Комплексный анализ материала из влагалища совмещает 2 метода диагностики: микроскопический и микробиологический посев на специальных питательных средах, который позволяет определить весь спектр микрофлоры влагалища в количественном выражении. Это дает возможность оценить соотношение микроорганизмов и выявить снижение количества нормальных лактобактерий, увеличение числа условно-патогенных аэробных и анаэробных микроорганизмов и патогенную флору, вызывающую бактериальный вагиноз. Антибиотикочувствительность определяют диско-диффузионным методом в случае выделения патогенных микроорганизмов и условно-патогенных возбудителей в значимой концентрации.
В каких случаях обычно назначают исследование на биоценоз влагалища
Бактериальный вагиноз — это микробный невоспалительный синдром, вызванный комплексным нарушением взаимоотношений нормофлоры и флоры, ассоциированной с баквагинозом, который характеризуется тотальным снижением лактобацилл и увеличением патогенных анаэробных и условно-патогенных микроорганизмов. Заболевание во время беременности может вызвать ее осложнения: воспаление плодных оболочек, невынашивание, задержку роста плода, родовые травмы, послеродовое воспаление эндометрия. Малые операции и инвазивные диагностические процедуры могут стать причиной дисбактериоза влагалища.
Анализ показан при появлении таких симптомов баквагиноза (дисбактериоза влагалища), как:
- появление белей с неприятным запахом из влагалища;
- боль или дискомфорт во время половой близости;
- зуд или жжение на слизистых промежности или при мочеиспускании.
Биоценоз влагалища и противомикробная терапия.
- Коржуев С.И.
- Ноя, 08, 2012
- Для врачей
- Комментарии к записи Биоценоз влагалища и противомикробная терапия. отключены
Что происходит
В1996 г. комиссия Минздрава РФ констатировала факт эпидемического распространения инфекций, передаваемых половым путём. И с тех пор заболеваемость лишь продолжает расти. Во многом такую ситуацию можно объяснить ранним началом половой жизни, отсутствием элементарных знаний о безопасном сексе и интимной гигиене, определённой свободой сексуальных отношений и многочисленными случайными и спонтанными половыми контактами.
Число женщин с инфекциями, передаваемыми половым путём (гонорея, трихомониаз, хламидийная, сифилис, герпетическая, ВИЧ-инфекция, вирусный гепатит С), по сравнению с поколением их матерей на сегодняшний день возросло в 4 раза. И на этом фоне инфекционные заболевания половой сферы всё чаще возникают в результате активизации условно-патогенных инфектов.
Мероприятия, столь эффективные при классических инфекциях, для лечения заболеваний, вызванных условно-патогенной микрофлорой, оказались малопригодными. И сегодня условно-патогенные бактерии (клебсиелла, протей, кишечная палочка, энтерококки, полирезистентные штаммы условно-патогенных бактерий — облигатных анаэробов, микробные ассоциации) составляют очевидную конкуренцию возбудителям сексуально-трансмиссивных заболеваний. В спектре инфекций стали преобладать заболевания половых органов, развивающиеся на фоне дисбиоза.
В чём причина
Подобные сдвиги кажутся неожиданными лишь на первый взгляд. Предсказуемость этой ситуации — в отсутствии оздоровления подростков (у 63% из них ранний сексуальный дебют сопровождается дефлорационным циститом), в высокой частоте хронических общесоматических заболеваний (нарушающих иммунорезистентность), большинство которых к наступлению беременности так и остаются нераспознанными.
Свой вклад вносит аборт — единственный бесплатный в системе ОМС метод регулирования рождаемости, противоестественный по своей сути, ломающий все противоинфекционные барьеры, данные женщине природой. Кульминацией уничтожения естественной микрофлоры в отсутствие периабортной санации становится асептический или гнойный (почти 15%!) эндомиометрит.
Каковы последствия
Последствия предгравидарного дефицита лактобактерий после гинекологических воспалительных заболеваний и оперативных вмешательств ожидаемы и печальны. Желанная беременность в последующем может и не наступить. А если и происходит такое чудо, то крайне велик риск осложнений — неразвивающейся беременности, её самопроизвольного прерывания, длительной угрозы и рождения маловесного инфицированного внутриутробно ребёнка. У такого ребёнка после рождения нарушается соматический статус, снижается качество жизни.
