Насколько опасны конфликты по группе крови при беременности для матери и ребенка?

Почему отличается кровь у людей?

Существует десятки различных систем, каждая из которых по своему описывает отличия в крови разных людей. Наиболее популярны из них система АВО и резус-система.

Система АВО

На клеточной мембране эритроцита находятся антигены А и В. В плазме крови, в которой находятся эритроциты, присутствуют агглютинины (антитела) α и β. В итоге возможны четыре комбинации антител и антигенов. Каждое из этих сочетаний и определяет группу крови человека.

1. Если присутствует комбинация, включающая в себя α и β, кровь у человека первой группы или нулевой – 0 (I).
2. Сочетание А и β дает вторую группу – A (II).
3. Третья группа образуется, когда присутствуют В и α – В (III).
4. Четвертая группа получается из сочетания А и В – АВ (IV).

Почему возможны только эти комбинации? Потому что одноименные антитела и антигены, например, В и β не могут находиться в крови человека. Они вступают в контакт другом с другом, что приводит к гибели эритроцитов.

Резус-система

Резусом в координатах этой системы является антиген D (белок), расположенный на клеточной мембране эритроцита. У людей, которые имеют этот белок, кровь является резус-положительной. Ее принято обозначать Rh+. Когда белок отсутствует – статус резус-отрицательный (Rh-).

Что такое резус-фактор крови, и какое значение он имеет при зачатии и вынашивании ребенка?

У 85% людей эритроциты крови на своей оболочке содержат особый белок, который назван резус-фактором. Он впервые был обнаружен учеными при исследовании крови у макаки вида резус, а затем и у человека. Если в крови имеется этот белок, то она считается резус-положительной (Rh+), у остальных 15% населения отрицательный резус (Rh—).

Когда кровь с наличием резус-белка смешивается с той, у которой его нет, даже при одинаковой группе организм воспринимает его как антиген – чужеродное тело, его называют антиген D.

Иммунная система вырабатывает антитела, блокирующие резус, их «запоминает» иммунная система, и при повторном контакте с резус-положительной кровью ее «клетки памяти» снова вырабатывают антитела, но уже в большем количестве,что приводит к резус-конфликту.

Такая опасность возникает в период беременности, если плод резус-положительный, а женщина резус-отрицательная при условии, что у нее уже вырабатывались антитела анти-D, а иммунная система это «запомнила».

Как ребенок наследует кровь

Система АВО

Существует распространенное заблуждение, что у ребенка будет либо группа крови матери, либо отца. Публикуются таблицы, с помощью которых якобы можно на основании групп отца и матери узнать группу ребенка. Однако они описывают не закономерность, а вероятность. На самом деле может получиться любая группа.

Резус-система

Точный прогноз возможен, только когда оба родителя резус-отрицательные. У ребенка будет резус-отрицательный статус. В остальных случаях резус может быть и с плюсом, и с минусом.

Два вида конфликта

Резус-конфликт по группе крови возможен при беременности, только когда у матери кровь Rh-. Сколько на свете людей с отрицательным резус-фактором? Намного меньше, чем резус-положительных (европейцы – 15%, африканцы – 7%, азиаты – 1%). Поэтому конфликты по причине разного резус-фактора встречаются не часто.

Конфликт группы крови матери и ребенка – явление опасное. Однако надо отметить, что резус- конфликт имеет более тяжелые последствия для ребенка, чем конфликт группы крови.

Суть резус-конфликта

«Опасения оправданы, но сильно преувеличены, — считает специалист по реконструктивной эндокринологии, кандидат медицинских наук Маргарита Аншина. — Для начала давайте разберемся в сути резус-конфликта, а для этого обратимся к генетике.

При зачатии происходит слияние женской и мужской половых клеток — яйцеклетки и сперматозоида. Каждая из них несет 23 пары хромосом, состоящих из генов — единиц наследственной информации, каждая из которых отвечает за определенный признак:

• цвет глаз,
• форму ушей,
• форму носа.

В том числе, и за резус-фактор.

Природой так устроено, что одни гены более сильные (доминантные), а другие, отвечающие за тот же признак, более слабые (рецессивные). При слиянии половых клеток в момент оплодотворения, сходятся два гена, отвечающих за один и тот же признак, но у потомства проявятся черты сильнейшего из них.

Известно, что ген, отвечающий за наличие резус-фактора («резус положительный ген», Rh +), является доминантным, а ген, отвечающий за его отсутствие («резус отрицательный ген», Rh -) — рецессивным. При сочетании двух Rh + генов или одного Rh + и одного Rh — гена, ребенок появится на свет резус-положительным.

Но при сочетании двух рецессивных генов, человек родится резус-отрицательным. Это довольно редкое явление, и потому на свете резус-отрицательных людей насчитывается не более 15% популяции.

Конфликт по группе крови при беременности (таблица)

Конфликт при четвертой группе крови при беременности, как показывает таблица, невозможен, когда ее имеет будущая мама. Во всех остальных случаях конфликт вероятен. Несовместимость по группе крови у матери и ребенка наиболее сильно проявляется, когда женщины с первой группой вынашивает плод со второй или третьей группой.

