Чреспищеводная электрокардиостимуляция
– неинвазивная процедура, направленная на получение записи биологических потенциалов с внешней поверхности сердца, используя при этом специальный пищеводный электроды и регистрационную аппаратуру.
Проведение специальных видов стимуляции для изучения электрофизиологических свойств проводящей системы, миокарда предсердий и желудочков. Выявление субстратов аритмии, их локализации и электрофизиологических характеристик. Контроль лекарственной и/или нефармакологической терапии.
Ненвазивное электрофизиологическое исследование сердца (ЧПЭФИ)
Опыт применения ЧПЭС в кардиологии насчитывает более 30 лет.
В нашей стране первое сообщение о применении ЧПЭС у больных с ишемической болезнью сердца появилось в научной медицинской литературе более 10 лет назад.
За этот период времени отношение к любому методу исследования уже носит устойчивый характер, а возможности самого метода хорошо изучены.
Следует сказать, что отношение кардиологов к методу ЧПЭС в течение этого времени менялось в зависимости от развития самой кардиологии и технических возможностей применяемых стимуляторов.
Повышенный интерес к этому методу в настоящее время обусловлен с одной стороны, бурным развитием самой кардиологии, как науки, в частности ее аритмологии, а также появлением современных стимуляторов с хорошими техническими характеристиками, позволяющими производить исследование с минимальными неприятными ощущениями для больного.
Применение ЧПЭФИ помогает решить три основные задачи:диагностика, лечение
(терапевтическое, подбор антиаритмических препаратов) и
прогнозирование
во многих клинических ситуациях.
1.Общие сведения
Электрокардиостимуляция (ЭКС) – проведение к сердечной мышце дополнительных, внешних электрических импульсов. Как известно, ритмичная сократительная деятельность миокарда управляется и контролируется в организме биоэлектрическим способом, что дало возможность разработать ряд широко известных диагностических, терапевтических и реанимационных методов, построенных именно на электрофизиологических принципах.
Современные высокотехнологичные электрокардиостимуляторы, имплантируемые внутрь и рассчитанные на длительную автоматическую работу, оснащены микропроцессорным контроллером, который регистрирует основные показатели электрической активности сердца и подключает дополнительные стимулирующие разряды лишь в случае такой необходимости.
Чреспищеводная электрокардиостимуляция – одна из неинвазивных модификаций метода ЭКС, которая применяется как в диагностических целях, так и для купирования некоторых опасных состояний.
Обязательно для ознакомления! Помощь в лечении и госпитализации!
Область применения ЧПЭС в кардиологии
У больных ишемической болезнью сердца:
1) диагностика коронарной недостаточности; 2) определение степени (функционального класса) коронарной недостаточности, 3) диагностика безболевой ишемии миокарда; 4) выделение группы больных с ишемической болезнью сердца (ИБС), имеющих высокий риск внезапной сердечной смерти; 5) подбор оптимальной эффективной дозы антиангинального препарата и наиболее рационального приема его в течение суток; 6) выделение группы больных, которым наиболее целесообразно проведение коронароангиографии и последующего оперативного лечения ИБС; 7) верификация крупноочаговых рубцовых изменений миокарда у больных с синдромом WPW; 
одновременная регистрация эхокардиограммы по программе стресс ЭхоКГ при проведении дозированной частотной нагрузки при ЧПЭС позволяет диагности¬ровать скрытые формы коронарной и миокардиальной недостаточности.
