Диагностика и лечение эмфиземы легких

Как развивается эмфизема легких

Что это такое эмфизема легких?

Это стойкое увеличение воздушных пространств легких дистальнее терминаль­ных бронхиол с деструкцией альвеол.
Признаки эмфиземы легких легкой формы обнаруживают на аутопсии в 2/3 случаев.

Основные причины и признаки эмфиземы легких:

• Гипоплазия, обусловленная бронхолегочным заболеванием
• Атрофия, т.е. потеря паренхимы. Данная форма наблюдается, например, у курильщиков (куре­ние — наиболее важный этиологический фактор) и у пожилых людей (стар­ческая эмфизема)
• Повышенная воздушность легких или деструкция пе­риферических дыхательных путей (клапанный механизм, терминальная стадия воспалительных заболеваний, недостаточность a1-антитрипсина).
• Формы:
• Центролобулярная эмфизема (у курильщиков, часто связана с хроническим бронхитом, сопутствующими воспалительными изме­нениями и фиброзом)
• Панлобулярная эмфизема (недостаточность a1-антитрипсина, синдром Маклеода/Суайра-Джеймса, семейная фор­ма)
• Парасептальная эмфизема.

Коррекция образа жизни больным с эмфиземой

Если на рентгенограммах сохраняется стойкая эмфизема, следует изменить образ жизни, чтобы улучшить общее самочувствие и качество жизни. Рекомендуются следующие меры:

• Бросьте курить, потому что курение является основной причиной ХОБЛ.
• Сменить место работы (если это связано с химической, угольной, мучной и другими отраслями, повышающими риск обструкции и других респираторных заболеваний).
• Переезжайте в экологически чистый регион или хотя бы раз в год проходите лечение в санатории, климат должен быть сухим и теплым.
• Соблюдайте гипоаллергенную диету, так как пища иногда может вызвать астму и привести к обструкции бронхов.
• При всех заболеваниях ЛОР-органов следовать указаниям врача и строго соблюдать назначенную терапию.

Эмфизема — логическое завершение хронического обструктивного процесса. Патология сопровождается значительными изменениями функционального состояния легочной ткани, клинически проявляющимися симптомами дыхательной недостаточности.

По мере прогрессирования и декомпенсации процесса возникают сердечно-сосудистые нарушения. Важно выявить первые симптомы эмфиземы, чтобы вовремя скорректировать свой образ жизни и не допустить серьезных осложнений. Альтернативными методами являются компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Какой метод диагностики эмфиземы легких выбрать: МРТ, КТ, рентген

Метод выбора

• КТ.

Для чего проводят рентген грудной клетки при эмфиземе

• Чувствительность метода низкая и составляет примерно 50% (легкие формы заболевания могут остаться незамеченными)
• Специфичность высокая (>90%)
• Деформация грудной клетки (бочкообразная грудная клетка вследствие увеличения сагиттального размера, широких межре­берных промежутков; уплощение реберно-диафрагмальных синусов)
• Низкое стояние и уплощение диафрагмы
• Обеднение периферического легочного сосудистого рисунка
• Расширение сосудов корня легкого
• По­вышенная прозрачность легочных полей
• «Эмфизематозное (легочное) сердце».

Что покажет МСКТ грудной клетки при эмфиземе

• Парасептальная эмфиземе легких — буллезная
• Поражаются преимущественно базальные сегменты легкого
• При панлобулярной эмфиземе легких нарушается архитектоника всей дольки
• При центролобулярной эмфиземе легких отмечается деструкция стенки альвеол в центре вторичных легочных долек, периферические отделы долек и со­суды интактны
• Участки повышенной рентгенопрозрачности (эмфиземный порог состав­ляет менее -950 HU; нормальная плотность легочной ткани находится в пределах от -750 до -900 HU).
• Поражаются преимущественно краниальные сегменты легкого.
• Сосудов становится меньше
• Особая форма панлобулярной эмфиземы развивается при недостаточности a1-антитрипсина.
• Преимущественно затрагивает субплевральные и бронховаскулярные участки легкого.

