Рентгеноанатомия легких в прямой и боковой проекциях

Еремин Дмитрий Сергеевич

Врач-рентгенолог (КТ)

Врач

Рентгенолог

до 30 июня

Дарим 1000р на все услуги за визит в июне Подробнее Все акции

Рентгенография грудной клетки – это метод диагностики, позволяющий получить изображение органов грудной полости с помощью облучения рентгеновыми лучами. Различные ткани организма в зависимости от своей плотности по-разному пропускают рентгеновы лучи, а значит, по-разному отображаются на снимке (рентгенограмме).

Рентген грудной клетки дает возможность изучить костные структуры (ребра, грудину, позвоночник), легкие, плевру, бронхи и трахею, сердце и средостение, а также оценить состояние мягких тканей этой области.

Прежде всего, рентген грудной клетки используется для диагностики заболеваний легких.

Часто возникает вопрос, что лучше сделать рентген легких или флюорографию? Свои преимущества есть у каждого метода. Обычно флюорография используется для общей оценки состояния легких: есть ли признаки патологии или нет. Рентген легких позволяет получить более качественное изображение, а значит его диагностическая ценность выше. Зато флюорография дешевле.

Какие органы видно на рентгене легких

Снимок рентгена фокусирует внимание, главным образом, на органах дыхания: гортани, трахее, бронхах, легких, плевре, альвеолах, грудной клетке, диафрагме. Изображение выполняется таким образом, что дополнительно видны органы кровеносной, лимфатической и пищеварительной системы на рентгене легких. Например, просматриваются контуры сердца, тень пищевода, аорты, внутригрудные лимфатические узлы. Органы визуализируются частично, поскольку на двухмерном снимке рентгена тени накладываются и перекрывают одна другую. Такова особенность диагностического метода в отличие от КТ и МРТ. В заключении специалистов часто фигурирует термин “средостение”. За этим названием скрывается целый комплекс органов, проходящих по центру человеческого тела между верхней частью грудной клетки и диафрагмой. В поле зрения рентгенолога на снимке легких попадает часть средостения:

• трахея
• бронхи
• аорта
• легочные артерии и вены

Что еще можно увидеть на рентгене легких, помимо органов дыхательной системы? Кости грудной клетки: грудину, ключицы, ребра, лопатки, грудные позвонки.

Рис. 2: Анатомическая картина внутренних органов грудной клетки Таким образом, по снимку рентгенограммы можно более или менее отчетливо увидеть патологии костей верхней части человеческого тела, легких и бронхов. Попутно рентген грудной клетки позволяет выявить сердечно-сосудистые отклонения. Однако в некоторых случаях сделать полноценные выводы о работе сердца и сосудов на основании рентген-картины трудно из-за малой проходимости лучей в этой области. Рентгенограмма дает доктору возможность оценить, разве что, расположение и размер, так как более половины сердца проекционно закрывает средостение. На снимке видна только левая часть главного органа, две дуги аорты, верхняя и нижняя полые вены, легочный ствол. Это так называемый сосудистый пучок. Сделать выводы о некоторых отклонениях в работе сердечно-сосудистой системы позволяет верхняя часть средостения, а точнее, ширина в этой области.

Например, по увеличенной ширине средостения диагностируют аневризму аорты.

Часто при наличии рентгеновских признаков патологии требуется очный прием кардиолога и дополнительное исследование с применением других более информативных методов. Оценить состояние пищевода представляется возможным только при выполнении рентгена с контрастированием, которое назначают строго по показаниям. Также в ходе расшифровки рентгенограммы доктора проводят оценку мягких тканей — шеи, трахеи.

Преимущества и недостатки исследования

Среди положительных моментов исследования выделяют:

• высокую информативность, благодаря динамическому длительному наблюдению (иногда результаты превосходят даже современные КТ и МРТ диагностики);
• исследование пациента в любом положении и состоянии;
• визуализацию и определение функциональных возможностей диафрагмы (наблюдение за экскурсией во время дыхания).

Недостатком методики является длительность и доза лучевой нагрузки. Однако, часто высокая информативность помогает вовремя поставить диагноз и назначить корректное лечение, поэтому часто на недостатки не обращают внимание и идут на оправданные риски.

