Трехмерное ультразвуковое исследование для функциональной оценки внутриплацентарной сосудистой сети

Суть исследования

Дуплексный формат тестирования является относительно новой мерой для установления возможных нарушений гемодинамики. Также с его помощью получится рассмотреть строение внутренних органов и целых систем, что позволяет составить общую клиническую картину без привлечения травмоопасных инструментов. Здесь для этого используют ультразвуковые волны, которые для человека являются куда гораздо безопаснее, нежели те же рентгеновские лучи.

Техническая сторона вопроса базируется на способности тканей пропускать, а потом и отражать поступающие на просматриваемый участок волны высокочастотного образца. Для медицинского использования привлекаются аппараты, чей диапазон частот составляет более 20 тысяч Гц.

При привлечении дуплексного тестирования задействуют специальный датчик, который призван улавливать отраженные сигналы. Результат выводится на монитор, представляя собой обычное двухмерное изображение, которое передается в двух режимах.

Первый режим носит название «В» и представляет собой показатели плотности ткани вместе с ее однородностью. Для удобства проведения сканирования, исследуемые участки схематически разделяют на два лагеря:

• эхо-положительные;
• эхо-отрицательные.

Они имеют темную и светлую окраску соответственно.

Чтобы детально рассмотреть особенности движения объектов, доктора прибегают к помощи режима «D», который иногда еще называют просто допплеграфией. Он отвечает за фиксацию смещения частоты поступающих сигналов, интерпретируя их в зависимости от того, какое направление имеет движение.

Для дополнительного упрощения ведения последующей отчетности картинка по наполнению сосудов вместе с течением кровотока представляется в двухмерных параметрах. Называется такое цветное изображение достаточно высокого качества – картограмма.

Процедура для установления отклонений от норм маточно-плацентарного кровотока оценивается врачом по состоянию тройки сосудистых систем, которая охватывает:

• обе маточные артерий;
• плаценту в вопросах равномерности сосудистой «сетки»;
• пару артерий и одну вену пуповины.

Если же у гинеколога имеются косвенные доказательства того, что плод страдает гипоксией, то тогда беременной дополнительно назначают прохождения сканирования кровотока самой аорты и средней мозговой артерии малыша.

Также опытный эксперт не станет лишний раз подвергать будущую маму стрессу и обязательно уточнит срок беременности перед назначением дуплексного обследования. Безопаснее всего его проводить на сроке приблизительно от 20 до 24 недели. Объясняется подобная мера предосторожности тем, что мощность подаваемых сигналов окажется несколько выше, нежели это происходит при традиционном УЗИ для органов малого таза и брюшной полости.

Но даже если установленный срок не вписывается в рамки общепринятых норм, это не должно послужить существенным препятствием для назначения обследования при острой надобности.

Преимущества перед аналогами

При нормальном течении «интересного положения» женщинам назначают разве что ряд стандартных анализов и традиционное УЗИ. Этот прародитель современного дуплексного аналога считается безопасным методом, который не имеет существенных противопоказаний и призван определить точный срок беременности.

Также классическая эхография призвана определить простейшие структурные изменения плаценты, включая трудности с ее расположением. Если на этой стадии возникают какие-либо подозрения, то назначают как раз сканирование для обследования точной картины внутриутробного развития плода.

УЗИ, которое помогает установить возможную многоплодную беременность, а также размер крохи и его возможное обвитие пуповиной, более точной информации о какой-либо патологии предоставить вряд ли сможет. И если изначально для более глубокого анализа использовалась кардиотокография, то сегодня ей на смену пришло дуплексное исследование. Оно совмещает в себе как обычное УЗИ, так и тестирование с привлечением эффекта Допплера. Последнее позволяет лучше изучить реакцию сердечно-сосудистой системы малыша на маточные сокращения.

На этой стадии исследования у девушки могут диагностировать фетоплацентарную недостаточность, о чем будет свидетельствовать:

• выпадение за рамки показателей базального сердцебиения (меньше 100 ударов или больше 170);
• децелерация ритма;
• сниженная вариабельность сердечного ритма.

Распознать первые тревожные звоночки позволяет как раз подобная неинвазивная система, которая направлена на изучение динамической кровяной циркуляции по схеме «от матери к ребенку».

