Особенности эхографической диагностики некоторых вариантов синдрома гиперандрогении

Что такое гипоэхогенное образование

На мониторе УЗИ гипоэхогенное включение визуализируется, если есть участки с пониженной эхогенностью тканей. Эхогенность сравнивается с акустической плотностью здоровых участков. Это означает, что появившееся новообразование хуже отражает направленный на него ультразвуковой сигнал.

На экране доктор увидит затемненные участки. Они могут быть серыми, темно-серыми или практически черными. Для расшифровки специалистами разработана специальная шкала, на которой отображаются 6 оттенков серого цвета. Каждый пиксель изображения, полученного на экране, соответствует конкретному оттенку серого цвета, он будет зависеть от вида новообразования и силы ультразвукового сигнала.

Важно! При выявлении гипоэхогенного включения в яичниках помимо УЗИ назначают другие методы обследования. Это необходимо для проведения дифференциальной диагностики и уточнения вида выявленного новообразования.

Чем может оказаться образование с низкой эхогенностью

Гипоэхогенное образование в яичниках, выявленное на ультразвуковой диагностике, может оказаться:

• кистой;
• желтым телом;
• фолликулом;
• сосудистой опухолью (гемангиомой).

Если у выявленного новообразования присутствуют неровные контуры, то оно может оказаться фибромой или злокачественной опухолью. Фибромы выглядят как плотные гипоэхогенные однородные структуры, в них иногда видны анэхогенные включения. Доброкачественные опухоли (тератомы, цистаденомы) выглядят как плотные включения с папиллярными разрастаниями и округлыми стенками. Внутри у них может быть одна или несколько камер. Схожую ультразвуковую картину дают злокачественные новообразования.

При выявлении в яичнике образования неоднородной эхоструктуры врач может заподозрить появление эндометриоидной кисты, по форме она может быть овальной или округлой. Внутренняя ее структура отличается гипоэхогенностью, в ней видны многочисленные точечные компоненты – мелкодисперсная взвесь.

Важно! Для установки точного диагноза недостаточно результатов УЗИ. Врачи назначают дополнительные обследования и анализы.

Гиперэхогенное образование в яичнике: что это такое

На мониторе аппарата ультразвуковой диагностики гиперэхогенные образования выглядят как светлые или практически белые пятна. Они могут иметь вид линейных, точечных или объемных включений. Светлые пятна свидетельствуют о появлении структур с высокой плотностью, через которые не проходят ультразвуковые волны.

Чем может оказаться образование с высокой эхогенностью

Гиперэхогенные включения в яичнике могут оказаться:

• злокачественными или доброкачественными новообразованиями;
• отложениями солей.

При выявлении в яичниках гиперэхогенных участков женщине рекомендуют постоянно контролировать состояние, делая УЗД в динамике. Если гиперэхогенная зона увеличивается в размерах, то врачи рекомендуют проконсультироваться с онкологом и сдать кровь для выяснения уровня онкомаркера СА-125.

Неоднородная структура с гиперэхогенными включениями характерна для дермоидной кисты. В ее полости визуализируются эхозоны, характерные для скопления жировой, костной ткани, волос.

Насторожить при обследовании должна перегородка на яичнике гиперэхогенной структуры. Это является одним из косвенных признаков злокачественной опухоли. При онкологии перегородки будут плотными с виднеющимися фрагментарными утолщениями. У них неоднородная структура, неровные границы.

Причины появления

Причины возникновения гипер- и гипоэхогенных включений в яичниках многообразны. При появлении кисты на мониторе УЗИ будет видна гипоэхогенная структура. К причинам возникновения кист относят:

• нарушения гормонального фона;
• аборты;
• раннее начало менструаций;
• травмы;
• генетическую предрасположенность.

Повлиять могут неблагоприятные условия работы, частые стрессы, неправильное питание, неблагоприятная социальная среда. Риск появления кист у курящих женщин выше по сравнению с некурящими.

Причины развития злокачественных опухолей яичников изучены недостаточно. Вероятность того, что выявленный гипоэхогенный участок окажется раком будет выше у женщин, которые:

• отказывались от удаления ранее выявленных кист и опухолей;
• не лечили хронические воспаления, развившиеся в органах малого таза;
• бесконтрольно принимали оральные контрацептивы.

