ОЦЕНКА СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПЛОДА

Антенатальная диагностика состояния плода заключается в оценке его состояния в полости матки до начала родов. Целью антенатальной диагностики является выявление угрожающих состояний (гипоксии, угрозы внутриутробной смерти плода), которые возникают вследствие плацентарной недостаточности (преимущественно недостаточности маточно-плацентарного кровотока) и требуют родоразрешения до возникновения опасного состояния плода.

• Плацентарная недостаточность
• Антенатальная оценка состояния плода
• Тест виброакустической стимуляцией плода
• Биофизический профиль плода (БПП)
• Индекс амниотической жидкости
• Допплерометрия кровотока

Плацентарная недостаточность

Плацентарная недостаточность — клинический синдром, обусловленный морфологическими и функциональными изменениями в плаценте (нарушение состояния, роста и развития плода).

Выделяют три формы плацентарной недостаточности:

• гемодинамическую, обусловленную нарушением маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока;
• плацентарно-мембранную, характеризующуюся снижением возможностей плацентарной мембраны к транспорту метаболитов;
• клеточно-паренхиматозную, связанную с клеточной активностью трофобласта и плаценты.

Первичная плацентарная недостаточность развивается до 16 нед беременности (до завершения формирования плаценты) вследствие анатомических нарушений строения матки, васкуляризации и развития хориона, заболеваний беременной или действия неблагоприятных факторов внешней среды.

Вторичная плацентарная недостаточность развивается в более поздние сроки беременности и является следствием нарушения маточно-плацентарного кровотока (гипертензивные болезни матери, аутоиммунные заболевания, преэклампсия и др.). Называют острую плацентарной недостаточность (инфаркт, тромбоз, преждевременная отслойка плаценты) и хроническую плацентарную недостаточность (при хронической недостаточности маточно-плацентарного кровотока). Острая плацентарная недостаточность приводит к острой гипоксии и нередко — к смерти плода; хроническая плацентарная недостаточность вызывает хроническую гипоксию и задержку внутриутробного развития (ЗВУР) плода.

Определение состояния плода и степени его гипоксии базируется на данных анализа его сердечного ритма, объема околоплодных вод, активности и поведения плода, а также скорости кровотока в пуповинной артерии. Антенатальная диагностика менее эффективна при таких угрожающих плоду состояниях, как внезапная окклюзия пупочного канатика или внутриутробная инфекция, но также несет полезную информацию.

Антенатальная оценка состояния плода

Показания к антенатальной оценке состояния плода включают состояния, которые могут вызывать гипоксию плода вследствие плацентарной недостаточности и уменьшение маточно-плацентарного кровотока:

• осложнения беременности (преэклампсия, ЗВУР плода, маловодие, переношенная беременность);
• материнские заболевания (инсулинзависимый сахарный диабет, гипертензия, хронические заболевания почек, аутоиммунные болезни, инфекции, в том числе ТОКСН-комплекса;
• предыдущая внутриматочная смерть плода.

Частота проведения тестов антенатальной диагностики зависит от состояния матери (обычно 1-2 раза в неделю). Антенатальная оценка состояния плода может быть полезной для определения степени компрессии пупочного канатика при маловодии, а также диагностики внутриутробной инфекции у пациенток с преждевременным разрывом плодных оболочек.

Наиболее распространенными методами антенатальной диагностики состояния плода являются:

• Подсчет количества движений плода матерью в течение фиксированных интервалов времени.
• Стрессовой тест (НСТ) — внешний мониторинг сердечной деятельности плода, который позволяет определить частоту сердечных сокращений плода (ЧСС), вариабельность сердечного ритма и реакцию ЧСС плода и ответ на его движения; вариантом НСТ является тест с виброакустической стимуляцией.
• Сократительный стрессовый тест (КСТ) — внешний мониторинг ЧСС плода и сокращений матки с определением изменений сердечного ритма плода в ответ на маточные сокращения.
• Биофизический профиль плода (БПП) — сочетание НСТ результатам ультразвуковой оценки нескольких биофизических параметров плода позволяет точнее определить и прогнозировать его состояние.
• Индекс амниотической жидкости (ИАР) — ультразвуковое определение объема околоплодных вод.
• Допплерометрия кровотока плода — ультразвуковое допплеровское исследование скорости кровотока в различных плодовых сосудах.

Подсчет количества движений плода является простым, неинвазивным, легким для выполнения, доступным и дешевым методом антенатальной диагностики и может выполняться матерью. Беременных следует инструктировать для получения максимально точной информации по данным этого теста. Количество движений плода подсчитывают ежедневно. Снижение количества движений плода менее 10-15 за день свидетельствует о смутное состояние плода и требует применения более точных методов антенатальной диагностики. Недостатками этого метода является высокая частота ложноположительных результатов. В 90% и более случаев при уменьшении количества движений плода, ощущаемые беременной, состояние плода удовлетворительное при дальнейшей оценке с помощью других методов антенатальной диагностики.

Показания для антенатальной оценки состояния плода

При уменьшении количества движений плода дальнейшим шагом оценки его состояния будет выполнение стрессового теста.

Нестрессовый тест (НСТ) заключается в проведении внешнего мониторинга ЧСС плода в течение 20-40 мин и оценке трех компонентов сердечного ритма:

1) базальной частоты ЧСС;

2) вариабельности сердечного ритма;

3) изменчивости сердечного ритма (изменений ЧСС в ответ на движения плода).