Кроме всего вышеперечисленного сканирование также позволяет установить отклонения по вопросам проходимости маточных, пупочных и мелких артерий с фиксацией скорости кровотока.

Если подозрения не подтвердятся, то ранее назначенную амниоскопию могут даже отменить. Если же дуплексная методика выявила причины для беспокойства, но не смогла точно определить локализацию или характер заболевания, то без вмешательства амниоскопа не обойтись. Он необходим для получения косвенной оценки с анализом околоплодных вод. Расшифровку по цвету жидкости обязан предоставить лечащий врач.

Главным преимуществом процедуры, смешивающей стандарты УЗИ и эффекта Доплера, числится достаточно высокая точность, а также отсутствие нежелательных последствий. Сами врачи ценят подобный анализ маточно-плацентарного кровотока за счет простоты исполнения и возможность получения результатов сразу же по окончании теста.

Трехмерное ультразвуковое исследование для функциональной оценки внутриплацентарной сосудистой сети

УЗИ сканер HS60

Профессиональные диагностические инструменты.
Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

Введение

Проблема исследования плацентарного сосудистого русла приобретает особое значение в связи с неуклонным ростом различных осложнений беременности. Для этого необходимо разработать достоверные методы оценки внутриплацентарного кровотока как одного их важнейших звеньев маточно-плацентарно-плодового обмена. Одним из наиболее перспективных диагностических методов является ультразвуковое исследование [7, 10].

Внедрение в акушерскую практику новых диагностических технологий, в частности, импульсной допплерометрии, цветового допплеровского картирования и 3D-реконструкции ультразвукового изображения в В-режиме и режиме энергетического допплера позволило более подробно изучить особенности плаценты. Появились работы об использовании 3D-реконструкции сосудов фетоплацентарного комплекса [2, 11]. Предполагаемый диагностический метод еще находится в стадии становления, пока не сформулированы фундаментальные положения о механизмах исследования in vivo и, самое главное, не описана трехмерная ультразвуковая симптоматология различных заболеваний, в том числе и при плацентарной недостаточности. Соответственно отсутствуют обоснованные данные о возможностях и границах применения трехмерной плацентографии [5, 10].

Достаточно очевидна необходимость углубленного изучения объемного кровотока для уточнения патогенеза нарушений плодово-плацентарного комплекса как при патологическом течении беременности, так и при тяжелых экстрагениталъных заболеваниях. Данный метод позволяет изучить анатомические особенности сосудов плаценты и одновременно проводить измерения параметров кровотока в этих сосудах. В связи с этим целью нашего исследования стала разработка методики исследования внутриплацентарного кровотока с использованием трехмерного допплеровского режима, стандартизация результатов исследования и определение нормативных показателей плацентограммы и особенностей сосудистой архитектоники плаценты при различной нозологии.

Исследования внутриплацентарного кровотока проводились на ультразвуковых приборах Voluson-730 (KretzTechnik) и Accuvix XQ (Medison). Методика трехмерного ультразвукового исследования внутриплацентарного кровотока включает следующие этапы:

1. определение зоны исследования плаценты (центральная, парацентральная, краевая) в режиме серой шкалы и энергетического допплера;
2. выбор угла исследования (для всех исследований выбран угол 35°, достаточный для получения достоверной информации);
3. построение области изображения сосудистой сети плаценты (проводилось в фазу задержки дыхания беременной женщиной) (рис. 1);
4. построение пробного объема в виде цилиндра через всю толщу плаценты, включающую часть хориальной пластины, слой ворсинчатого хориона и часть базальной пластины;
5. выбор частоты срезов (для всех исследований выбрана частота, соответствующая толщине срезов 1,5-2 мм, что достаточно для получения достоверных результатов);
6. построение гистограммы сосудистого компонента в заданном объёме плацентарной ткани (рис. 2).

Рис. 1.

Три плоскости сканирования плаценты с использованием режима энергетического допплера.

Рис. 2.

Нормальные показатели объемного плацентарного кровотока (гистограмма: VI-5568, FI-42, 105, VFI-2344).