Атеросклероз, ожирение, гипертония и поздний климакс в сочетании с ранним началом менструации относятся к провоцирующим факторам развития опухолей.

Особенности эхографической диагностики некоторых вариантов синдрома гиперандрогении

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика.
Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Введение

Синдром гиперандрогении представляет собой патологическое состояние, обусловленное действием избыточной секреции андрогенов на органы и ткани-мишени, и является актуальной проблемой в эндокринной гинекологии [2,3,7-9]. Особая значимость этой патологии обусловлена нарушением репродуктивной функции большинства больных и онкологическими аспектами [2,3,8]. В зависимости от источника гиперандрогении выделяют овариальную, надпочечниковую, центральную формы cиндрома гиперандрогении [9].

Диагностика cиндрома гиперандрогении сложна; она включает клиническое, гормональное обследование, эхографию и морфологическое исследование [2-4,7,16,17]. Приоритетным направлением является применение высокоинформативных, доступных, неинвазивных методов, к которым относится эхография [12-17]. Внедрение ультразвуковых сканеров с высокой разрешающей способностью и трансвагинальный доступ расширили возможности исследования, приближая данный метод к морфологическому [4-6,10,11,18,19].

Так как при cиндроме гиперандрогении изменениям чаще всего подвергаются яичники, целью настоящей работы стала оценка эхографической структуры яичников при овариальной, надпочечниковой и центральной формах гиперандрогении.

Материалы и методы

Обследованы 159 больных с cиндромом гиперандрогении и 80 здоровых женщин (контрольная группа) в возрасте 18-30 лет. Численный состав больных в зависимости от формы гиперандрогении распределился следующим образом: овариальная гиперандрогения — 51 женщина; надпочечниковая гиперандрогения — 52, и центральная форма — 56 женщин.

Больным проводилось комплексное обследование, включающее общеклинические, гормональные, эхографические и морфологические методы, на основании чего определялась форма cиндрома гиперандрогении. Ультразвуковое исследование выполнялось на современных ультразвуковых аппаратах трансабдоминальным конвексным датчиком частотой 5 МГц и трансвагинальными датчиками частотой 7,5 МГц и 5 МГц. Сканирование осуществлялось в режиме реального времени в раннюю фолликулярную фазу менструального цикла или на фоне аменореи. Структура яичников изучалась по следующим показателям: определение объема яичников, объема стромы, коэффициента отношения объема яичника к объему стромы; оценка эхогенности стромы; расположение, количество и диаметр фолликулов в яичниках; исследование состояния капсулы яичников.

Объем яичников и объем стромы определялся путем обвода объекта, заложенного в функцию ультразвуковых сканеров и автоматически выводимого на экране (рис. 1). Этот способ позволяет определить объем органа с любой поверхностью, в том числе и неровной, что особенно важно для определения объема овариальной стромы. Объем яичников расценивался как увеличенный, если он превышал 8 см³. Средняя эхогенность стромы, сопоставимая с эхогенностью миометрия, считалась нормальной.

Рис. 1.

Определение объема яичника и объема его стромы методом обвода.

Однако абсолютные значения объема стромы малоинформативны, важно знать, какую часть объема яичника она составляет в каждом конкретном случае. В связи с этим мы предложили вычислять коэффициент отношения объема яичника к объему стромы по формуле: К = объем яичника /объем стромы.

Количество фолликулов, подсчитанное в продольной плоскости сканирования и превышающее 15, расценивалось как патологическое. Их размер определялся на 5 — 7 день менструального цикла и считался нормальным при диаметре не более 8 мм и периферическом их расположении. Капсула яичников в норме не визуализировалась. Полученные результаты подвергнуты компьютерному статистическому анализу.

Результаты

Эхографическое исследование яичников показало различия между здоровыми и больными женщинами, а что касается последних — различия в зависимости от формы гиперандрогении. У пациенток с овариальной гиперандрогенией наблюдался периферический тип поликистозных яичников с двухсторонним их симметричным увеличением и множественными мелкими фолликулами количеством 16±4 и диаметром 6±2мм в их структуре (рис. 2).

Рис. 2 (а,б).