Эмфизема легких у муж­чины 50 лет. На обзорной рентге­нограмме грудная клетка имеет колоколообразную форму, диаф­рагма уплощена, уровень стояния ее низкий, сосудистый рисунок легких обеднен. Незначительная изогнутость отдельных сосудов. Тень сердца уменьшена, легочный ствол выбухает.

Специфичные симптомы

• Рентгенография грудной клетки: типичная картина регионарного или глобального повышения прозрачности легочных полей и обеднение пе­риферического сосудистого рисунка
• КТ: деструкция стенки альвеол.

Симптомы буллезной эмфиземы

Буллезная болезнь легких может быть бессимптомной или иметь тяжелые и жизнеугрожающие последствия.

Бессимптомное течение буллезной болезни легких характерная особенность заболевания. Даже гигантские буллы могут не вызывать одышки. Ведь эмфиземы легких при этом состоянии нет и газообмен может не нарушаться.

Одышка, кашель характерные симптомы для ХОБЛ, на фоне которого буллезная эмфизема возникает, как осложнение ХОБЛ. Буллы возникают при этом на фоне панацинарной или центрилобулярной эмфиземы легких.

Размеры булл могут увеличиваться или не изменять своего размера. Описаны так же случаи их исчезновения или уменьшения.

Буллы в легких могут приводить к дыхательной недостаточности, пневмотораксу, нагноению булл, эмпиеме, кровохарканью.

Буллезная деформация может предрасполагать к развитию рака. По данным литературы рак легкого развивается в четыре раза в легочной ткани прилегающим к буллам. Поэтому нужно внимательно оценивать ткани легкого вокруг булл.

Клинические проявления

Типичные симптомы эмфиземы легких:

• Нарушение дыхания зависит в основном от морфологических изменений и в меньшей степени от типа эмфиземы легких
• Старческая эмфизема легких и повы­шенная воздушность легких часто протекают бессимптомно
• Симптомы эмфиземы легких у «Розовых пыхтелыциков» — больные, жалующиеся на затрудненное дыхание при физической нагрузке, непродуктивный кашель при относительно нор­мальном содержании газов в артериальной крови
• У «синих одутловатиков» дыхание нормальное, но поражены бронхи, что проявляется циа­нозом и хроническим рецидивирующим бронхитом
• Признаки легочной гипертензии
• Увеличены общая емкость легких и остаточный объем; OФB1 и перфузионная способность легких снижены.

Особенности лечения

Среди основных целей лечения эмфиземы выделяют:

• борьбу с основным легочным заболеванием;
• профилактику осложнений;
• улучшение качества жизни больного.

Общие рекомендации

Обязательные лечебные мероприятия для всех пациентов с повышенной воздушностью альвеол включают терапию основного заболевания, профилактику инфекций дыхательной системы и отказ от курения. Лечебная диета при эмфиземе легких подразумевает дробное питание небольшими порциями.

Полезными продуктами считаются:

• всевозможные злаки;
• необработанные сезонные овощи и фрукты – морковь, кабачки, тыква, брокколи, все цитрусовые и др.;
• сухофрукты (инжир, чернослив, курага);
• морепродукты;
• источники качественного белка – постное мясо, рыба, молочная продукция, бобовые;
• травяные чаи и отвары листьев боярышника, шиповника, липы.

Фрукты и овощи должны составлять основу рациона

Полезны и регулярные занятия лечебной гимнастикой, которая улучшит вентиляцию легких и уменьшит явления гипоксии.

Таблица 2: Упражнение ЛФК:

Обратите внимание! Такую серию упражнений следует выполнять 3-4 раза в день.

Кроме того, снизить проявления дыхательной недостаточности и насытить организм необходимым кислородом могут пешие прогулки, плавание, велоспорт. При этом во время физических нагрузок следует дышать носом, а не ртом.

Медикаментозные средства

План медикаментозной терапии составляется врачом индивидуально для каждого пациента. Основные группы препаратов, используемых в лечении, представлены в таблице ниже.