Если представить эти потери в государственном масштабе, то немудрено, что мы на пороге демографической катастрофы — малочисленную рождаемость дополняет высокий индекс заболеваемости и болезненности.
А начинается всё с того, что молодые женщины не хотят, а врачи не настаивают на банальной предгравидарной подготовке и не корригируют биоценоз во время беременности.
Общий план коррекции биоценоза
Коррекция вагинальной микрофлоры в предгравидарный период немыслима без соблюдения основных постулатов — устранения дефицита гликогена (питательной среды для лактобактерий), т.е. восстановления двухфазного менструального цикла, а также восстановления полноценной промежности.
В целом комплекс средств для восстановления нормобиоценоза включает следующие пункты.
- Элиминация патогенных бактерий.
- Восстановление анатомо-функциональной полноценности промежности.
- Ликвидация запоров (что обеспечивает прирост лактобактерий во влагалище в 3 раза).
- Диета: квашеная капуста, йогурт, биокефиры.
- Эубиотики, восстановление кислотности влагалищной среды с помощью аскорбиновой кислоты.
- Гормональная регуляция менструального цикла с помощью КОК, гестагенов.
- Фитоэстрогены
Наиболее важным условием для коррекции любых форм дисбиоза следует считать восстановление нормальной архитектоники промежности, влагалища, шейки матки: устранение «зияющей» половой щели после родов.
К сожалению, отношение пациенток, равно как и врачей к этому вопросу крайне легкомысленно, вопреки установкам современной репродуктологии: истечение вагинального секрета делает поддержание нормобиоценоза невозможным.
Коррекция эстроген-дефицитных состояний необходима для сохранения определённого эстроген-прогестеронового градиента, так как именно благодаря достаточному количеству эстрогенов достигается необходимый уровень гликогена влагалища, при расщеплении которого лактобациллами до молочной кислоты и перекиси водорода обеспечивается гибель до 90% инфектов.
С этих позиций обосновано использование не только натуральных эстроген-гестагенных препаратов — Фемостона, современных КОК, но и фитоэстрогенов (сои, цимицифуги и красного клевера).
Остроумным способом является «подкисление» влагалищной среды обычной аскорбиновой кислотой в форме вагинальных таблеток (Вагинорм-С). Это приводит к препятствию размножения анаэробных бактерий и приросту лактобацилл до фактического нормобиоценоза.
«Лечение анализов»
Субъективными причинами увеличения дисбиотических и инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий следует с сожалением признать две:
- нерациональное, зачастую необоснованное противомикробное лечение несуществующих заболеваний — из-за неправильной трактовки результатов лабораторных исследований врачами, в частности качественной ПЦР, а также
- самолечение различными безрецептурными и даже рецептурными препаратами с антимикробным действием.
К сожалению, зачастую мы лечим то, что лечить не следует, и наоборот. Происходит это по вполне заурядным причинам: мы привыкли доверять анализам, коих, если не следовать здравому смыслу, назначается беременной женщине огромное количество. Явно переоценивается информативность качественной ПЦР — наиболее популярного в женских консультациях исследования. Результатом этого недешёвого метода является определение инфекта в любом титре, в том числе в меньшем, чем он имеет право быть в норме.
Диагностика урогенитальных инфекций методом качественной ПЦР в России выполняется в 6 раз чаще, чем в США. Именно поэтому многочисленны так называемые «-озы» (микоплазмоз, уреаплазмоз, гарднереллёз) — исключительно отечественный «продукт» (в МКБ-10 отсутствуют как таковые!). В США, дабы пресечь стремление «лечить анализы», а также по причине «дороговизны и сверхинформативности» с 1 января2007 г. сочли нецелесообразным назначение даже бактериоскопического (!) исследования выделений беременных без жалоб на патологические бели.
Поразительно, что при всём стремлении «лечить во благо» повторный скрининг на инфекции после так называемой «санации» проводят лишь у 4% пациенток! Из «пролеченных» женщин 96% не подвергаются контрольному обследованию и, следовательно, никакого восстановления нормоценоза влагалища не проводится.
Нерациональная антибиотикотерапия
Антибиотикотерапию, ставшую столь привычной при выявлении любых симбионтов лишь недавно и далеко не везде, наконец-то начали анализировать с точки зрения последствий этих столь необдуманных «агрессивных» врачебных воздействий.