Эхографическая картина яичника при овариальной гиперандрогении.

Фолликулы располагались в периферическом кортикальном слое яичников. Строма занимала центральную часть яичника, была утолщена, ее эхогенность повышена за счет гиперэхогенных включений. Объем стромы составил 6,6±0,7см³, коэффициент отношения объема яичника к объему стромы — 2,2±1,0. Капсула яичников визуализировалась у 15 (29,4%) больных. Эхографическая структура яичников у пациенток при овариальной гиперандрогении по сравнению с женщинами контрольной группы представлена в табл. 1.

Таблица 1

. Эхографическая структура яичников у больных с овариальной гиперандрогенией и у здоровых женщин.

Примечание: р — достоверность различий.

У больных центральной формой cиндрома гиперандрогении обнаружен диффузный тип поликистозных яичников, при котором в увеличенных яичниках множественные фолликулы количеством 22±3 располагались по всему объему как в периферическом слое, так и в центральной строме (рис. 3 а,б).

Рис. 3 (а,б).

Эхографическая картина яичника при центральной форме cиндрома гиперандрогении.

Причем в периферических отделах яичников фолликулы определялись большего диаметра — 8±2 мм, чем в центральной строме — 4±2 мм. Строма визулизировалась утолщенной, средней эхогенности, с множественными фолликулярными структурами. В связи с наличием в строме фолликулов вычисление ее истинного объема, а также коэффициента отношения объема яичника к объему стромы не представлялось возможным. Капсула яичников не определялась. В табл. 2 приведена структура яичников у пациенток с центральной формой cиндрома гиперандрогении по сравнению с женщинам контрольной группы.

Таблица 2

. Эхографическая структура яичников у больных с центральной формой cиндрома гиперандрогении и у здоровых женщин.

Примечание: р — достоверность различий.

У больных надпочечниковой гиперандрогенией объем яичников составил 8,1±1 см³. Фолликулы количеством 8±2, диаметром 6±2мм располагались в периферическом слое яичников (рис. 4).

Рис. 4.

Эхографическая картина яичника при надпочечниковой гиперандрогении.

Центрально расположенная строма имела объем 1,95±0,5 см³, не отличающийся от нормы, с коэффициентом отношения объема яичника к объему стромы 4,3±0,5. В наших наблюдениях при надпочечниковой гиперандрогении поликистозных изменений в яичниках не обнаружено. Эхографическая структура яичников у больных надпочечниковой гиперандрогенией и в контрольной группе дана в табл. 3.

Таблица 3

. Эхографическая структура яичников у больных надпочечниковой гиперандрогенией и у здоровых женщин.

Примечание: р — достоверность различий.

Объем яичников при данной форме гиперандрогении был больше, чем в контрольной группе (р

Таблица 4

. Сравнение эхографической структуры яичников у больных с разными формами cиндрома гиперандрогении.

Примечание: р — достоверность различий между овариальной и центральной формами гиперандрогении, р1 — между центральной и надпочечниковой формами, р2 — между овариальной и надпочечниковой формами.

Обсуждение

Проведенное исследование показывает, что ультразвуковая структура яичников отличается при разных формах cиндрома гиперандрогении. Поликистозные изменения яичников наблюдаются при овариальной и центральной формах и отсутствуют у больных надпочечниковой гиперандрогенией. В связи с тем, что периферический тип поликистозных яичников типичен для овариальной гиперандрогении, а диффузный — для центральной формы, возможна дифференциальная диагностика данных патологических состояний по эхографическому признаку.

Наиболее сложна эхографическая диагностика периферического типа поликистозных яичников. Предлагаемый нами коэффициент отношения объема яичника к объему стромы позволяет определять стромальную гиперплазию, которая является главным морфологическим признаком овариальной гиперандрогении в каждом конкретном случае. Согласно полученным данным, коэффициент отношения объема яичника к объему стромы 3,3 и более соответствует норме, а 3,2 и менее указывает на наличие гиперплазии овариальной стромы. Применение данного показателя повышает точность эхографической диагностики овариальной гиперандрогении.