Как читать рентген легких

Алгоритм чтения снимка сопряжен с четкими знаниями в области рентгеноанатомии и большим опытом, на основании которого докторам приходится делать сложные выводы. Своим пациентам и читателю статьи мы настоятельно рекомендуем оставить мысль самостоятельного описания снимков рентгена, так как кроме картинки имеют место возрастные отклонения, дефекты аппарата, физиологические особенности строения внутренних органов, последствия болезней и прочие аспекты, которые обязательно нужно учитывать. Кроме всего прочего, специалист принимает во внимание особенность укладки пациента. Например, интенсивность легочного рисунка в разных отделах меняется в зависимости от положения — горизонтального/вертикального. Чтобы получить право на описание снимков, рентгенолог помимо общего медицинского образования проходит обучение по специализации. Медик, не обученный рентгенологии, не может грамотно расшифровать диагностический снимок.

Расшифровка рентгена студентами медицинских университетов осуществляется по стандартным алгоритмам. Схемы не учитывают много редких нозологических форм, но для большинства ситуаций чтение снимков по эталону вполне подходит. Сам исследователь X-лучей Вильям Конрад Рентген не знал рентгенанатомии человека, поэтому не проводил эксперименты с анатомическими изображениями. Для оценки свойств изобретения применялись металлические предметы. Первое оборудование, созданное в 1896 году, не обладало современным цифровым качеством, поэтому правильно расшифровать рентген снимок было невозможно. Некоторые аспекты нормальной рентгенанатомии внутренних органов медицине предоставили Хоффманс и Маастрихт. Исследования проводились с целью выявления дозы облучения, которую получает человек при рентгенографии. Чтобы человечество получило качественный вид диагностики, первые исследователи рентгеновских лучей проводили эксперименты в абсолютной темноте, жертвуя здоровьем из-за ионизирующего излучения. Дозы исторического рентгеновского оборудования в 100 раз превышали уровень, создаваемый современными цифровыми аппаратами. Изображение не отличалось качеством, но мелкие детали на нем можно было рассмотреть. Качественная расшифровка рентгена легких стала возможна из-за внедрения рассеивающих решеток, сокращения времени экспозиции, применения программного обеспечения. Читателям будет интересно узнать о том, что открыты рентгеновские лучи в 1895 году.

Разберем некоторые аспекты расшифровки снимков легких на примере рентгенограмм. Рис. 5: Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции: большие черные области с обеих сторон изображения – легочные поля Правильная расшифровка рентгена органов грудной клетки ПРИ НАЛИЧИИ БОЛЕЗНИ начинается с выделения ведущего патологического синдрома. Затем проводится тщательная внутрисиндромная диагностика. При наличии нескольких рентгеновских синдромов следует разграничить заболевания по определенному признаку. Чаще всего при попытке расшифровать рентгенограмму врачи встречаются с тремя патоморфологическими формами:

• Воспаление;
• Киста;
• Опухоль.

При выделении ведущего рентген синдрома предлагаем отнести патологию к одной из вышеописанных групп. Затем проводится изучение структуры просветления или затемнения. Альтернативный алгоритм расшифровки рентгена легких базируется на «обратном исключении». Рациональность использования схемы актуальна при наличии множества болезней, характеризующихся схожими рентгенологическими проявлениями. К примеру, при милиарной диссеминации нужно исключить следующие нозологические формы:

• Туберкулез;
• Силикоз;
• Карциноматоз.

Если заболевания не подтверждаются спецификой рентгеновских синдромов, следует предполагать следующие состояния:

• Интерстициальная вирусная пневмония;
• Гемосидероз (отложение включений железа в легочной ткани).

Другие болезни нужно исключать тогда, когда не подтверждается рентген картина вышеописанной нозологии. Правильная расшифровка рентгенограммы невозможна при исключении из анализа клинических данных. Заключение рентгенолога должно быть клинико-рентгенологическим! Именно поэтому на рентген пациента направляет врач-терапевт, который подробно излагает цель исследования, чтобы лаборант мог выбрать правильный вариант укладки, а рентгенолог — понимал, как расшифровать снимок рентгена легких в соответствии с ожиданиями лечащего врача от диагностики. Рис. 6: Цифровая рентгенограмма легких в прямой проекции: ведущий синдром – расширение сердечной тени влево

В чём заключается суть методики

Рентгеноскопия
Для проведения рентгеноскопии достаточно рентгеновского аппарата, дополнительных расходов метод не требует. При рентгеноскопическом методе не используется плёнка, изображение в режиме реального времени транслируется на экран монитора.