Материалы и методы

Исследование кровотока в плаценте проводилось в центральной, двух парацентральных и двух краевых зонах (рис. 3). При локализации плаценты на передней стенке матки вся плацента доступна для исследования и можно получить пять гистограмм, которые дают представление фактически обо всем функциональном объеме плаценты. Если плацента локализована так, что доступными для исследования оказываются лишь отдельные её зоны, то оценивается визуализируемая часть плаценты.

Рис. 3.

Кровоток в разных зонах плаценты.

а)

В центральной зоне.

б)

В парацентральной зоне.

в)

В краевой зоне.

При компьютерной обработке плацентограмм рассчитывали следующие показатели [9] (см. таблицу):

• VI — индекс васкуляризации, который отражает процентное содержание сосудистых элементов в интересующем объеме плацентарной ткани;
• FI — индекс кровотока, который отражает количество клеток крови, транспортируемых в момент исследования, т.е. интенсивность кровотока;
• VFI — васкуляризационно-поточный индекс, который дает информацию о сосудистом компоненте и общем кровотоке.

Таблица

. Показатели внутриплацентарной гемодинамики у здоровых беременных женщин.

Установлено, что в центральной зоне плаценты васкуляризация ворсин выше, чем в парацентральной и краевой зонах. Это свидетельствует о том, что центральная зона плаценты является наиболее важным в функциональном отношении участком плаценты.

Известно, что кровеносное русло плаценты включает две тесно взаимосвязанные, но не сообщающиеся между собой системы кровотока — плодовую и плацентарную [4, 6]. Трехмерное ультразвуковое исследование дает возможность составить представление о трехмерной организации системы сосудов в плаценте (рис. 4). При оценке результатов 3D-исследования выбранной зоны плаценты необходимо обращать внимание на характер распределения сосудистого компонента и организацию сосудов в исследуемой области, что позволяет получить необходимые данные для понимания особенностей ее физиологии (рис. 5). Трехмерное допплеровское исследование позволяет получить пространственные соотношения плодово-плацентарной и маточно-плацентарной систем кровотока, а также диагностировать патологические изменения кровообращения в плаценте.

Рис. 4.

Сосуды маточно-плацентарного и плодо-плацентарного кровообращения. Плодовое кровообращение: 1 — сосуды ворсины 1-го порядка; 2 — сосуды ворсины 2-го порядка; 3 — сосуды ворсины 3-го порядка. Маточное кровообращение: 4 — аркуатная артерия; 5 — спиральная артерия.

Рис. 5.

Варианты структурной организации сосудов плаценты.

Плацентарная недостаточность выражается в нарушении транспортной, трофической, эндокринной, метаболической и других важнейших функций плаценты, что приводит к снижению ее способности поддерживать адекватный обмен между организмами матери и плода. Базовым признаком фетоплацентарной дисфункции (41,9 % всех случаев хронической плацентарной недостаточности) являются преобладающие нарушения кровотока в артериях пуповины, хориальной пластинки и опорных ворсин, подтвержденные результатами допплерометрии [3, 6]. Длительно существующая облитерационная ангиопатия опорных ворсин ведет к уменьшению объема капиллярной крови, образованию замурованных ворсин и нарушениям гемодинамики в межворсинчатом пространстве, к тромбообразованию и ишемическим инфарктам плаценты (рис. 6). Исходом декомпенсированной фетоплацентарной недостаточности является задержка внутриутробного развития плода, обусловленная угнетением дыхательной, гормональной и трофической функций плаценты. Степень выраженности задержки внутриутробного роста плода, как правило, коррелирует с тяжестью плацентарной недостаточности [1, 8].

Рис. 6.

Сосудистая сеть плаценты при плацентарной недостаточности. Гиповаскупяризация за счет сосудов плодового кровотока (визуализируются единичные сосуды первого порядка).

Прогрессирующая недостаточность маточно-плацентарного кровообращения ведет к клиническим проявлениям гестоза, которые часто не поддаются медикаментозной коррекции. При гестозе неполная гестационная перестройка маточно-плацентарных артерий из-за недостаточности второй и отчасти первой волн инвазии цитотрофобласта и тромбозы в межворсинчатом пространстве ведут к уменьшению объема маточно-плацентарного кровотока и в меньшей степени к снижению плодово-плацентарного кровотока [5, 6, 8]. В подобных наблюдениях гиперплазия сосудов в терминальных ворсинах хориона отсутствует или имеет ограниченный характер и происходит редукция капиллярного русла плаценты в связи с облитерационной ангиопатией и внутриплацентарным артерио-венозным шунтированием крови на уровне стволовых ворсин (рис. 7).