Глобальность последствий порочной тактики «больше анализов → больше лечения → извращение естественного биоценоза» подтверждает заключение, сделанное в рамках саммита глав «большой восьмёрки», на сателлитном симпозиуме министров здравоохранения в Санкт-Петербурге в 2007 г.
По обоюдному согласию министров было выделено $2 млрд на создание вакцины против пневмонии. Тем самым все остальные пути и попытки создания новых антибиотиков против пневмококков признаны бесперспективными — слишком много назначалось их по показаниям и без, а в результате — абсолютная антибиотикорезистентность пневмококков. По сути это начало конца эры антибиотиков.
Акушеры-гинекологи по частоте и бессмысленности назначения дезинфектантов и антибактериальных средств — в абсолютных лидерах.
А что должно быть в норме?
Одна из причин агрессивной химической атаки, следующей после абсолютно ненужного забора многочисленных анализов и нацеленной на стерильность (!) влагалища, — устаревшие воззрения на биоценоз, количественный и качественный состав вагинальной микрофлоры.
Доминанту лактобацилл, некогда бывших единственными представителями влагалищного биотопа, сменило провозглашённое всеми европейскими сообществами акушерства и гинекологии бактериальное разнообразие: у каждой второй здоровой женщины репродуктивного возраста в содержимом влагалища можно выделить гарднереллы, каждой четвёртой — кишечную палочку, каждой пятой — микоплазмы. Присутствие неэубиотичных вагинальной микрофлоре бифидобактерий возможно и без формирования вагинитов и вагинозов.
В отсутствие клинических проявлений и бактериоскопически обозначенного гноетечения допустимо присутствие Candida, что и имеет место у 25% небеременных и 50% беременных. Существование клостридий, коринебактерий, энтерококков, мобилункус, пептострептококков, превотеллы, кишечной палочки также возможно, если КОЕ указанных возбудителей не превышает 105, а КОЕ лактобактерий составляет более 107, и при этом отсутствуют клинические признаки воспаления. Женщина в этом случае — здорова и ни в каком лечении не нуждается.
Частота выделения микроорганизмов из влагалища здоровых женщин репродуктивного возраста (%).
Количественные исследования микрофлоры влагалища показали: общее число бактерий во влагалище в нормальной вагинальной экосистеме не превышает 105–106 КОЕ/мл выделений, тогда как при бактериальном вагинозе возрастает до 109–1011 КОЕ/мл, при кольпитах — до 1012–1014 КОЕ/мл выделений.
Лечить или не лечить?
Причинами радикального отличия современного влагалищного микробиоценоза от излагаемого в учебниках 15–20-летней давности является изменение образа жизни женщин. Джинсовая мода, «джинсовые» тазы, колготки вместо чулок, средства менструальной гигиены (тампоны, прокладки, особенно ежедневные) привели к нарушению аэрации и увеличению анаэробного компонента в микробных ассоциациях.
Однако относиться к этим изменениям следует с позиций приятия данного микробного сообщества как должного, пресекая неразумные попытки добиться полной стерильности влагалища. Это невозможно в принципе!
Именно поэтому актуальной в проблеме инфекций урогенитального тракта остаётся достоверная дифференциальная диагностика носительства, бактериального вагиноза и действительно воспалительных заболеваний — вагинитов, цервицитов как реализованных инфекционно-воспалительных заболеваний. Остроту вопроса «Лечить или не лечить?» как нельзя лучше подчёркивает возросшее количество клинических разборов и даже судебных исков по поводу неадкватной антибиотикотерапии.
Если лечить бездумно
Практика показывает, что усиленная санация влагалища проводится на фоне даже I–II степени чистоты влагалища, к тому же по результатам неинформативных анализов — качественной ПЦР и бактериологического исследования («посев») без определения количественных характеристик.
Необоснованное лечение дезинфектантами, мощными антибиотиками, к тому же без определения чувствительности микрофлоры, осуществляется у 90% женщин, обследованных на урогенитальную инфекцию методом качественной ПЦР.
В бессмысленности и небезопасности такого «лечения» убеждают сведения по одной женской консультации, в которой из 440 беременных у 29% в I триместре была выявлена та или иная урогенитальная инфекция. Парадоксально, но титр лактобактерий у 24% женщин, отказавшихся от проведения антибактериальной терапии по разным причинам (тяжёлое материальное положение, идеологические убеждения), оказался выше в сравнении с когортой пролеченных по стандартным схемам.