Длительность процедуры колеблется в зависимости от целей исследования. Проводится процедура при любом состоянии и положении больного. Аппаратура заносит данные, полученные в результате исследования, в память и при необходимости врач может их пересмотреть.

Медицинский алгоритм чтения рентгенограммы

Квалифицированные врачи-рентгенологи проводят расшифровку рентгенограммы легких по следующей схеме:

• Изучение качества снимка;
• Определение подозрительной области;
• Определение «нормальности» или «патологии» снимка;
• Оценка локализации первичного очага (плевра, легкие, костные ткани);
• Описание структуры рентгеновского синдрома.

Для описания патологической картины врачи лучевой диагностики выделяют 10 рентгенологических синдромов:

• Тотальное затемнение легочного поля;
• Ограниченная тень;
• Диссеминация;
• Круглая тень;
• Полости;
• Просветление (субтотальное, тотальное);
• Очаговая диссеминация или ограниченный очаг;
• Патология легочного рисунка;
• Изменения корней;
• Нарушения проходимости бронхиального дерева.

Самыми распространенными являются болезни сердечно-сосудистой системы. Они провоцируют инвалидность, преждевременную смертность. Раннее выявление патологии сердца дает возможность спасать жизни людей. Квалифицированная расшифровка рентгена легких должна включать оценку состояния легочных полей, сердечно-сосудистой системы, мягких тканей. Рис. 7: Рентгенография ОГК (прямая проекция): высокое стояние правого купола диафрагмы Оптимальное сочетание рентгенографии с другими клиниками-инструментальными методами позволяет своевременно выявлять гемодинамические, легочные и иные нарушения работы органов. Знания рентгенолога ценны не только потому, что этот специалист знает, как правильно читать снимки рентгена легких и корректно формировать описания с заключением. Грамотный эксперт обязательно предлагает рекомендация для более тщательной диагностики или динамического наблюдения за пациентом на протяжении определенного времени.

Какие болезни выявляет рентген легких

Далее дадим представление о том, что выявляет метод рентгена легких. Снимок грудной клетки при помощи рентгеновских лучей может многое, в том числе, визуализировать болезни кровеносной, лимфатической, иммунной системы. Разумеется, новичку в рентгенологии и человеку без специальных знаний увидеть причинно-следственные связи тех или иных заболеваний систем, смежных с дыхательной, не под силу. Однако специалист с опытом сделает верные выводы и определит патологию наверняка. Увидеть сердечно-сосудистые заболевания по рентгену органов грудной клетки можно, и часто этот метод является первым шагом на пути выявления проблемы с “сердечным” здоровьем. По снимку можно определить следующие патологии работы сердца, сосудов и аорты:

• Гипертоническая болезнь
• Избыток холестерина в крови
• Сердечная недостаточность
• Кардиомегалия
• Аневризма
• Скопление жидкости в околосердечной сумке

Разумеется, целью диагностики чаще всего являются органы дыхания. Итак, что может определить рентген в области легких:

• Бронхит
• Пневмонию
• Туберкулез
• Ателектаз
• Рак
• Пневмоторакс
• Плеврит
• Эмпиему плевры
• Гидроторакс
• Астму
• Пневмосклероз
• Саркоидоз
• Эмфизему
• Абсцесс
• Бронхопневмонию
• ХОБЛ
• Легочную эмболию
• И другие важные заболевания легких, плевры, бронхов

Снимок рентгена грудной клетки визуализирует переломы костей и грудного отдела позвоночника, вывихи, остеомиелит, остеохондроз, болезнь Бехтерева, остеосаркому, остеопороз и другие костные патологии. Что еще видит рентген легких… Рентгенограмма ОГК визуализирует признаки аутоиммунных заболеваний, такие как загрудинный зоб, гипертиреоз. Отклонения в кровеносной системе вроде анемии. Выявляет паразитов в легких, — заболевание называется эхинококкоз.