величина заднего угла шейки матки

Оценка величины заднего угла шейки матки при нормальной беременности показала, что она составляет в среднем менее 80° до срока 30-34 недель, когда угол увеличивается вплоть до наступления родов (Р

Толщина шейки

Средняя толщина шейки на уровне внутреннего зева составляла 29±2,8 мм в ранние сроки нормальной беременности (10-14 недель) с существенным прогрессивным нарастанием в течение беременности. Это соответствует данным Smith и соавт. (1992), которые обнаружили увеличение толщины шейки на уровне внутреннего зева в ходе беременности (Р

При беременности с высоким риском толщина шейки до серкляжа в среднем значительно больше по сравнению с нормальной беременностью (Р

Толщина передней стенки нижнего сегмента матки

Среднее значение толщины передней стенки нижнего сегмента матки на 15-19-й неделе нормальной беременности 10,1±1,2 мм значительно уменьшается к 25-29-й неделе (Р 0,05).

Истончение передней стенки нижнего сегмента матки менее 6 мм было описано у пациенток с риском несостоятельности шейки матки (O’Leary и соавт., 1986). Кроме того, по данным Podobnik и соавт. (1988), у больных с риском несостоятельности шейки матки толщина передней стенки нижнего сегмента матки составляет более 7 мм, и отсутствие выпячивания оболочек было показателем хорошего прогноза.

Наши диагностические критерии для несостоятельности зева

Не проводилось ни одной проспективной работы с использованием критериев трансвагинального ультразвукового исследования для диагностики и лечения несостоятельности зева, в которой бы оценивалась ее диагностическая ценность, по сравнению с традиционными методами (Joffe и соавт., 1992). Используя статистический метод дискриминантного анализа для выявления различий между показателями ТВУЗИ, мы определили следующий список дискриминантных коэффициентов (в порядке снижения значимости) (см. табл. 13):

• выбухание оболочек — 1,448154;
• длина шейки матки — 0,844060 Е-2;
• ширина шейки матки — 0,3564436 Е-2;
• толщина нижнего сегмента матки — 0,3320329;
• задний угол шейки матки — 0,3239718 Е-21;
• диаметр внутреннего зева — 0,2056026.

Так как выпячивание оболочек встречается редко, и его появление — поздний признак, который обнаруживается только в небольшом проценте случаев, и сам по себе рассматривается как патогномоничный признак несостоятельности шейки матки, он был исключен из рутинных критериев отбора. Нижний сегмент матки и толщина шейки не часто используются в исследованиях из-за невысокой воспроизводимости. Хотя задний угол шейки также часто не относят к показателям несостоятельности зева, мы предлагаем учитывать этот показатель для отбора пациенток для проведения серкляжа, потому что он может быть легко измерен, обладает хорошей воспроизводимостью, и дает более высокий дискриминантный коэффициент, чем показатель внутреннего зева. Таким образом мы имеем 3 параметра в порядке снижения их значимости: длину шейки матки, задний угол шейки и диаметр внутреннего зева. Как было показано выше, мы предлагаем комплекс из 3 параметров: длина шейки матки 6 мм и задний угол шейки матки > 90°. Присутствие по крайней мере 2 параметров из 3 является критерием выбора для выполнения серкляжа. Наши критерии отбора более строгие, чем предложенные Ludmir (1988) [использование ТАУЗИ, длина шейки матки 30 мм, диаметр внутреннего зева > 8 мм] потому, что мы использовали ТВУЗИ.

Литература

1. Anderson H.F., Nugent C.E., Wanty S.D. Hayashi R.H. Prediction of risk of preterm delivery by ultrasonographic measurement of cervical length. Am J Obstet Gynecol. — 1990. — 163. — 859-67.
2. Ayers J., DeGrood R., Compton A., Barclay M., Ansbacher R. Sonographic evaluation of cervical length in pregnancy: Diagnosis and management of preterm cervical effacement in patient at risk for preterm delivery. Obstet Gynecol. — 1988. — 71. — 939-44.
3. Earth W.H. Cervical incompetence and cerclage. Clin Obstet Gynecol. — 1994. — 37. — 831-834.
4. Brown J., Thieme G., Shall D., Fleischer A., Boehm F. Transabdominal and transvaginal sonography: Evaluation of the cervix and lower uterine segment. Am J Obstet Gynecol. — 1986. — 155. — 721-726.
5. Campbell S., Chervenak F.A., Isaacon G.C. Ultrasound in Obstetrics and Gynecology: Incompetent cervix. — 1993. — 2(135). — 1449-1458.
6. Fleischer A., KepplerD. Transvaginal sonography. A clinical Atlas. — 1992. — 253-254.
7. Joffe G.M., Del Valle G.O., Izquierdo L.A. Diagnosis of cervical changes in pregnancy by means of transvaginal ultrasonography. Am J Obstet Gynaecol. — 1992. — 166. — 896-900.
8. Klejewski A., Urbaniak Т., Brazert J., Drews K. Transvaginal ultrasound in evaluation of the uterine cervix during pregnancy. Ginekol Pol. — 1994. — 65(8). — 430-434.
9. Kushnir O., Vigil D., Izquierdo L., Schiff M., Curet L. Vaginal ultrasonographic assessment of cervical length during normal pregnancy. Am J Obstet Gynaecol. — 1990. — 162. — 991-993.
10. Ludmir J. Sonographic detection of cervical incompetence. Clin Obst Gynecol. — 1998. — 31(1). — 101-109.
11. Michaels W.H., Montagomery C., KaroJ., Temple J., Ager J. Ultrasound differentiation of the competent from the incompetent cervix: Prevention of preterm delivery. Am J Obstet Gynaecol. — 1986. — 154. — 537-546.
12. 0’Leary J.A., Forrell R.E. Comparison of ultrasonographic and digital cervical evaluation. Obstet Gynaecol. — 1986. — 68. — 718.
13. Podobnik M., Bulic M., Smiljanic N. Ultrasonography in the detection of cervical incompetence. JCV. — 1988. — 13. — 383-391.
14. Rumack C.M., Wilson S.R., CharboneauJ.W. Diagnostic ultrasound: The incompetent cervix. Mosby Year Book Chigaco, London. — 1991. — 2(48). — 926-933.
15. Smith C.V., Anderson J.C., Montamoros A., Rayburn W.F. Transvaginal sonography of cervical width and length during pregnancy. J Ultrasound Med. — 1992. — 2. — 465-467.
16. Tongson Т., Kamprapanth P., Srisomboon J., Wanapirak C., Piyamongkol W., Sirichotiyakul S. Single Transvaginal Sonographic Measurement of Cervical Length Early In The Third Trimester As A Predictor of Preterm Delivery. Obstet Gynecol. — 1995. — 86. — 184.
17. Varma T.R., Patel R.H., Pilloi V. Ultrasonic assessment of cervix in normal pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. — 1986. — 65.- 229-231
18. Zemlyn S. The length of the uterine cervix and its significance. J Clin Ultrasound. — 1981. — 9.- 267-269.
19. Zorzoli A., Solinai A., Perra M., Carvavelli E., Galimberti A., Nicolini U. Cervical changes throughout pregnancy as assessed by transvaginal sonography. Obstet Gynecol. — 1994. — 84(6). — 960-964.

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика.
Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.