Таблица 3: Основные лекарства от эмфиземы легких:

Любой из этих препаратов должен назначить врач

Ингаляции

Ингаляции также имеют важное значение. Для устранения явлений гипоксии показано дыхание через кислородную маску. Чтобы эффект был максимальным, важно продолжать процедуру не менее 18 часов подряд.

Сопутствующее хроническое воспаление требует назначения ингаляции небулайзером: при эмфиземе легких в сочетании с бронхитом можно дышать раствором Амброксола, Белодуала или других бронходилататоров.

Самыми эффективными считаются ингаляции через небулайзер

Когда может потребоваться операция

Хирургическое лечение эмфиземы проводится редко, только в случае неэффективности медикаментозной терапии.

Основными показаниями для операции считаются:

• множественные буллы, занимающие более 1/3 площади легких;
• некупируемая препаратами одышка;
• развитие острых осложнений заболевания: пневмоторакса, кровохарканья, злокачественного новообразования;
• необходимость в частых госпитализациях;
• прогрессирующее ухудшение состояния.

Иногда операции не избежать

Среди используемых оперативных техник при лечении эмфиземы наиболее распространены:

• трансплантация легкого;
• удаления части легочной ткани посредством торакоскопии или полостной операции.

В результате хирургического вмешательства восстанавливается вентиляция легкого, уменьшается одышка, и значительно возрастает толерантность к физическим нагрузкам.

Важно! Противопоказаниями для операции могут считаться сильная кахексия, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, старческий возраст.

Согласно статистике, эмфизема и пневмосклероз легких – самые распространенные болезни, являющиеся причиной хронической дыхательной недостаточности. При этом патологические изменения, которые возникают при них, в большинстве своем носят необратимый характер. Поэтому все, что остается пульмонологу – замедлить их прогрессирование, уменьшить выраженность ДН и облегчить состояние больного.

Прогноз при эмфиземе легких во многом зависит от:

• своевременной диагностики и адекватного лечения основного заболевания;
• комплексного подхода к терапии синдрома повышенной воздушности легких и его осложнений;
• соблюдения больным всех предписанных рекомендаций;
• особенностей течения и длительности заболевания.

Обычно проявления эмфиземы легко корректируются при отказе пациента от вредных привычек (в частности курения), своевременной профилактике осложнений и легочных инфекций. Также немаловажное значение в успешности терапии имеет проживание в условиях чистой воздушной среды.

Течение и прогноз

• Осложнения включают спонтанный пневмоторакс и рецидивирующие бронхолегочные инфекции
• Ограничение функции легких коррелирует со степенью изменений легочной паренхимы
• При далекозашедшей фор­ме заболевания прогноз неблагоприятный.

Для количественной оценки и классификации эмфиземы легких необходима КТ. Центролобулярная эмфизема (а) характеризуется мелкоузелковыми просветлениями, соот­ветствующими раздутым альвеолам в центре ацинусов. Для панлобулярной эмфиземы (с) характерны генерализованная воздушность и деструкция легочной паренхимы. Часто встречаются переходные формы (b) между центролобулярной и панлобулярной эмфиземой. Парасептальная эмфизема наблюдается часто и обычно не имеет клинического значения (d). На представленных томограммах она сочетается с центролобулярной эмфиземой.

Кисты, полости, эмфизема — дифференциальный диагноз

Радиологи используют множество терминов для характеристики изменений легких низкой плотности или участков просветлений таких, как кисты, полости, пневматоцеле, эмфизема, булла, сотовое легкое и других.

Большое количество терминов затрудняет общее понимание патологического процесса в легких, поэтому более практичнее использовать следующие термины.