Литература

1. Боярский К.Ю. Овариальная стимуляция и фолликулогенез в конце 90-х годов: на пороге будущего (обзор литературы) // Проблемы репродукции. — 1997. — N4. — С. 11-15.
2. Вихляева Е.М. Болезнь поликистозных яичников // Азиатский вестник акушеров-гинекологов. — 1999. — Т.5. — N1-2. — С. 60-73.
3. Гаспаров А.С., Кулаков В.И., Богданова Е.Д. Особенности клинического течения и эффективность лечения болезни поликистозных яичников в подростковом и зрелом репродуктивном возрастах // Проблемы репродукции. — 1995. — N4. — С. 11-17.
4. Демидов В.Н., Алиева Э.А.. Струков А.В. Возможности эхографии в диагностике синдрома поликистозных яичников // Акушерство и гинекология. — 1991. — N1. — С. 40-42.
5. Демидов В.Н., Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии. — Медицина: М., 1990. — С. 123-125.
6. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике / Под ред. Митькова В.В., Медведева М.В. — М., 1997. — Т.3. — С. 132-174.
7. Манухин Л.Б., Геворкян М.А. Синдром поликистозных яичников // Проблемы репродукции. — 1999. — N6. — С. 21-26.
8. Пищулин А.А., Бутов А.В., Удовиченко О.В. Синдром овариальной гиперандрогении неопухолевого генеза (обзор литературы) // Проблемы репродукции. — 1999. — N3. — С. 24-28.
9. Раисова А.Т. Актуальные проблемы гиперандрогении // Клиницист. — 1995. — N3. — С. 54-59.
10. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Клиническая трансвагинальная эхография. — М., 1994. — С. 121-144.
11. Чех Э. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии (пер. с чешского). — М., 1982.
12. Botsis D., Kassanos D., Pyrgiotis E., Zourlas P.A. Sonographic incidenсe of polycystic ovaries in a gynecological population // Ultrasound-ObstetGynec, 1995, Sept. 6(3): 182-5.
13. Campbell S., Goessens L., Goswany R. Real-time ultrasonography for determination of ovarian morphology and volume // Lancet, 1982, 1, 8269, p. 425-426.
14. Dewailly D., Duhamel A., Robert Y. et al. Interrelationship between ultrasonography and biology in the diagnosis of polycystic ovarian syndrome // Ann. N.Y. Acad. Sci., May 28, N 687, p. 206-216.
15. Dobson M.G. Transvaginal ultrasound // Churchill Livingstone, 1995.
16. Filicori M., Flamigni C. The Ovary: Regulation, Dysfunction and Treatment // Bologna (Italy), 1996.
17. Franks S. Ultrasound diagnosis of PCO. In Аdvances in Polycystic Ovary Disease, Mayo Clinic, Rochester, April 1996.
18. Goldstein S.R., TimorATritsch I.E. Ultrasound in Gynecology // Churchill Livingstone Inc., 1995.
19. Rosenberg C., Pardo J., Kaplan B. et al. A modified transvaginal sonographic technique for better ovary evaluаtion // Ultras. Obstetr. Gynec., 1992, v. 2, N 1, p. 153.

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика.
Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Способы лечения патологии

При появлении гипоэхогенного включения в яичнике лечение подбирают в зависимости от вида новообразования. При выявлении лютеиновых или фолликулярных кист рекомендуют наблюдать за состоянием в динамике. Если они самостоятельно не проходят, то назначается гормональная терапия. Обнаруженные опухоли и другие виды кист желательно удалять.

Для лечения патологии, проявляющейся гипоэхогенным образованием в яичнике, назначают лапароскопическую операцию. При ее проведении врач может увидеть новообразование и удалить его. При подозрении на рак удаляют матку с придатками, назначают химиотерапию, лучевое лечение.

Внимание! При злокачественных образованиях лапароскопия противопоказана, хирурги делают нижнесрединную лапаротомию.

Такой доступ позволяет вывести опухоль в разрез, не нарушив ее капсулу, просмотреть все органы.

Сонографическая картина при раке яичников

Велика ценность эхографии для диагностики рака яичников. В основном это определяется особенностями клинического течения рака яичников, а именно отсутствием каких-либо симптомов на ранних стадиях заболевания, в отличие от других злокачественных опухолей женских половых органов.