Как действует конфликт по группе крови матери и ребенка?

При поступлении крови плода в кровь матери, ее организм начинает реагировать на обнаруженный чужой антиген, то есть на тот, что имеется у ребенка, но не у матери. Реакция заключается в том, что начинают вырабатываться антитела по группе крови при беременности, призванные уничтожить чужой антиген и тем самым обезопасить организм матери.

Материнские антитела попадают в кровь плода и приступают к разрушению эритроцитов. Нехватка эритроцитов оборачивается кислородным голоданием для ребенка. При гибели эритроцитов образуются токсины. Эти факторы негативно воздействуют на организм плода и дают начало гемолитической болезни.

Можно ли забеременеть при разных или одинаковых значениях у будущих родителей?

Резус-фактор находится в крови плода, а кроветворение начинается вскоре после имплантации плодного яйца (зародыша) в матку. Это происходит на 5-й неделе беременности, сначала эритроциты образуются в печени, а с 3-го месяца в кроветворение включаются красный костный мозг, затем селезенка. Поэтому резус-принадлежность никоим образом не влияет на процесс зачатия, женщина может забеременеть. Проблемы начинаются со 2-го месяца, когда появляются у плода эритроциты.

Положительный резус фактор у женщины и положительный у мужчины

Одинаковый положительный резус у обоих родителей – самое благоприятное сочетание для планирования ребенка. У него будет такая же кровь Rh+ с вероятностью 75%, а у его резус-положительной мамы не может образоваться антител к антигену D, потому что он для ее организма «свой» – как собственный, так и ее будущего ребенка. Поэтому резус конфликт как таковой в данном случае невозможен.

В 25% таких случаев ребенок наследует отрицательный резус от бабушек-дедушек. Но поскольку у него нет антигена D, а у мамы не может быть антител, то конфликт исключен.

Отрицательный резус фактор у женщины и у мужчины

Отсутствие в эритроцитах крови обоих родителей D-антигена предполагает в 100% случаев такую же кровь и у будущего ребенка. Если даже у мамы есть в крови антирезус-антитела от прежней беременности – родов, абортов от резус-положительного мужчины, то в данном случае они не навредят плоду, потому что его эритроциты свободны от резус-белка D. Несовместимости в данном случае быть не может.

У женщины положительный резус, а у мужчины отрицательный

Вероятность генетической передачи резус-антигена, если у женщины положительный резус фактор, а у мужчины отрицательный, составляет 50%/50%. И в одном, и в другом случае резус конфликта быть не может по той простой причине, что у матери не может быть антирезусных антител, потому что у нее есть антиген Dв эритроцитах. Не следует опасаться такого различия, и рожать можно без опаски сколько угодно раз.

У матери Rh— и Rh+ у отца

В этом случае ситуация совершенно иная. Ребенок наследует антиген Dот мужчины, или рождается без него с одинаковой вероятностью, то есть 1:1, поэтому и вероятность резус-конфликта у женщин с кровью Rh+ также составляет 50%.

Один ребенок может родиться с резус-положительной кровью, и будут вырабатываться на него антитела, как на чужеродное тело. У другого ребенка кровь может быть, как у нее – без антигена D, тогда и конфликт исключен.

Нельзя заранее узнать, какой будет резус у плода, поэтому критерием является определение антирезусных антител у женщин в положении с Rh—, они начинают вырабатываться сразу же после появления первых эритроцитов у плода.

Когда происходит конфликт по группе крови

Он возможен при самой беременности, во время родов и при грудном вскармливании ребенка.

Во время вынашивания ребенка

Если беременность протекает нормально, смешивания крови матери и ребенка не происходит, поскольку существует плацентарный барьер. Суть этого барьера заключается в том, что здоровая плацента обладает свойствами пропускать одни вещества от матери к ребенку, а другие нет.

Но иногда кровь смешивается, и возникает конфликт по группе крови при беременности. Такое происходит, например, при отслойке плаценты.

Симптомы отслойки плаценты выглядят так:

• кровотечение из половых путей,
• напряженное состояние матки и боль ее пальпации,
• нарушение работы сердца ребенка.

Опасность для здоровья малыша зависит от степени патологии. Если отслаивается от одной трети до половины плаценты, ребенок погибает. При малейшем подозрении на отслойку плаценты беременной женщине следует немедленно обратиться к врачу.

Наиболее значимый конфликт по группе возникает на ранних этапах беременности. Длительное выделение антител наносит ребенку больший ущерб, чем когда это происходит на поздних сроках или при родах.

При родах

Во время родов происходит естественное разрушение плаценты, кровь матери и ребенка вступает в контакт.

1. Риск нежелательных осложнений в виде гемолитической болезни невысок, если роды происходят по нормальному сценарию.
2. Однако если они принимают затяжной характер, через определенный промежуток времени у новорожденного может развиться гемолитическая болезнь.

Если рожает женщина с первой группой или с отрицательным резус-фактором, обязательно берется кровь на анализ из вены пуповины, чтобы узнать группу ребенка, его резусный статус и уровень билирубина.