• Полость — патологическое полостное образование с толстыми стенкими
• Киста — патологическое полостное образование с тонкими стенкими
• Эмфизема — патологическое полостное образование с невидимыми стенкими

Полости возникают по причине некроза в образованиях или участках консолидации. Порой трудно отличить кисту от полости. Также после лечения пациента полость в легком превращается в кисту, и наоборот киста может инфицироваться и визуализироваться, как полость. Бывают случае, когда эмфизематозные буллы имеют видимые стенки, толщина которых составляет до 1 мм. Для проведения дифференциального диагноза в данном случае следует оценить окружающую легочную паренхиму. При визуализации легочных кист сопутствующей эмфиземы не выявляется. Кисты обычно содержат воздух, реже жидкость и солидный компонент. Данный термин наиболее часто используют при описании тонкостенных воздушных полостей в легких у пациентов с лимфангиолейомиоматозом или гистиоцитозом. Более толстые стенки кист определяются у пациентов с сотовым легком, что является признаком далеко зашедшего фиброза.

ПОЛОСТИ

Пневмония

In virulent pyogenic infections an abscess may form within the consolidated lung as a result of necrosis due to vasculitis and thrombosis.

Когда у пациентов гной откашливается, то полости можно выявить на рентгенограмме. Как правило состояние данных пациентов оценивается, как плохое.

При таких гранулематозных заболеваниях, как туберкулез, полости также выявляются, но пациент чувствует себя чаще удовлетворительно.

Полости не выявляются при пневмониях вирусной этиологии и микоплазменной, а также редко визуализируются при стрептококковых пневмониях.

Ниже представленные изображения молодого пациента с пневмонией. Спустя месяц после лечения на повторных снимках видно, что консолидация и полость разрешились.

Пневмония

Ниже представлен еще один пример пневмонии с полостью.

Обратите внимание на поражение паренхимы легких, которое хорошо определяется на КТ.

На последующих изображениях спустя год визуализируются минимальные изменения на рентгенограмме.

Туберкулез

Первичный туберкулез клинически обычно протекает бессимптомно и малосимптомно длительное время.

Иммунитет 5% инфицированных людей справляется недостаточно, что благоприятно для развития заболевания.

Вторичный туберкулез развивается в 5% случаях у латентных носителей, что на рентгенограмме чаще проявляется, как консолидация с полостью распада преимущественно в верхних и нижних долях легких. Миллиарный туберкулез является результатом гематогенного распространения заболевания.

Ниже представлен пациент со вторичным туберкулезом с полостью распада в верхней доле левого легкого.

Туберкулез

Сперва оцените изображения, а потом продолжите чтение.

Найденное:

• Полости в верхней доле правого легкого
• Множественные нечетко определяющиеся плотности, вероятно являющиеся консолидациями небольших размеров.

Рентгенограмма того же пациента несколько лет спустя.

• Ателектаз верхней доли правого легкого
• Отклонение трахеи
• Полость и фиброзные изменения верхней доли.
• В верхней доле левого легкого визуализируется минимальный фиброз и полость.

Изменения лучше оценить на КТ.

Ниже представлен тот же пациент, что и выше.

Обратите внимание на полость в правом легком. В левом легком, вероятнее всего, тракционные бронхоэктазы вследствие фиброза.

Нетуберкулезный микобактериоз

Нетуберкулезная микобактерия, также известная, как атипичная микобактерия. Ниже представлен пациент с двухсторонним патологическим двухсторонним процессом в верхних долях легких, который обусловлен инфицированием нетуберкулезной микобактерией. Обратите внимание на содержание жидкости (гной) в полости (указано стрелкой).

Ниже представлен еще один пациент с поражением легких атипичной микобактерией. Обратите внимание на узлы и полость и продолжите оценку КТ-снимка.

На КТ визуализируются множественные полости небольших размеров.

Септическая пневмония

Септическая пневмония визуализируется, как множественные слабо выраженные очаги. В 50% выявляются полости. На КТ изображениях выявляется намного больше патологических изменений, чем на рентгенограмме. Обычно данные изменения локализуются по периферии легких, примыкая к плевре. Также визуализируются симптом воздушной бронхограммы и симптом питающего сосуда. Хотя многие спорят насчет последнего.

Ниже представлен пациент с септической пневмонией. На рентгенограмме визуализируется две слабовыраженных изменений высокой плотности в левой легкого, что по всей вероятности являются консолидацией.

Ниже представлены повторные изображения того же пациента, на которых визуализируются мелкие кисты.