Рис. 7.

Сосудистая сеть плаценты при гестозе. Стрелками указана зона с резко сниженным маточно-плацентарным кровотоком.

При сахарном диабете прогрессирует снижение маточно-плацентарной васкуляризации, обусловленное отсутствием или недостаточными гестационными преобразованиями спиральных артерий. При этом не обеспечивается максимальное кровоснабжение межворсинчатого пространства, и не создаются оптимальные условия для осуществления адекватного материнско-плодового обмена и полноценного снабжения растущего плода кислородом и питательными веществами (рис. 8).

Рис. 8.

Плацентарная недостаточность при сахарном диабете I типа. Практически не визуализируются сосуды маточно-плацентарного кровотока.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты встречается в 0,1-0,2% всех родов. Причины: гестоз тяжелой степени, гипертензия, ингибирование синтеза факторов свертываемости крови в плаценте и маточно-плацентарной области, патология маточно-плацентарной области (фиброз, некроз, отекстромы, кровоизлияния в миометрий вследствие множественных абортов и родов) (рис. 9).

Рис. 9.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Ретроплацентарная гематома указана стрелкой.

Строение и функции плаценты непостоянны. Они меняются в процессе беременности, что связано с возрастающими потребностями развивающегося плода и в значительной мере обусловлено состоянием маточно-плацентарного кровообращения, возникновением осложнений беременности (рис. 10) и серьезными экстрагениталъными заболеваниями матери.

Рис. 10.

Хорионангиома плаценты. 3D-реконструкция сосудов опухоли.

Вывод

Результаты исследования свидетельствуют о возможности с помощью 3D-допплерометрии контролировать внутриплацентарные гемодинамические процессы. Измерение параметров объемного кровотока дает возможность выявить ранние стадии нарушения плацентарного кровотока и своевременно назначить патогенетически обоснованную терапию, направленную на снижение риска перинатальной заболеваемости и смертности.

Литература

1. Гудмундссон С., Значение допплерометрии при ведении беременных с подозрением на внутриутробную задержку развития плода/Ультразвук. Диагн. Акуш. Гин.педиат.-1994.-Ш.-С. 15-25.
2. Краснополъский В.И, Титченко А.И., Возможности трехмерного допплеровского исследования в функциональной оценке внутриплацентарной сосудистой сети //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии.- 2002-Т.1.-N 2.
3. Краснополъский В.И. Титченко А.И., Роль трехмерного допплеровского исследования внутриплацентарного кровотока в оценке эффективности инфузионной терапии плацентарной недостаточности //Акушерство и гинекология, 2003. -N5.-С.16-20.
4. Медведев М.В. Допплеровское исследование маточно-плацентарного и плодового кровотока. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике/Под ред. В.В. Митькова, М.В. Медведева Т.11.-М.: Видар, 1996.-С. 256-279.
5. Медведев М.В., Стрижакова М.А., Кирющенков А.П. и др. Морфофункциональное обоснование результатов допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях при физиологической и осложненной беременности //Ультразвук. Диагн. Акуш. Гин.педиат.-1992.-Ш.-С. 44-51.
6. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод/ Руководство для врачей.-М.: Медицина, 1999.-448с.
7. Стыгар A.M., Медведев М.В. Ультразвуковое исследование плаценты, пуповины и околоплодных вод. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике/Под, редакцией М.В. Митькова, М.В. Медведева.-М.: Видар, 1997.- Т. 2.-С. 68-69.
8. Федорова М.В., Калашникова Е П. Плацента и ее роль при беременности.-М.: Медицина, 1986.-265 с.
9. A.Kurjak, S. Kupesic and T. Zoclan. Three-dimensional and power Doppler in the study of angiogenesis//Ultrasound Obstet Gynecol.-2001.-Vol. Okt 18 (4).
10. PretoriusD.H., Nelson Т.К., Baergen R.N., Pai E., Cantrell C. Imaging of placental vasculature using three-dimensional ultrasound and color power Doppler: a preliminary study//Ultrasound Obstet Gynecol.-1998.-Vol. Jul 12 (l).-P. 45-49
11. Welsh A.W., HumphriesK., Congrove D.O., Taylor M.J., Fisk N.M. Developments of three-dimensional power Doppler ultrasound imaging of fetoplacental vasculature//Ultrasound Med Biol.-2001.-Vol. Sep 27 (9).-P. 1161-1170