Извращение биоценоза. Врачебная активность в отсутствие клинических проявлений у пациентки неминуемо ведёт к уничтожению всей микрофлоры и созданию непредусмотренного природой «пустого места», заселяемого вскоре теми же или аналогичными микробами, но с уже повышенной антибактериальной резистентностью, т.е. фактически — к извращению естественного биоценоза.
Реализация негативных последствий использования хлоргексидина происходит по истечении уже 2–3 ч: в 95% обнаруживается не «стерильный» результат, а условно-патогенная микрофлора, в 50% — патогеннее изначальной. Агрессивность традиционной санации демонстрировала частота вагинального кандидоза — у «пролеченных» таковой встречался в 2 раза чаще.
Родовой травматизм. В диссонанс устойчивым представлениям взаимосвязи разрывов промежности и шейки матки с крупной головкой и высокой промежностью, предрешает исход именно состояние тканей — выраженность травм тазового дна коррелирует с ухудшением вагинальной флоры (Марилова Н., 2007).
Более 100% аномальных биоценозов выявлялись у наиболее травмированных женщин: III и IV степени чистоты влагалища перед первыми родами были представлены в 47,1 и 39,5%, соответственно, а в 15,9% клинически был диагностирован кандидоз. Меньшая частота разрывов соответствовала ограниченному количеству случаев вагинитов (13,2%).
Вывод прост — нарушение биоценоза влагалища перед родами, реализовавшееся в бактериальный вагиноз и вагинит, повышает риск травмы промежности — рвётся только там, где есть III–IV степень чистоты.
К сожалению, стремление к малым разрезам при выполнении эпизио-, перинеотомии, приводит к дальнейшему продолжению раны, но уже в виде рваной — в 63% случаев. Но и эта страшная цифра увеличивается на 20% в условиях извращённого, как правило ятрогенно, биоценоза.
В продолжение порочного круга — отсутствие хирургической коррекции пролапсов предопределяет невозможность восстановления нормобиоценоза, что, как правило, и имеет место в большинстве случаев.
Послеродовые инфекционные осложнения. Страшная суть порочного круга, порождаемого назначением антибиотиков при носительстве и бактериальном вагинозе без последующего восстановления микрофлоры — в возрастании не только послеродового травматизма, но и послеродовых инфекционных заболеваний.
Реализация послеродового эндометрита и субинволюции матки как завуалированной формы эндометрита в 2 и в 1,5 раза чаще регистрируется на фоне агрессивной антибиотикотерапии. У нелеченных частота развития послеродовых гнойно-септических заболеваний не превышала таковую в популяции.
Резюмируя сведения о попытках добиться стерильности не только во влагалище, но и в роддоме, следует заметить критично: в соответствии с приказом Госсанэпиднадзора от2000 г. мы имеем право на существование госпитальной инфекции. При этом главное условие эффективности борьбы с ней — знание и мониторирование инфектов, инфекционный контроль.
Материнская смертность. Следствием необоснованной «химической» атаки на вагинальную микрофлору является не только формирование очень трудно излечимого состояния, но и крайне серьёзный момент, связанный с анализом показателей материнской смертности (2007).
Так, 2/3 умерших от аборта (13,2%) + 13,4% от послеродового сепсиса (в сумме 26,6%) составляют абсолютное первое место в структуре материнской смертности. Антибиотикотерапия становится нерезультативной, иммуноглобулины улучшают исходы, но не решают проблему.
Ятрогенные дисбиозы следует рассматривать как одну из управляемых причин материнской смертности от сепсиса.
Рациональная диагностика
Логически верным на пути к решению этой проблемы будет диагностирование вагинальной микрофлоры: в настоящее время следует ориентироваться на бактериоскопические данные, на количество лактобацилл и, если с этим всё в порядке, если у здоровой женщины нет III–IV степени чистоты влагалища, то никаким ПЦР-исследованиям её подвергать не надо.
Качественная ПЦР информативна только для обнаружения микроорганизмов, которых никогда не должно быть во влагалище (бледной трепонемы, гонококков, хламидий, трихомонад).
Следует сделать акцент на том, что качественная ПЦР не заменяет бактериологического исследования.