Высокий уровень билирубина показывает, что идет усиленное разрушение эритроцитов в крови малыша. Если показатель билирубина не соответствует норме, в процессе лечения проводятся повторные анализы.

При кормлении

Современная медицина считает, что гемолитическая болезнь может появиться при кормлении ребенка грудью в очень редких случаях, так как материнские антитела гибнут в желудке ребенка. Но еще лет двадцать назад матерям с первой группой или с отрицательным резус-фактором запрещалось несколько дней кормить своих детей. Врачи полагали, что в течение этого времени прекращается выработка антител организмом матери.

Резус-несовместимость

Прежде чем приступить к вопросу резус-конфликта необходимо разобраться: а что же такое резус-положительная и резус-отрицательная группа крови?

Резус-фактора определяется особым белком-D на поверхности мембраны эритроцита. Если этот белок присутствует, то человек считается резус-положительным (85% населения Земли), если отсутствует, тогда человек резус-отрицательный (15% населения Земли). Резус-фактор обозначается как Rh+ и Rh-. Этот термин был введен в 1940 году учеными Александром Винером и Карлом Ландштейнером. Резус-конфликт матери и плода представляет собой иммунологическую несовместимость по резус-фактору крови в том случае, если у беременной он отрицательный, а у плода положительный. Опасность резус-конфликта заключается в том, что он может вызвать внутриутробную смерть плода, мертворождение, невынашивание беременности. Это осложнение беременности может возникнуть у будущей матери с отрицательным Rh как в процессе вынашивания плода, так и во время родов.

Иммунный конфликт матери и плода может проявиться в случае, если плод унаследовал Rh+ от отца. При этом обязательным условием является контакт крови Rh- матери с Rh+, достаточно пропотевания Rh+ эритроцитов плода через сосудистую стенку, либо возможно развитие резус-конфликта при:

• аборте,
• самопроизвольном прерывании беременности,
• проведении амниоцентеза,
• внематочной беременности,
• исследовании ворсин хориона,
• кровотечении при невынашивании,
• переливании резус-положительной крови.

Таблица №1: Резус-конфликт при беременности.

Для ребенка Rh-конфликт опасен возникновением гемолитической болезни. Атакованные антирезусными иммуноглобулинами материнского организма эритроциты плода, скоропостижно разрушаются, у плода начинается анемия. При этом высвобождается большое количество гемоглобина, распад которого приводит к высвобождению токсичного билирубина. Печень плода не может самостоятельно справляется с его нейтрализацией, в связи с чем повреждается мозг и центральная нервная система ребенка. Другие последствия резус-конфликта: быстрые сокращения глазных яблок; генерализованные судороги; ассиметричная спастичность; глухота.

Резус-конфликт может никак не проявляться у беременной женщины вплоть до родов, поэтому необходимо сдавать анализ на антирезус-антитела еще с первого триместра беременности. При низком риске возникновения резус-конфликта контроль антирезус-антител начинается с 16й недели беременности. При повышенном риске- с 8ой недели беременности, когда у плода появляются первые признаки кроветворной системы.

Также проводится профилактика резус-конфликта во время беременности и в послеродовом периоде. Современный уровень медицины позволяет предупредить осложнение беременности с резус-конфликтом, вовремя диагностировать его, обнаружить реакцию плода и принять медицинские меры, для облегчения его последствий.

Какие факторы увеличивают риск конфликта

Самый низкий уровень риска наблюдается, когда женщина рожает в первый раз.

1. Угроза конфликта повышается, если женщина подвергалась процедуре переливания крови.
2. Аборты или выкидыши тоже относятся к негативным факторам.
3. Еще один фактор – вторая, третья и последующие беременности.
4. Если женщина уже рожала, и дети имели различного рода проблемы со здоровьем, например, фиксировалась гемолитическая болезнь новорожденных, отклонения в психике, то имеется серьезная угроза конфликта по группе.

Проявления группового конфликта, его лечение и профилактика

Беременная женщина не будет ощущать никаких признаков развития конфликта по группам крови. Узнать о его возникновении поможет анализ крови, который покажет высокий титр антител в крови женщины. При развитии гемолитической болезни плода и новорожденного могут наблюдаться:

• отеки,
• желтушность,
• анемия,
• увеличение селезенки и печени.

Профилактикой серьезных осложнений является регулярная сдача крови на анализ и выявление в ней специфических антител — гемолизинов. В случае их нахождения беременная женщина попадает под наблюдение. Если в результате повторных анализов титр антител продолжит неуклонно расти, а состояние плода ухудшаться, то может потребоваться преждевременное родоразрешение или внутриутробное переливание крови плоду.

Некоторые врачи-гинекологи регулярно назначают беременным женщинам с первой группой крови анализ на групповые антитела в том случае, если для этого имеются предпосылки. На деле это происходит очень редко, по причине того, что конфликт по системе АВ0 обычно не влечет за собой серьезных последствий и вызывает желтуху только уже у рожденного ребенка, практически не влияя на плод в утробе. Поэтому здесь не существует таких массовых исследований как при беременности резус-отрицательной женщины.