У больных с нарушениями ритма сердца:
1) оценка функции синусового узла: — диагностика синдрома слабости синусового узла (СССУ); — диагностика функциональной дисфункции синусового узла (чаще всего связанной с повышенной активностью п.Vagus) — оценка функционального состояния миокарда перед установкой постоянного эндокардиального кардиостимулятора;
2) оценка функции атриовентрикулярного (AB) узла;
3) дифференциальная диагностика пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмий с помощью метода провокации тахиаритмий и последующей регистрацией пищеводной электрограммы (ПЭ);
4) диагностика и изучение электрофизиологических свойств дополнительных, аномальных путей проведения (пучок Кента и пучок Джеймса); — диагностика синдрома преждевременного возбуждения желудочков в случае функционирования п. Кента или п. Джеймса; — диагностика пароксизмальных тахиаритмий при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ) или Клерка-Леви-Кристеску (CLC), Лауна-Ганонга-Левина (LGL); — выделение группы больных синдромом ВПУ и мерцательной аритмии угрожаемых по развитию фибрилляции желудочков;
5) подбор оптимальной эффективной дозы противоаритмического препарата: — для купирования пароксизма тахиаритмии; — для профилактики возникновения пароксизма тахиаритмии; — выявление аритмогенного эффекта препарата;
6) купирование пароксизмальных суправентрикулярных тахиаритмий (кроме мерцательной аритмии);
7) поддержание необходимой частоты сердечного ритма (ЧСС) во время проведения операции в случае исходной брадикардии;
8] изучение электрофизиологических свойств суправентрикулярной зоны: предсердий, АВ-узла, дополнительных путей проведения (рефрактерные периоды структур);
9) регистрация тахизависимой экстрасистолии и внутрижелудочковых блокад;
ЧПЭС имеет широкий спектр применения от амбулаторно-поликлинических, до стационарных подразделений. Метод для клиницистов в их клинической деятельности наиболее доступен и менее обременителен для больного.
Диагностические возможности ЧпЭФИ ограничиваются стимуляцией левого предсердия. В ряде случаев, может быть достигнута стимуляция левого желудочка, но для этого необходимо подавать напряжение с амплитудой 30-60 В (мА), что практически невозможно без применения наркоза.
в начало страницы
2.Суть метода
После предварительного обследования (включающего, разумеется, стандартную ЭКГ), в пищевод натощак вводится тонкий гибкий зонд, выполняющий одновременно функции электрода. При этом пациент обычно лежит на спине с запрокинутой головой; реже зонд вводится в положении сидя. Как правило, для внедрения зонда в пищевод используют носовой ход, предварительно убедившись в отсутствии полипов, выраженного искривления носовой перегородки и других возможных анатомических препятствий – в подобных случаях доступ может быть осуществлен через полость рта. Применяется лидокаиновое орошение для предотвращения дискомфортных ощущений и подавления возможного рвотного рефлекса. В большинстве случаев естественное глотательное движение позволяет легко и безболезненно подвести зонд-электрод на максимальное сближение с миокардом.
Посетите нашу страницу Кардиология
Оценка коронарного кровообращения методом ЧПЭС
Данная программа стимуляции является той основой с чего вообще начался метод ЧПЭС, как один из нагрузочных тестов (нагрузка ритмом) в кардиологии.
Применение программы стимуляции позволяет постепенно и дозированно увеличивать частоту сокращений желудочков с постоянной оценкой изменений конечной части желудочкового комплекса по монитору и при записи ЭКГ.
Применение ЧПЭС с целью оценки коронарного кровообращения позволяет кардиологу решать ряд важных задач:
1. устанавливать сам факт наличия у больного ишемической болезни сердца (ИБС) и ее форм, в частности, определять безболевую ишемию миокарда; 2. определять степень коронарной недостаточности; 3. определять оптимально эффективную дозу антиангинального препарата и кратность его приема; 4. выделять группу больных ИБС с тяжелой коронарной недостаточностью, которым настоятельно рекомендуется проведение коронароангиографии и возможным оперативным лечением ИБС; 5. определять прогноз и тактику ведения больных ИБС, после перенесенного инфаркта миокарда; 6. выделять группу больных ИБС, имеющих высокий риск внезапной сердечной смерти с целью проведения профилактического лечения; 7. проводить дифференциальную диагностику постинфарктного кардиосклероза у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта; 8. выявление скрытых форм нарушений ритма и проводимости; 9. при динамическом проведении ЧПЭС у одного и того же больного ИБС косвенно судить о скорости прогрессирования коронарного атеросклероза и эффективности проводимого лечения.