Тут нужно обратить внимание на ряд нюансов: до 70% трихомонад традиционными методами не диагностируется, и редко когда врач-лаборант возьмёт на себя смелость поставить диагноз по сухому мазку спустя несколько часов, когда отпали жгутики. Эффективен лишь метод «висячей капли». В противном случае способность трихомонад «консервировать» гонококки и хламидии (Д.В. Рюмин, 2002) оборачивается развитием «рецидивирующих» урогенитальных инфекций и необходимостью всё большего числа и дозы антибиотиков и, соответственно, стойким микотическим поражением.
При «воспалительном» мазке поиск инфекта проводится методом количественной ПЦР (соотношение колоний инфекта и лактобактерий) при использовании диагностического мультипраймерного набора для определения нуклеотидных последовательностей Lactobacillus spp. (558 н.п.) и Gardnerella vaginalis (820 н.п.) и бактериологически (посев из цервикального канала на микрофлору и чувствительность к антибиотикам).
При сомнениях «лечить или не лечить» рекомендуем придерживаться следующей врачебной тактики: если КОЕ этих возбудителей (Е. coli, St. epidermidis, St. aureus, Streptococcus группы B, Enterococcus faecalis, Enterobacter cloaceae,Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis) не превышает 105, а КОЕ лактобактерий составляет более 107 в отсутствие клинических проявлений воспаления, женщина считается здоровой. Логичнее будет попытка восстановить биоценоз.
Трихомониаз
Согласно современным рекомендациям Американского центра по контролю предупреждения заболеваний (CDC), метронидазол является единственным препаратом выбора для лечения трихомонадной инфекции, который следует назначать внутрь либо по2 годнократно, либо по 500 мг 2 раза в день в течение 7 сут. Эти режимы лечения обеспечивают выздоровление в 90–95% случаев. Однако в I триместре беременности в период органогенеза и плацентации лечение процистоцидными препаратами невозможно. Во II триместре допустимо применение метронидазола и его производных в формах для местного использования, например в форме вагинальных свечей. Применение таблетированных форм метронидазола и его производных возможно лишь в III триместре.
Хламидийная инфекция
Несмотря на довольно низкую ожидаемую вероятность инфицирования плода при хламидийной инфекции (6–8%) при частоте передачи её в 50–70%, необходима своевременная и высокоэффективная антибактериальная терапия.
Среди антибиотиков, разрешённых для лечения хламидийной инфекции при беременности (эритромицин, джозамицин, ровамицин), наиболее привлекателен вильпрафен (джозамицин), широкий спектр антимикробной активности и низкая резистентность возбудителей к которому позволяют излечивать смешанные урогенитальные инфекции (хламидии +микоплазмы) уже в I триместре. Многолетний опыт применения показал его высокую эффективность и безвредность для плода в дозе 500 мг 3–4 раза в день в течение 10 дней.
Мико- и уреаплазменная инфекции
На вопрос, лечить или нет мико- и уреа-плазменную инфекцию, ответим цитатой проф. М.А. Башмаковой (2004): «Полжизни я посвятила мико- и уреаплазмам, а остаток отдаю тому, чтобы женщин не лечили без показаний».
С учётом того, что урогенитальные микоплазмы являются бактериальной вагиноз-ассоциированной микрофлорой, при колонизации нижних половых путей беременных М. hominis и/или U. Urealyticum рекомендуется рутинный комплекс диагностических и при необходимости лечебных мероприятий по восстановлению нормального микроценоза влагалища.
При наличии показаний, по мнению ряда исследователей, в качестве препаратов первого ряда при микоплазменной инфекции должны использоваться макролиды. В группе макролидов самые низкие минимальные подавляющие концентрации для микоплазм имеет джозамицин.
Благодаря высокой активности и хорошей переносимости он является одним из самых широко применяемых антибиотиков для лечения урогенитальных инфекций.
Джозамицин обладает широким спектром антибактериального действия, включающим как все клинически значимые микоплазмы (M. hominis, M. genitalium, U.
urealyticum), так и хламидии.
Бактериальный вагиноз в I триместре
Несмотря на многочисленные исследования по коррекции микробиоценоза влагалища, терапия бактериального вагиноза во время беременности остаётся сложной проблемой из-за возможного неблагоприятного воздействия дезинфектантов на плод.