Гемолитическая болезнь новорожденного требует обязательного лечения во избежание развития тяжелых осложнений. Чем ярче выражены симптомы, тем интенсивнее конфликт, для подтверждения которого проводят анализ крови на повышенное содержание билирубина. Смысл лечения заключается в удалении из крови ребенка антител, поврежденных эритроцитов и излишнего билирубина, для чего проводится фототерапия и другое симптоматическое лечение. В том случае, если это не помогает, или уровень билирубина в крови растет очень быстро, то прибегают к процедуре переливания крови новорожденному.

Будущим родителям, попадающим под риск развития такого конфликта, необходимо знать, что, во-первых, вероятность возникновения реального конфликта по группам крови на практике очень мала, а во-вторых, он чаще всего протекает гораздо легче резус-конфликта, и случаи тяжелого течения сравнительно редки, поэтому конфликт по системе АВ0 считается менее опасным для здоровья малыша.

Как можно узнать о конфликте заранее

Если зачатие не носит случайный характер, перед ним желательно узнать совместимость группи резус-факторы, которые имеют потенциальные мама и папа. Анализы можно сдать в государственных медицинских учреждениях и частных клиниках, например в сети «Инвитро». Требования по подготовке к тесту на группу и резус-фактор несколько разнятся.

1. При определении группы рекомендуют не есть четыре часа перед началом анализа.
2. К подготовке на тест по резус-фактору требования жестче. В частности, запрещается принимать жирную пищу за сутки до взятия пробы и не курить полчаса до этого.

Можно сдавать сразу два анализа. Кровь берут либо из пальца, либо из вены.

Зная группу и резус-факторы обоих родителей, можно с определенной степенью точности определить рискованные сочетания.

Информацию по рискам можно получить из следующей таблицы.

Однако стоит обратить внимание на относительную достоверность этих комбинаций. Они говорят о том, риск конфликта по группе вероятен, но не обязателен.

Парадокс несовместимости. Гемолитическая болезнь новорожденных

Как известно, каждая беременная женщина должна сдать анализ на группу крови и резус-фактор. Это исследование необходимо, чтобы вовремя предположить вероятность гемолитической болезни новорожденного. Почему возникает это заболевание и чем оно опасно?

Гемолитическая болезнь новорожденного связана с иммунологическим конфликтом матери и плода. Возможен он тогда, когда кровь мамы и ее малыша не совпадает по некоторым параметрам.

Причины резус-конфликта и конфликта по группе крови

Беременная женщина не имеет того антигена в крови, который есть у ее плода (это может быть определенный антиген группы крови или резус-антиген D). Ребенок получает этот антиген от отца. Так, например, происходит в том случае, если резус-отрицательная беременная (не имеющая резус-антигена D) вынашивает резус-положительного ребенка (он имеет резус-антиген D, полученный от отца), или в случае рождения у мамы с I группой крови ребенка со II или III группой.

Это наиболее частые варианты конфликта. Но существуют и более редкие, когда ребенок наследует от отца другие антигены зритроцитов (каждый из них имеет свое название и вызывает свои особенности течения заболевания). Организм будущей мамы начинает вырабатывать специальные белки-антитела против того антигена, который есть у плода и отсутствует у самой женщины. Антитела могут начать вырабатываться рано — еще во время беременности, а могут появиться практически в процессе родов. Эти антитела могут проникать через плаценту к ребенку. Чем меньше срок беременности, при котором начали вырабатываться антитела, тем больше их накапливается и тем вероятнее более тяжелое заболевание малыша. Поскольку групповые и резус-антигены находятся в эритроцитах, то и последствия конфликта отражаются на них же. Результат такого несовпадения — гемолиз, или разрушение эритроцитов у плода или уже родившегося малыша под действием материнских антител. Отсюда и название — гемолитическая болезнь.

Антигены и антитела

Наличие определенных антигенов обусловливает то, какую группу крови будет иметь человек. Так, если нет антигенов А и В в эритроцитах — у человека I группа крови. Есть антиген А — он будет иметь II группу, В — III, а при антигенах А и В одновременно — IV.

Существует равновесие между содержанием антигенов в эритроцитах и содержанием других особых белков (антител) в жидкой части крови — плазме. Обозначаются антитела буквами «альфа» и «бета».

Одноименные антигены и антитела (например, антигены А и антитела «альфа») не должны присутствовать в крови одного и того же человека, так как они начинают взаимодействовать друг с другом, в конечном итоге разрушая эритроциты. Вот почему у человека, например, с III группой крови в эритроцитах есть антиген В, а в плазме крови — антитела «альфа». Тогда эритроциты устойчивы и могут выполнять свою основную функцию — переносить кислород к тканям.

Кроме упомянутых выше групповых антигенов (т.е. обусловливающих принадлежность к определенно группе крови) в эритроцитах существует еще множество других антигенов. Комбинация их для каждого индивидуума может быть уникальна. Наиболее известен резус-антиген (так называемый резус-фактор). Все люди делятся на резус-положительных (в их эритроцитах есть резус-антиген, обозначаемый как резус антиген D) и резус-отрицательных (этого антигена не имеющих). Первых — большинство. В их крови, естественно, не должно быть антирезусных антител (по аналогии с антителами при группах крови), иначе произойдет разрушение эритроцитов.