УЗИ сканер HS60

Профессиональные диагностические инструменты.
Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

Показания для назначения

Так как причин, которые становятся первоисточником отклонений для кровотока в плаценте и матке существует множество, специалисты рассортировали все из них согласно трем тематическим группам. Они охватывают следующие категории:

• со стороны матери;
• со стороны плаценты;
• со стороны плода.

В первом случае наиболее распространенной причиной числится поздний токсикоз, который в медицинской терминологии проходит под названием гестоз. Состояние обуславливается естественной реакцией женского организма на присутствие в теле чужих тканей.

Не менее часто встречаются:

• артериальная гипертензия;
• ожирение;
• анемия.

Первый пункт относится к лагерю хронических заболеваний и представляет собой постоянное повышенное артериальное давление. Через время неестественные показатели АД начинают поражать так называемые органы-мишени, к которым относят не только сердечную мышцу, но и головной мозг, а также глаза.

Не менее серьезной проблемой является ожирение, которое провоцирует ненужное давление на матку. Из-за этого приток и отток крови происходят не так, как заложено природой.

Если при расшифровке результатов дуплексного анализа выяснится, что кроха страдает гипоксией, то причиной тому может быть анемия мамы. Она обуславливается снижением уровня гемоглобина, который отвечает за транспортировку кислорода по организму. При игнорировании заболевания, выявленного при помощи сканирования, вырастают риски выкидыша, преждевременных родов или нарушения развития ребенка.

Также отправить на тестирование могут тех женщин, которым ранее была диагностирована миома матки. Доброкачественное образование из мышечной ткани считается не особенно опасным, но только не при наступлении беременности. При интересном положении новообразование способно сдавливать плаценту и тормозить сосудистую проходимость.

Также заболеваниями со стороны матери, после обнаружения которых ее отправят на специфичное УЗИ, являются:

• хронический бронхит;
• воспаление легких;
• бронхиальная астма;
• дыхательная недостаточность.

Как только поставки кислорода к новому члену семьи сокращаются, возникает риск отклонений детского развития. По идентичному принципу опасность представляет сердечно-сосудистая недостаточность. Недуг может быть следствием:

• ишемии;
• кардиомиопатии;
• дефектов клапана.

Как только сердечный «насос» перестает работать на полную мощность, это провоцирует падение давления, что блокирует нормальную транспортировку крови.

Кроме проблем со стороны самой мамы существует также целый ряд назначений, которые объясняются патологиями плаценты. Среди них отдельно выделяют:

• изменения однородности ткани, что может оказаться кистой, опухолью или перенесенным инфарктом;
• преждевременное старение;
• несоответствие сроку беременности;
• предлежание.

Последний вариант затрагивает ситуации, когда плацента располагается в нижнем отделе матки, куда кровь поступает не особенно активно. Подобный сценарий в несколько раз увеличивает риски гипоксии.

Немного реже причинами для отправки дам в положении на сканирование числятся проблемы со стороны самого плода. Чаще всего о них начинают подозревать после прохождения первичного классического УЗИ, предусматривающего определение задержки развития. Это свидетельствует о несоответствии динамики роста крохи с установленным сроком беременности. Также проблемой может стать крупный плод, вес которого составляет свыше 4 килограмм.

Отдельно в группу риска попали барышни с сахарным диабетом и те, у кого во время лабораторного исследования были обнаружены внутриутробные инфекции.

Несмотря на стереотипы о том, будто любое обследование негативно сказывается на самочувствии будущего новорожденного, сканирование по дуплексному принципу в этот перечень рискованных процедур не входит. Подтверждает истину тот факт, что единственным существенным противопоказанием для его проведения является только тяжелое состояние женщины. Тогда пострадавшей требуется оказание скорой неотложной помощи в первую очередь.