В I триместре использование дезинфектантов не рекомендуется, более того — опасно, так как они относятся к категориям С и D риска для плода. Хотя доказана эффективность лечения бактериального вагиноза назначением клиндамицина фосфата и метронидазола, однако назначение таковых безопасно лишь во II–III триместре беременности (Азарова О.Ю. и соавт., 2002).
Весомую конкуренцию пероральным препаратам с антианаэробной активностью может составить повидон-йод, отличающийся от всех остальных средств эффектом сохранения кислой среды влагалищного содержимого. Препятствуя вегетированию патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, препарат создаёт благоприятные условия для размножения лактобактерий. Согласно современным тенденциям, возможно использование крема или свечей далацина.
Совсем недавно появился новый эффективный метод лечения бактериального вагиноза — особая интравагинальная форма аскорбиновой кислоты («Вагинорм-С®»). Особенностью препарата является то, что за счёт снижения рН влагалища до нормальных значений подавляется рост анаэробной микрофлоры и одновременно стимулируется рост собственных лактобактерий рода Lactobacillus.
Восстановление биоценоза – обязательный этап
Необходимо отметить: после антибактериальной терапии, которая ликвидирует условно-патогенные микроорганизмы, условия для достаточно быстрого восстановления нормальной микрофлоры влагалища сами по себе не создаются.
Беременность, протекающая в условиях аномального биоценоза, безоговорочно сопровождается высоким риском акушерских и перинатальных осложнений. Именно поэтому будет логично завершать использование любой обоснованной «санации» влагалища восстановлением пула лактобактерий.
Принципиальным отличием современных эубиотиков является основа — не сухое молоко, как раньше, а фруктоолигосахариды (яблочный пектин, морковный порошок). Созданные на сухом молоке эубиотики при наличии нитей мицелия «створаживались» и выпадали из влагалища в виде творожистых выделений: для здоровья неопасно, эстетически — неприемлемо.
Теперь ситуация в корне изменилась: восстановление эубиоза дотацией лактобактерий можно начинать в момент завершения использования дезинфектантов, антимикотиков etc. Поэтому при беременности вполне достаточно провести местное лечение с обязательным восстановлением эубиоза лактобактериями на безмолочной, фруктоолигосахаридной основе («Флоралдофилус» — симбионт последнего, IV поколения).
В силу низких адгезивных свойств лактобактерий достижение выраженной ацидофильной ориентации вагинальных микроорганизмов возможно лишь при соблюдении следующих условий: достаточного количества бифидо- и лактобактерий в кишечнике и отсутствия запоров.
В 65–80% следствием хронических запоров являлось резкое снижение численности лакто- и бифидофлоры или её конкурентное замещение штаммами E. coli со сниженными ферментативными или патогенными свойствами, активация условно-патогенной микрофлоры (кишечная палочка, золотистый и эпидермальный стафилококк и др.) [Гвасалия А.Г., 2004]. На фоне устранения констипации происходит прирост содержания лактобактерий в 3 раза.
В заключение нужно отметить: профилактика осложнений беременности и родов требует совершенно определённой тактики — грамотного инфекционного скрининга и своевременного, адекватного выявленному возбудителю лечения. Главное — достичь нормального биоценоза с содержанием лактобактерий не менее 107 КОЕ/мл на протяжении беременности и в конце родов, потому что ребёнок должен контаминировать не кишечную палочку и энтерококк, а здоровую лактофлору здоровой матери.
Текст: проф. В.Е. Радзинский, к.м.н. М.Л. Полина
Что именно определяеют в процессе анализа
В результате анализа будет описана вся флора, выросшая в посеве, в количественном выражении: лактобациллы, стрептококки, стафилококки, коринебактерии, энтеробактерии, энтерококки и другие выявленные микроорганизмы.
Бактериальный вагиноз устанавливают при получении следующих изменений:
- лактобациллы (нормофлора влагалища) отсутствуют или резко снижено их количество;
- смешанная флора превышает количество лактобацилл;
- присутствуют «ключевые» клетки — поверхностные клетки влагалищного эпителия — с адсорбированными на них бактериями.
При выявлении роста патогенных и условно-патогенных видов микрофлоры, а также дрожжеподобных грибов рода кандида, обязательным этапом будет постановка антибиотикочувствительности к антимикробным препаратам.