Что происходит в организме плода или новорожденного?

Последствия разрушения эритроцитов (клеток «красной» крови) заключаются в развитии (чаще медленном, постепенном, но иногда — чрезвычайно быстром) анемии у ребенка — в снижении количества гемоглобина, а также в появлении желтухи. При тяжелом течении заболевания малыш может родиться с уже желтушным цветом кожи или очень бледным, отечным, но эти случаи редки. У подавляющего большинства детей гемолитическую болезнь позволяет заподозрить слишком яркая или рано начавшаяся желтуха.

Нужно оговориться, что кожа многих совершенно здоровых новорожденных примерно на третьи сутки жизни начинает приобретать желтый оттенок. И этому есть физиологическое объяснение: печень малыша еще не совсем зрелая, она медленно перерабатывает пигмент, называемый билирубином (а именно он обусловливает желтизну кожи). Его особенность заключается в способности накапливаться в тех тканях организма, которые содержат жир. Таким образом, идеальное место накопления билирубина — подкожная жировая клетчатка. Яркость желтушного оттенка зависит от количества этого пигмента в организме новорожденного.

Физиологическая желтуха никогда не проявляется рано и проходит без лечения примерно к 8-10-м суткам жизни доношенного ребенка. Уровень билирубина при ней не превышает значения 220-250 мкмоль/л, чаще бывая даже меньше указанных цифр. Состояние ребенка при физиологической желтухе не страдает.

В случае гемолитической болезни билирубина образуется так много, что незрелая печень малыша не способна быстро его утилизировать. При гемолитической болезни происходит повышенный распад «красных» клеток, в крови накапливается продукт преобразования гемоглобина — пигмент билирубин. Отсюда и сочетание при гемолитической болезни анемии и желтухи.

Желтуха при гемолитической болезни возникает рано (возможно, даже в первые сутки жизни ребенка) и сохраняется в течение длительного времени. Характерно увеличение печени и селезенки. Цвет кожи ребенка — ярко-желтый, могут быть прокрашены склеры — белки глаз. Если есть анемия, малыш выглядит бледным, и желтуха может казаться не такой яркой.

Желтуха также может быть проявлением других заболеваний новорожденного, например, врожденных пороков печени, желчевыводящих ходов или внутриутробной инфекции — гепатита. Это один из самых частых признаков неблагополучия детей. Поэтому только врач может наверняка отнести тот или иной случай желтухи новорожденного к норме или патологии.

Проявления заболевания

Как правило, конфликт по группе крови протекает для малыша довольно легко.

При резус-конфликте отмечается большее количество случаев, при которых выражены проявления и требуется лечение. Кроме того, внутриутробное начало болезни, когда уже при рождении ребенок имеет определенные ее признаки, — прерогатива резус-конфликта. Если болезнь началась еще внутри утробы матери, то малыш, как правило, недоношенный, может родиться с отеками, выраженной анемией. Если же конфликт проявляется у ребенка только после рождения (не было признаков внутриутробного страдания), то он обусловливает возникновение уже упомянутых анемии и желтухи. Желтуха все-таки является более частым признаком конфликта. Если она очень выраженная (и, соответственно, уровень билирубина патологически высокий), есть риск поражения центральной нервной системы ребенка.

Как уже было сказано выше, билирубин способен накапливаться в тканях организма, содержащих жир. Хорошо, если это подкожная клетчатка. Хуже, когда билирубина в крови так много, что он начинает проникать в определенные структуры головного мозга (в первую очередь — в так называемые «подкорковые ядра»), так как они тоже содержат жировые включения. В норме при небольшом уровне циркулирующего в крови билирубина этого не происходит.

Для каждого ребенка критический уровень билирубина, выше которого можно прогнозировать неврологические расстройства, индивидуален. В группе повышенного риска находятся те младенцы, у которых желтуха (в том числе — как проявление гемолитической болезни) развилась на неблагоприятном фоне. Например, они родились недоношенными или испытывали еще во внутриутробном периоде дефицит кислорода, не сразу самостоятельно задышали после рождения, что потребовало проведения реанимационных мероприятий, были охлаждены и т.д. Этих факторов довольно много, и педиатры учитывают их при решении вопроса о тактике лечения и прогнозировании исходов.

Возможные последствия резус-конфликта

В результате действия билирубина на центральную нервную систему (на «подкорковые ядра») может возникнуть «ядерная желтуха» — состояние, обратимое при правильном лечении только в самом своем начале. Если все же поражение мозга произошло, то через несколько недель развиваются явные отдаленные последствия, когда отмечают отставание в психомоторном развитии ребенка, частичную или полную потерю зрения или слуха, возникновение у малыша повторных судорог или навязчивых движений. И вернуть такому ребенку полноценное здоровье нельзя.