Кроме противопоказаний общего характера, проведение ЧПЭС по программе оценки коронарного кровообращения нецелесообразно в следующих случаях:
1. при наличии стойкой полной блокады левой ножки пучка Гиса; 2. при регистрации на ЭКГ-покоя явного (манифестирующего) синдрома преждевременного возбуждения желудочков, обусловленного функционированием пучка Кента; 3. у больного ИБС с 3 4 функциональным классом; 4. у больного с впервые возникшей стенокардией в течение первых 4-х недель и у больного с нестабильной стенокардией; 5. в течение первых 3-х недель неосложненного инфаркта миокарда; 6. при выраженной гипертрофии миокарда левого желудочка с вторичными изменениями конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ. ЧПЭС проводится по назначению лечащего врача через 2 часа после еды на фоне отмены коронароактивных препаратов в случае диагностического исследования. При этом необходимо согласие больного на проведение ЧПЭС, регистрация ЭКГ-покоя и эхокардиограммы (ЭхоКГ).
Программа стимуляции с целью оценки коронарного кровообращения довольно проста. После получения устойчивого ритма кардиостимулятора, превышающего собственную частоту ритма сердца на 20 имп./мин., проводят непрерывную ступенчатую стимуляцию. Длительность каждой ступени 1 минута.
При отсутствии изменений р конце ступени частоту стимуляции повышают на 10-20 имп./мин. до достижения максимальной частоты 160 имп/мин. По истечении каждой ступени стимуляции проводят оценку коронарного кровообращения по изменениям сегмента ST на ЭКГ.
Если после достижения максимальной частоты (160 имп./мин.) ишемических изменений на ЭКГ не наблюдается, то время стимуляции продлевается до 2 минут, после чего проводится окончательная оценка проведенного исследования. Считается нецелесообразным проводить оценку коронарного кровообращения при частоте стимуляции более 160 имп./мин., т.к. при этом значительно возрастает количество ложноположительных результатов, что отчасти связано с так называемым постдеполяризационным синдромом.
Постдеполяризационный синдром выражается в возникновении на ЭКГ депрессии сегмента ST и инверсии зубца «Т» после прекращения высокой частоты желудочков. Хорошо известно развитие этого синдрома после купирования пароксизма желудочковой тахикардии.
При отсутствии у больного верифицированной ИБС данный синдром свидетельствует о нарушениях процессов реполяризации желудочков не связанное с ухудшением коронарного кровообращения.
в начало страницы
3.Показания
ЧПЭКС как диагностическая процедура применяется для выявления некоторых патологических феноменов, недоступных регистрации обычным электрокардиографом с чрескожными электродами: аритмий, тахикардий, нарушений в проводящей системе сердца, латентной патологии коронарных артерий и т.п. В определенных диагностически сложных ситуациях показана также электростимуляционная провокация.
Терапевтическое значение чреспищеводной электрокардиостимуляции заключается в купировании приступов наджелудочковой тахикардии и трепетания предсердий.
О нашей клинике м. Чистые пруды Страница Мединтерком!
Применение ЧПЭС при нарушениях ритма сердца
Применение ЧПЭС при нарушениях ритма сердца было обосновано в результате быстрого развития аритмологии и исходя из ее проблем.
Применение ЧПЭС у этой категории больных решило многие проблемы суправентрикулярных аритмий и полноценно заменило собой такой метод исследования как внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ).
Поэтому, показания для ЭФИ в настоящее время сужены и могут быть определены следующими состояниями:
1 Уточнение диагноза и подбор терапии у бальных с желудочковыми тахикардиями. 2. Синкопальные состояния, неясной этиологии. 3. Перед проведением хирургического лечения аритмий. 4. Перед имплантацией кардиостимулятора или кардиовертера-дефибриллятора больным с тахиаритмиями. 5. Для проведения криодеструкции аномальных путей проведения в случае их правостороннего прохождения. 6. Больные с синдромом WPW и пароксизмальной мерцательной аритмией, протекающей с потерей сознания и угрозой трансформации в фибрилляцию желудочков.