Во время ультразвукового исследования у пациенток, страдающих раком яичников, исследователь должен ответить на следующие вопросы:

• опухоль поражает один яичник или оба;
• имеется ли инфильтрация брюшины малого таза;
• имеется ли асцит;
• есть ли метастатическое поражение печени и лимфатических узлов парааортальной области;
• имеется ли вовлечение в опухолевый процесс большого сальника и диссеминация по брюшине;
• имеется ли жидкость в плевральных полостях.

В структуре злокачественных новообразований женских половых органов удельная частота рака яичников составляет 26,4%. В то же время среди причин смертности от опухолей женских половых органов рак яичников занимает первое место.

В настоящее время выделяют следующие патогенетические варианты рака яичников: первичный, вторичный (рак в кистоме, кисте) и метастатический. Удельная частота первичного рака яичников составляет не более 5% от всех опухолей яичников.

При первичном раке опухоль первоначально формируется из покровного эпителия яичника и, следовательно, в ней отсутствуют смешения доброкачественных и злокачественных элементов. Вторичный рак (рак в кистоме, кисте) – наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль яичников (80-85% по отношению ко всем формам рака яичников), развивается главным образом в папиллярных цистаденомах. Метастатический рак (опухоль Крукенберга) возникает в результате распространения злокачественных клеток из первичного очага (желудочно-кишечного тракта, молочных желез, легких и т.д.) гематогенным, лимфогенным или имплантационным путем. В большинстве случаев источником метастазов Крукенберга являются опухоли желудочно-кишечного тракта (удельная частота которых достигает 20%).

В зависимости от эхографического строения злокачественные опухоли яичников разделяются на четыре варианта: солидный, солидно-кистозный, кистозно-солидный, кистозный. Кроме того, выделяют несколько признаков, характеризующих злокачественные опухоли яичников, – это смешанное внутреннее строение, наличие перегородок, уплотнений, нечеткость контуров, асцит. Солидное строение чаще всего имеет первичный рак, а кистозное или кистозно-солидное – вторичный. Эхогенность образования может быть различной: как низкой, так средней или высокой.

Важное значение следует придавать обследованию женщин в постменопаузе. У этой категории пациенток существенным критерием при диагностике рака яичников является размер яичников: яичники, средний диаметр которых составляет 30-40 мм, следует расценивать как аномально увеличенные. Особое внимание при диагностике рака яичников следует обращать на внутреннее строение образования. Достаточно надежным признаком рака яичника является наличие в жидкостном образовании множественных неодинаковой толщины перегородок или появление в них фрагментарных утолщений. Эти утолщения могут иметь однородное солидное строение либо «губчатое» или «ячеистое» строение. Другой важный эхографический признак злокачественного процесса – выявление в жидкостном образовании плотных фрагментов неправильной формы, плотные включения могут занимать как незначительную, так и большую часть опухоли.

Следует отметить, что определение степени распространения рака яичников не всегда доступно эхографии. Это обусловлено возможностями метода. Однако в большинстве случаев при целенаправленном исследовании брюшной полости, полости малого таза и забрюшинного пространства возможно выявление признаков распространения рака яичников.

Если при исследовании органов малого таза плотный компонент занимает менее 1/3 опухоли и непосредственно не примыкает к ее стенкам, то это обычно свидетельствует о I стадии распространения. Когда плотный компонент непосредственно примыкает к стенке образования и в этой зоне определяется нечеткость контура или имеется двустороннее поражение яичников, можно предположить II стадию. При III стадии эхографически не выявляются четкие границы между опухолью и маткой, а нередко и с мочевым пузырем. В IV стадии распространения опухоль представляет собой единый конгломерат с маткой, в котором часто неразличимы и другие органы малого таза.

Эхография имеет высокую точность при выявлении асцита. В отличие от скопления в брюшной полости жидкости другого происхождения, петли кишечника, обычно свободно плавающие в асцитической жидкости, при раке яичников склеиваются в области брыжейки и приобретают форму «атомного гриба».