Необходимо отметить, что такое неблагоприятное течение заболевания с явными последствиями встречается крайне редко, только при сочетании начавшегося еще внутриутробно процесса значительного разрушения эритроцитов и, как следствие, быстрого подъема уровня билирубина у новорожденного. Потенциально опасным для доношенных детей считается уровень билирубина, превышающий 340 мкмоль/л. Менее выраженные последствия касаются риска развития анемии на первом году жизни у ребенка, перенесшего гемолитическую болезнь. Пониженное количество гемоглобина при анемии обусловливает недостаточное поступление кислорода к органам малыша, что нежелательно для растущего организма. Как следствие, ребенок может выглядеть бледным, быстро устает, подвержен большему риску заболеть, например респираторной инфекцией.

Современный уровень развития медицины, правильная диагностическая и лечебная тактика позволяют избежать выраженных последствий гемолитической болезни новорожденных. Подавляющее большинство случаев заболевания имеет благоприятное течение.

Как оценить вероятность возникновения гемолитической болезни?

Самое важное — своевременное наблюдение беременной в женской консультации. Именно на этой стадии можно провести целый ряд исследований, подтверждающих или исключающих резус-конфликт. Самое известное исследование — обнаружение в крови беременной антител против эритроцитов плода. Их увеличение со сроком беременности или, еще хуже, волнообразное изменение уровня (то высокий, то низкий или не определяющийся совсем) позволяет подозревать более серьезный прогноз для ребенка и заставляет изменить тактику обследования и лечения будущей мамы. Кроме того, используются методы ультразвуковой диагностики состояния плода и плаценты, получение образца околоплодных вод, проведение анализа крови плода, полученной из пуповины, и т.д.

Кто входит в группу риска?

Заболевание может возникнуть у плодов и новорожденных, если их мамы резус-отрицательные или имеют I группу крови.

Рассмотрим сначала вариант конфликта по группе крови. Законы наследования предполагают возможность рождения у женщины с I группой крови ребенка со II или III группой. Как раз в этом случае может возникнуть несовместимость по групповому фактору. Но «может» не означает «должна». Вовсе не каждый случай приведенного потенциально неблагоприятного сочетания групп крови мамы и ребенка приведет к нежелательным последствиям. В принципе, стопроцентный прогноз, возникнет ли такой конфликт, дать довольно сложно. Необходимо учитывать другие факторы. Самый простой, пожалуй, — это групповая принадлежность крови отца ребенка. Если папа имеет I группу крови, то понятно, что гемолитическая болезнь новорожденного по групповому фактору их малышу не грозит. Ведь если мама и папа имеют I группу крови, то и их малыш будет с I группой. Любая другая групповая принадлежность крови отца будет таить в себе потенциальную опасность.

В случае резус-несовместимости (мама — резус-отрицательная, а ребенок — резус-положительный) заболевание может возникнуть, если данная беременность у мамы повторная и рождению этого резус-положительного малыша предшествовали роды или случаи другого исхода беременности (например, аборты, выкидыши, замершая беременность). То есть значим сам факт наличия в жизни женщины предшествующей беременности, во время которой уже могли образоваться антитела. Во время следующей беременности антител становится больше — они накапливаются. Но не надо думать, что участь иметь гемолитическую болезнь ждет каждого ребенка резус-отрицательной мамы. Слишком много факторов вносит свой вклад в возможность реализации этого заболевания. Стоит упомянуть хотя бы возможность прогнозирования резус-принадлежности будущего ребенка. Если и мама, и папа — резус-отрицательные, болезнь малышу не страшна, ведь он обязательно будет тоже резус-отрицательным. Малыш с резус-отрицательной кровью у такой же по резусу мамы может родиться и в случае резус-положительного отца. В этом случае папа, являясь резус-положительным, не передает ему по наследству резус-антиген D: по законам наследования признаков это вполне возможно. Поэтому можно только гадать, будет ли будущий ребенок резус-положительным, получив от папы резус-антиген D, или резус-отрицательным, не получив соответствующий антиген.

В настоящее время есть возможность определить вероятность рождения резус-положительного или резус-отрицательного ребенка у семейной пары, где женщина — резус-отрицательная, а мужчина — резус-положительный. Необходимый детальный анализ по резус-фактору, как правило, проводится в специальных лабораториях (например, при станциях переливания крови).

Необходимые обследования

В случае родов у резус-отрицательной женщины или женщины с I группой крови из вены пуповины забирают небольшое количество крови на анализы. В результате определяют группу и резус крови у ребенка, а также уровень билирубина в пуповинной крови. При необходимости в дальнейшем могут быть назначены повторное исследование уровня билирубина, а также общий анализ крови (он позволяет диагностировать анемию). В процессе лечения уровень билирубина контролируется так часто, как того требуют индивидуальные особенности развития заболевания у ребенка: обычно — 1 раз в сутки или в двое суток. Но бывают случаи, когда контроль требуется несколько раз в течение одного дня.

Если есть подозрение на гемолитическую болезнь, то для подтверждения диагноза назначают исследование крови ребенка и мамы на так называемую совместимость, иными словами, определяют, есть ли в крови матери антитела, способные разрушить эритроциты ребенка.