Как проходит манипуляция?

Диагностика не обязывает даму специально готовиться к назначенной дате. Обследование проводят в привычном кабинете УЗИ поликлиники. Не выдвигается с испытуемой особенных требований к рациону питания перед непосредственным анализом. Также его разрешается проводить в любое время суток без рисков получить итог с высоким процентом погрешности.

Проводится исследование в лежачем положении, для чего в кабинете предусмотрена медицинская кушетка. Сначала диагност наносит на чувствительный датчик гель, чтобы контакт с кожным покровом оказался максимально плотным.

Далее доктор медленно перемещает датчик по передней части брюшной стенки, что позволяет произвести оценку кровотока во всех имеющихся там сосудах. Обычно процедура стартует с проверки маточных артерий, причем все равно с какой начинать – правой или левой. Это позволяет определить проблемы с симметрией.

Завершив с маточной частью, специалист переключается на осмотр строения плаценты, что необходимо для исключения ангиом – сосудистых опухолей. После этого рассматривается пуповина и определенные проблемные сосуды вроде средней мозговой артерии плода.

Также нужно помнить, что до 16 недели беременности пользоваться представленной методикой нецелесообразно. Причина тому – неоконченное формирование плаценты, что не позволит заметить гемодинамические нарушения.

Дополнительным преимуществом сканирования выступает возможность попутно с изучением клинической картины кровотока маточно-плацентарного типа еще и установить возможные аномалии сердечно-сосудистой системы крохи. Всего по времени тест длится не более двадцати минут.

Дуплексное сканирование маточно-плацентарного кровотока в Москве

Дуплексное сканирование маточно-плацентарного кровотока — неинвазивное обследование круга кровообращения в матке и плаценте (детском месте) у беременных. На экране УЗИ-аппарата отражается состояние микроциркуляции в плодовой плацентарной части, сосудистый опор которой играет важную роль в фетоплацентарной (общей для матери и ребенка) гемодинамике. Исследование помогает обнаружить патологию кровеносного русла, наличие стенозов или убедиться, что все находится в норме. Анализ циркуляции крови в матке и плаценте выводится на экран монитора в виде синих и красных линий. Специалист после исследования составляет заключение, необходимое беременным.

Метод позволяет оценить характер и скорость кровообращения в матке, детском месте, а также в аорте и мозговых артериях плода. Волны ультразвука отражаются от форменных элементов крови в зоне обследования. На экране появляются синие и красные линии, первые характеризуют кровоток в сосудах, отдаленных от датчика, вторые — находящихся под датчиком. Применение В-режима и дуплекса на ранних этапах беременности помогает выявить патологию циркуляции или созревания плода и, в результате, выносить здорового малыша. Исследование назначается акушер-гинекологом для того, чтобы убедиться в нормальном течении беременности.

Показания к обследованию:

• гипоксия плода;
• дистресс-синдром;
• задержка развития плода;
• преждевременное созревание детского места;
• маловодье, многоводье;
• повышение артериального давления, эклампсия;
• повышение сахара в крови;
• мочекаменная болезнь, пиелонефрит, гломерулонефрит, поликистоз;
• гестоз, токсикоз;
• аномальное развитие плода;
• ранее зарегистрирована гибель плода.

Противопоказаний к дуплексному сканированию не обнаружено. Диагностика безопасная, поскольку волны ультразвука не наносят вреда здоровью, даже беременных женщин. На современных аппаратах есть специальные фильтры, которые не дают превысить безопасный уровень мощности доплера.

Методика помогает выяснить причину патологического вынашивания плода, выбрать метод ведения беременной.

Особой подготовки к диагностике не требуется. Женщина ложится на кушетку, на ее живот наносится гель, и врач исследует кровоток в сосудах с помощью датчика. Ультразвуковое исследование с доплером лучше проводить на 20-24-й неделе. Сначала врач измеряет кровообращение в маточных артериях, затем вычисляет индекс резистентности и выводит среднее значение. После этого исследуются сосуды ребенка и пуповины с оценкой видимых нарушений, компенсаторных возможностей плода в случае стеноза или аномалии.