Карциноматоз большого сальника определяется не всегда, а только при значительном его поражении. В этих случаях вовлеченный в патологический процесс сальник изображается как большое уплощенное гипоэхогенное, гиперэхогенное или смешанной структуры образование, расположенное непосредственно под передней брюшной стенкой. В большом сальнике могут быть метастатические узлы различной формы и структуры. На фоне достаточного количества свободной жидкости в брюшной полости сальник (в положении больной лёжа на спине и особенно в положении больной стоя) четко контрастируется (как бы плавает в жидкости) и за передней брюшной стенкой. При отсутствии асцита визуализировать поражение большого сальника возможно, если в нем есть гипоэхогенные очаги. При изоэхогенной структуре сальника и отсутствии гипоэхогенных очагов визуализировать его трудно, поскольку он мало отличим по эхогенности от тканей передней брюшной стенки и прилежащих петель кишечника. Поэтому у больных раком яичников при отсутствии асцита для поиска поражения сальника необходим прицельный осмотр области его расположения (от большой кривизны желудка и ниже – до гипогастральной области) с использованием высокочастотных датчиков для поверхностных органов. При наличии поражения сальника изоэхогенный пласт ткани под передней брюшной стенкой движется параллельно брюшной стенке при дыхании. Также в пласте могут быть видны мелкие (от 2-3 мм) гипоэхогенные очаги, невидимые при использовании стандартных датчиков частотой 3-5 МГц для осмотра брюшной полости.

Метастатически пораженные лимфатические узлы при раке яичников на сканограммах изображаются как различных размеров гипоэхогенные округлые или овальные образования, прилежащие к аорте и нижней полой вене, на более поздних стадиях – и в надключичных областях.

Метастатические опухоли яичников небольших размеров (до 6 см в диаметре), как правило, повторяют форму яичника. Новообразования, достигшие больших размеров, имеют неправильную форму, мелко- или крупнобугристые контуры. Структура метастазов Крукенберга зависит от гистологического типа и локализации первичной злокачественной опухоли. В большинстве случаев метастатические опухоли яичников представляют собой солидные образования, за исключением метастазов рака кишки и эндометрия, которые характеризуются смешанной кистозно-солидной структурой. Эхографическая картина типичной опухоли Крукенберга отличается своеобразием: солидная структура, которую определяют достаточно равномерно чередующиеся отражения средней и пониженной эхогенности, с единичными или округлыми множественными анэхогенными участками.

Как и при опухолях других первичных локализаций, при раке яичников необходим осмотр печени для исключения ее метастатического поражения.

Также при раке яичников необходим осмотр плевральных полостей, поскольку метастатический плеврит, как односторонний, так и двусторонний, характерен для этого заболевания.

Рак яичников в большинстве случаев – опухоль, весьма чувствительная к воздействию химиотерапии. Поэтому ультразвуковое исследование в динамике, до операции, дает важную информацию об изменении размеров исходно видимых узлов, об их исчезновении либо о появлении новых очагов поражения, увеличении количества жидкости в брюшиной полости и в плевральных полостях.

После оперативного лечения ультразвуковой метод – один из ведущих в выявлении рецидива рака яичников. Местный рецидив в полости малого таза может иметь вид узла, инфильтрата, свободной жидкости или сочетания указанных изменений. Наименьшие размеры рецидивного узла, видимые при ультразвуковом исследовании, составляют 0,5-0,8 см. Ультразвуковое исследование позволяет определить местную распространенность рецидивной опухоли. Узлы и инфильтраты даже небольших размеров могут врастать в прилежащие органы и структуры.

Для выявления рецидива опухолевого процесса при раке яичников кроме полости малого таза необходимо также осматривать следующие области:

• брюшную полость (поиск жидкости и опухолевого поражения культи большого сальника – участка сальника в области желудочно-ободочной связки);
• забрюшинное пространство и печень (поиск метастазов в забрюшинные лимфатические узлы и печень);
• мягкие ткани передней брюшной стенки в зоне операционных рубцов, стоявших дренажей и точек ранее производившегося парацентеза (поиск имплантационных метастазов в мягкие ткани).

В целом, широкое применение ультразвукового исследования в онкогинекологии вполне оправданно, оно улучшает качество ранней диагностики, сокращает сроки обследования онкогинекологических больных, сводит к минимуму применение инвазивных методик и дорогостоящих лучевых методов обследования, таких как компьютерная томография и ядерно-магнитнорезонансная томография.