Особенности кормления ребенка

Важно подчеркнуть, что дети с желтухой, возникшей в результате гемолитической болезни, должны получать адекватное питание, иначе уровень билирубина может повыситься. Поэтому таким детям необходимы более частые и продолжительные кормления грудью. Не следует опасаться того, что антитела, содержащиеся в молоке, усугубят ситуацию, так как под действием агрессивной среды желудка антитела, попавшие с молоком, практически сразу разрушаются. Сам по себе диагноз гемолитической болезни не является противопоказанием к грудному вскармливанию. Но возможность и способ кормления материнским молоком (сосание из груди или кормление сцеженным молоком) определяет врач исходя из состояния ребенка. Если состояние ребенка тяжелое, он может получать питание в виде вводимых а вену растворов.

Лечение желтухи у новорожденных

Самый лучший способ лечения желтушной формы (а она является при данном заболевании наиболее частой) — светолечение (или фототерапия). Малыш при возникновении выраженной желтухи помещается под специальную лампу. Выглядят лампы для фототерапии по-разному, но большинство из них похожи на длинные лампы дневного света. Часто и родители, и медики говорят: «ребенок загорает». На самом деле как раз наоборот. Кожа его под действием света этих ламп обесцвечивается, желтушность ее заметно уменьшается. Происходит это потому, что из подкожного жира уходит пигмент билирубин. Он просто становится водорастворимым и в таком состоянии может быть выведен с мочой и калом ребенка.

Малыш может получать фототерапию как в отделении новорожденных, так и в материнской палате, если состояние его не тяжелое и он находится на грудном вскармливании. Такой способ, позволяющий не разлучать маму и ребенка, является предпочтительным, однако это возможно только при наличии соответствующего оборудования в послеродовых палатах.

Если требует состояние ребенка, ему может быть назначено внутривенное введение глюкозы и других растворов. Показанием для внутривенной инфузии может быть высокий уровень билирубина, а также неспособность малыша получать необходимое количество молока через рот. Недостающий до нормы физиологической потребности в жидкости объем вводят, соответственно, внутривенно.

Самые тяжелые формы заболевания, сопровождающиеся «обвальным» разрушением эритроцитов под действием материнских антител и, как следствие, выраженной желтухой и анемией, требуют переливания крови. Такое переливание называют обменным. Кровь ребенка, содержащая готовые к разрушению эритроциты, практически полностью заменяется тщательно подобранной донорской кровью, которая будет устойчива к действию материнских антител, поскольку не содержит «проблемного» антигена. Так, для обменного переливания резус-положительному ребенку берут резус-отрицательную кровь, а это означает, что в результате проведенного переливания в его организм не попадут резус-положительные эритроциты, которые могут разрушиться циркулирующими в его крови антителами. Он получит устойчивые к действию материнских антител резус-отрицательные эритроциты. Иногда особая тяжесть заболевания требует многократных обменных переливаний новорожденному.

Сроки лечения гемолитической болезни индивидуальны. Большинство нетяжелых случаев заболевания заканчиваются к 7-8-му дню жизни ребенка: именно до этого времени малыш может получать фототерапию. Если состояние его хорошее, он выписывается домой. А вот случаи с длительной интенсивной желтухой, плохо поддающейся фототерапии, или гемолитическая болезнь с осложнениями (или в сочетании с другой значимой патологией) требуют дальнейшего обследования и лечения в условиях детской больницы.

Современные технологии медицинской помощи предполагают и проведение лечения еще не родившегося малыша. Если во время беременности подтвержден диагноз гемолитической болезни плода, выявлена выраженная анемия (а это возможно и, в первую очередь, актуально для резус-несовместимости) и существует опасность для здоровья и даже жизни ребенка, то переливание крови делают плоду еще до рождения. Под контролем ультразвука длинной иглой прокалывают вену пуповины плода и вводят в нее тщательно подобранные донорские эритроциты. Безусловно, эта тактика применяется не в рядовых родильных домах.

Профилактика желтухи у детей

Можно ли избежать возникновения заболевания? Сложно утвердительно ответить на этот вопрос в случае несовместимости мамы и ребенка по группе крови. А вот профилактика резус-конфликта давно известна и даже обозначена в специальных нормативных документах.

Подразделяется она на неспецифическую и специфическую. Первая подразумевает профилактику абортов, невынашивания, т.е. других, отличных от родов, исходов первой беременности у резус-отрицательных женщин. Проще говоря, для резус-отрицательной женщины важно, чтобы до рождения ребенка не было случаев прерывания беременности, так как каждый из них может увеличивать шанс образования антител и, следовательно, рождения больного ребенка. Конечно, у такой женщины может родиться и резус-отрицательный (соответственно, без гемолитической болезни) ребенок. Но профилактика абортов ввиду их неоспоримого вреда для здоровья никогда не будет лишней.

Специфическая профилактика заключается во введении резус-отрицательной женщине после первого аборта или выкидыша специального препарата — антирезусного иммуноглобулина. Он защитит малыша, которого мама будет вынашивать при последующей беременности, от антител, просто не позволив им образоваться. Таким образом, обеспечивается защита от антител будущего ребенка (которого она наверняка через определенное время захочет родить).