Легочный рак

В 10% случаях легочного рака образуются полости, что наиболее характерно для плоскоклеточного рака.

При мелкоклеточном раке полости не образуются. При бронхоальвеолярном раке (аденокарцинома in situ) редко образуются полости.

Ниже представлена рентгенограмма с большой полостью распада у пациента с раком легких.

Инфаркт легкого

При легочном эмболизме не характерно проявление на рентгенограмме в виде легочной консолидации. Консолидация обычно — это результат инфаркта легкого и кровоизлияний в альвеолы. В таком случае киста формируется в области инфаркта.

Ниже представлена рентгенограмма, которая соответствует норме. Стрелкой указано трехгранное изменение легочной паренхимы высокой плотности, причиной которой является легочная эмболия. На КТ данные изменения являются сегментной консолидацией.

Ниже представлен тот же пациент на снимках спустя год, которого выявляются кисты. Толстые стенки предположительно вследствие инфицирования кисты.

ПНЕВМАТОЦЕЛЕ

Пневматоцеле это тонкостенные, наполненные воздухом кисты легкого, при которых хирургическое вмешатель­ство обычно не требуется, если не возникает за­труднения дыхания, связанного со сдавлением лег­кого или прорывом кист в плевральную полость. Пневматоцеле наиболее часто развивается у очень маленьких детей при пневмонии, вызванной золо­тистым стафилококком.

Патология. К развитию пневматоцеле приводит некроз и расплавление легочной паренхимы. Стафилококковая пневмония вызывает тяжелый вос­палительный процесс, связанный отчасти с мощным деструктивным воздействием стафилококкового экзотоксина на легочную ткань. Воздух выхо­дит через разрушенные стенки альвеол субплеврально в результате чего и образуется типичная тонкостенная киста.

Ниже приведена илюстрация механизма образования пневматоцеле при травме. Из-за жидкости в кисте при визуализации данные изменения будут схожи с одиночным легочным очагом (узлом).

Источник

• Radiology Assistant
• Thoracic Imaging: Pulmonary And Cardiovascular Radiologyby Richard Webb and Charles Higgins
• Chest Radiology: Plain Film Patterns and Differential Diagnoses sixth editionby James C. Reed
• The Chest X-Ray: A Survival Guideby Gerald De Lacey, Simon Morley and Laurence Berman
• The Comet Tail Signby Vince A. Partap November 1999 Radiology,213, 553-554.
• Acute Pulmonary Thromboembolism: A Historical Perspectiveby Sudhakar N. J. Pipavath1 and J. David Godwin. AJR September 2008 vol. 191 no. 3 639-641.
• Guidelines for Management of Small Pulmonary Nodules Detected on CT Scans: A Statement from the Fleischner Societyby Heber MacMahon et al.Radiology 2005; 237:395-400
• Pulmonary septic emboli: diagnosis with CT.by J E Kuhlman, , E K Fishman, and , C TeigenRadiology 1990, volume 174, issue 1.
• High-Resolution MDCT of Pulmonary Septic Embolism: Evaluation of the Feeding Vessel Signby Jonathan Dodd et al AJR 2006; 187:623-629
• Pulmonary Tuberculosis: Up-to- Date Imaging and Managementby Yeon Joo Jeong et alAJR 2008; 191:834-844
• Bronchial Atresiaby Matthew G. Gipson et al September 2009 RadioGraphics,29, 1531-1535.
• Fleischner Society: Glossary of Terms for Thoracic Imaging

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с эмфиземой легких

Легочная киста и другие кистозные поражения

— Структура стенки различима

Бронхиальная астма

— Деструкция паренхимы отсутствует

— Повышенная воздушность может пройти после назначения бронхолитиков

Облитерирующий бронхиолит

— Деструкция паренхимы отсутствует

— Перфузия легочной ткани мозаична

Лимфангиолейомиоматоз

— Встречается почти исключительно у женщин в репродуктивном периоде

— Тонкостенные кисты

— Хилезная плевральная жидкость

Гистиоцитоз X

— Узелковые изменения