Рис. Чреспищеводная электрограмма, биполярная запись
Начиная исследование по программе нарушения ритма с помощью метода ЧПЭС, врач, проводящий его, должен быть уверен что все подготовлено на случай проведения реанимационных мероприятий: дефибриллятор подготовлен и включен, есть необходимый набор реанимационных лекарств и средств.
Кроме того, врач проводящий исследование, должен быть хорошо подготовлен по таким дисциплинам как клиническая кардиология с аритмологией, клиническая электрокардиография, знать электрофизиологию миокарда, вопросы неотложной кардиологии и реанимации.
Следует особенно подчеркнуть, что исследование ЧПЭС по программе нарушений сердечного ритма должно проводится обязательно в присутствии как минимум двух медицинских работников — врача и медсестры, прошедшей специальную подготовку.
ЧПЭС может проводится с диагностической и лечебной целью. В случае диагностического исследования должны отменяться все противоаритмические препараты.
Рис. А. Парной стимуляцией предсердий вызван пароксизм АВ реципрокной ортодромной тахикардии. RP’-интервал на ЧПЭГ меньше 1/2 RR-интервала и = 120 мс. Б. Купирование пароксизма парной стимуляцией.
в начало страницы
4.Противопоказания
Чреспищеводная электрокардиостимуляция не проводится при наличии подтвержденных заболеваний пищевода, включая новообразования, стриктуры (сужения с ограниченной проходимостью), воспалительные процессы (эзофагиты) и др. К противопоказаниям относится также ряд кардиологических заболеваний, в том числе атриовентрикулярная блокада выраженной степени, инфаркт, тромбоз, аневризмы, а также присутствие имплантированных искусственных клапанов. Наконец, ЧПЭКС противопоказана при респираторной или иной острой инфекции.
Преимущества и недостатки метода
Достоинствами этого способа диагностики являются такие возможности:
- обследование редких и коротких форм тахикардий наджелудочкового происхождения;
- изучение точного места, где возможна выработка частых сигналов или блокирования прохождения импульсов;
- можно использовать как альтернативу нагрузочным тестам, при невозможности пациента выполнить задания для таких исследований;
- незначительная травматичность;
- доступность;
- не требуется проникновения в сосудистое русло;
- нет противопоказаний для многократного проведения.
К недостаткам относится дискомфорт во время заведения электрода.
Рекомендуем прочитать статью о том, как проводится фонокардиография. Из нее вы узнаете о том, почему аускультации бывает недостаточно, показаниях для фонокардиографии, вариантах ее проведения, противопоказаниях и расшифровке результата. А здесь подробнее о допплеровской ЭхоКГ.
Результаты исследования
Нормальной считается проба, если при воздействии импульсов, поданных через пищеводный электрод, не выявлено никаких нарушений ритма. Если же жалобы на частое сердцебиение или приступы потери сознания остались, а ЧПЭФИ отрицательное, то ее либо повторяют через 1 — 2 недели, либо проводят электрофизиологическое исследование электродом, введенным через сосудистую сеть.
При обнаружении нарушений ритма фиксируют его свойства:
- вид аритмии,
- длительность,
- время появления,
- характеристики электрических сигналов.
Пример результатов ЧПЭФИ
Возможные осложнения
Большинство пациентов хорошо переносят обследование, так как эта методика является безопасной. Но все же нужно учитывать возможность следующих осложнений:
- гиперчувствительность к анестезирующему раствору (отек, спазм гортани, анафилактическая реакция, вплоть до шока), поэтому при склонности к аллергии предварительно проводят пробы;
- инфаркт миокарда;
- приступ нарушения ритма;
- тромбоэмболия легочной артерии;
- боль в сердце по типу стенокардии.
Для предотвращения таких ситуаций необходимо пройти полное кардиологическое обследование перед ЧПЭФИ.
Причины, по которым не стоит откладывать обследование сердца