Когда первая беременность у резус-отрицательной женщины заканчивается родами, определяют резус-принадлежность ребенка. Если малыш резус-положительный, женщине также вводят иммуноглобулин. Если новорожденный резус-отрицательный, иммуноглобулин не назначается, т.к. антитела в этом случае не могут образоваться.

Современные методики предполагают введение иммуноглобулина резус-отрицательной женщине еще во время беременности. Если отец ребенка резус-положительный и в крови беременной антитела не обнаружены, то на сроке 28 и 34 недели ей может быть введен антирезусный иммуноглобулин. Для этого определять резус-принадлежность плода не нужно.

Профилактические меры

Конфликт между матерью и плодом по группам крови опасен тем, что женщина может о нем не догадываться. Его наличие не ухудшает ее самочувствие. Поэтому нужно контролировать уровень антител (титр) в ней.

Стандартное расписание анализов выглядит следующим образом:

• до 32 недели – один раз в месяц:
• с 32 по 36 неделю два раза в месяц,
• после этого срока – каждую неделю.

Однако при отклонениях от нормы приходится сдавать анализы чаще, если же титр определяется высокий, то беременную женщины положат в стационар на тщательное обследование.

1. Оно включает в себя ультразвуковое исследование (УЗИ) плаценты, околоплодных вод, состояния печени и селезенки плода. Избыточное количество околоплодных вод, аномально увеличенные печень и селезенка малыша, утолщенная плацента свидетельствуют о развитии конфликта по группе крови, резус-фактору.
2. В определенных ситуациях, когда сохранность плода вызывает опасения у врачей, может быть проведена процедура под названием амниоцентез (анализ околоплодных вод). Высокая плотность околоплодных вод свидетельствует о процессе разрушения эритроцитов. Амниоцентез позволяет точно определить группу крови малыша и количество антител.
3. Еще одна процедура – кордоцентез. При ней берется на анализ кровь из пуповины. Делается процедура с помощью иглы, которая вводится в матку через прокол в передней брюшной стенке. Этот анализ позволяет оценить, с какой тяжестью протекает гемолитическая болезнь.
4. При наличии конфликта по резус-фактору делается прививка резусного иммуноглобулина.

Резус-конфликт у мамы и плода. В чем опасность?

Ничего страшного не будет, если у беременной женщины резус-фактор положительный, а у ребенка отрицательный. Это не должно волновать родителей. Но если все наоборот: у мамы резус-фактор отрицательный, а у ребенка положительный – то вполне вероятно, что резус-конфликт все-таки возникнет.

Эритроциты плода при попадании в кровь матери могут восприниматься ее организмом чужеродными телами, что спровоцирует иммунную реакцию. Поэтому так важно следить за уровнем резус-антител у будущей матери. До 28 недели беременности женщина с отрицательным резус-фактором должна сдавать анализ ежемесячно, после этого срока – каждые две недели. Врачи также особое внимание обращают на печень плода: если она увеличена, может возникнуть необходимость делать внутриутробное переливание или даже прервать беременность.

Поэтому, если говорить о зачатии ребенка, то большинство будущих родителей, как правило, беспокоит влияние резус-фактора. Но очень мало, кто знает об угрозах, которую может нести несовместимость групп крови мамы и будущего ребенка.

Терапия при конфликте

Что может входить в курс лечения?

1. Выполняется внутривенное введение витаминов, глюкозы. Назначаются уколы иммуноглобулина.
2. Чтобы уменьшить количество антител у беременных женщин, может применяться плазмаферез. Во время проведения этой процедуры производится забор крови из вены (250-300 мл). Затем клеточную массу отделяют от плазмы, разбавляют специальными растворами и возвращают обратно в вену.

Первый недостаток плазмафереза в том, что за одну процедуру удаляется не более пятой части вредных веществ, поэтому приходится делать несколько сеансов.

Второй минус заключается в том, что вместе с антителами и другими нежелательными компонентами удаляются полезные вещества (иммуноглобулины, фибриноген, протромбин).

Плазмаферез противопоказан при плохой свертываемости крови и низком содержании белков.

1. Когда идет повышение титра, также используют метод очистки, известный как гемосорбция. Кровь в этом случае очищается сорбентами, задерживающими токсические примеси, включая антитела.

Что надо знать о гемолитической болезни

Если, несмотря на все принятые меры, ребенок родился с ней, родителям не стоит впадать в панику.

Клинические формы

Различают три формы этой патологии:

• отечная,
• желтушная,
• анемичная.

1. Первая форма встречает редко, но имеет самые тяжелые последствия. Называется так, потому что ребенок рождается в очень плохом состоянии, с выраженными отеками и тяжелой формой анемии.
2. При второй форме заболевания повышенное содержание билирубина в крови младенца придает ей желтый цвет (желтуха новорожденных), какой наблюдается, например, при гепатите А.
3. Легче всего болезнь протекает при анемичной форме. Внешних признаков нет, или они слабо выражены, диагностируется при лабораторном анализе крови.