О реактивный НСТ свидетельствуют следующие показатели:

• нормальная базальная ЧСС (120-160 уд / мин);
• вариабельность сердечного ритма 6-10 уд / мин;
• две или более акцелерации (ускорение) ЧСС в ответ на движения плода в течение не менее 15 с. с амплитудой не менее 15 уд / мин.

Некоторые авторы критериям реактивного НСТ предлагают считать лишь наличие акцелераций. Физиологической основой акцелерации является автономность функции нервной системы плода. Итак, здоровый плод реагирует на физическую активность и этой реакцией является ускорение ЧСС в виде акцелерации.

В сроке до 30-32 недель гестации обычно наблюдается нереактивные НСТ в связи с незрелостью ЦНС плода, поэтому НСТ начинают выполнять после 32 нед беременности. Нереактивный НСТ может иметь место во время сна у плода, а также при приеме матерью некоторых медикаментозных препаратов (седативные, наркотические и т.п.). Нереактивный НСТ не имеет четкого клинического значения и требует повторения или выполнения других тестов. Плод является наиболее активным после приема пищи матерью, что следует учитывать при назначении времени НСО.

Биофизический профиль плода в классических публикациях и современных рекомендациях

Журнал «SonoAce Ultrasound»

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.
Биофизический профиль плода (БПП) — неинвазивный тест, позволяющий оценивать состояние внутриутробного плода и прогнозировать его антенатальную (либо перинатальную) гибель [1].

Оценка БПП — это суммарный результат двух способов мониторинга фетоплацентарной системы: ультразвукового (УЗ) и кардиотокографического (КТГ):

• УЗ-мониторинг включает оценку объема околоплодной жидкости, а также нескольких типов двигательной активности (генерализованных движений тела, дыхательных движений, мышечного тонуса) плода;
• КТГ-мониторинг позволяет изучать изменчивость (вариабельность) сердечного ритма плода.

УЗ-сканирование плода, плаценты и околоплодной жидкости проводится в В-режиме и реальном времени, КТГ — при помощи фетального кардиомонитора, интегрированного с микропроцессором для непрерывной записи данных о частоте сердечных сокращений (ЧСС) плода.

Физиологические и патофизиологические основы БПП

В ответ на снижение оксигенации пуповинной крови возникает последовательность компенсаторных реакций плода, позже сменяющихся декомпенсацией. Основная идея биофизического мониторинга — обнаружение реакций плода на метаболические сдвиги: ранних или хронических (в виде уменьшения объема околоплодной жидкости), а также поздних или острых (в виде снижения различных составляющих двигательной активности плода и реактивности сердечной деятельности).

В процессе формирования центральной нервной системы (ЦНС) плода происходит созревание регуляторных центров, отвечающих за двигательную активность, суточные циклы, а также изменение ЧСС плода при его движениях.

Созревание рефлекторных функций ЦНС плода происходит постепенно: первые общие движения тела регистрируются в 6 нед, первые дыхательные движения — в 12-14 нед, ускорение ЧСС в результате движений тела (миокардиальный рефлекс), а также циклы сна и бодрствования формируются к 20-й нед [2].

Фетальный миокардиальный рефлекс (МКР) проявляется ускорением (акцелерацией) ЧСС плода в ответ на его же собственные спонтанные движения. При ацидозе плода функции ЦНС, в том числе и МКР угнетаются, из-за чего вариабельность сердечного ритма плода снижается. Выраженность МКР характеризует компенсаторные возможности плода.

МКР, так же как и все типы двигательной активности плода, -производные деятельности разнообразных нервных регуляторных центров (табл. 1). Таким образом, показатели шкалы БПП отражают функциональное состояние ЦНС плода — системы, максимально чувствительной к концентрации кислорода.

Таблица 1.

Мозговые регуляторные центры и параметры биофизической активности плода [3].

В основе патогенеза снижения количества амниотической жидкости при плацентарных нарушениях и снижении оксигенации пуповинной крови лежит механизм перераспределения и централизации кровообращения плода, в результате чего развивается почечная ишемия и олигоурия плода. Оценка объема околоплодных вод — важный аспект антенатального УЗ-мониторинга при высоком риске развития дистресса плода.

К 28 нед гестации формируется система комплексных поведенческих моделей плода, которую называют «биофизическим профилем», или тестом фетального благополучия (fetal well-being test) [2]. В акушерской практике тест БПП получил широкое распространение благодаря высокоспецифичному и воспроизводимому соответствию уровню плодовой рН крови, а также корреляциям результатов теста с оценкой состояния новорожденного по шкале Апгар [4]. Это позволяло еще в начале 1980-х гг. судить о состоянии внутриутробного плода и прогнозировать исходы беременности [5].

КТГ критерии

КТГ плода часто проводится как самостоятельный клинический антенатальный либо интранатальный тест. Тест основан на оценке вариабельности фетальной сердечной деятельности как показателя компенсаторных возможностей. При этом используются специальные балльные шкалы, позволяющие описывать сомнительные, тревожные и патологические ритмы. Учитывается амплитуда и частота колебаний ЧСС, частота и амплитуда ускорений (акцелераций), реакций ЧСС на схватки либо искусственные раздражители (стрессовые тесты). В ряде случаев о дистрессе плода свидетельствует появление противоположных тенденций изменения ЧСС — замедление (децелерации) сердечного ритма [6]. Квалифицированная комплексная оценка КТГ требует учета данных токографического канала (записи сокращений матки), проведения исследования длительностью не менее 30 мин, а в сомнительных ситуациях — до 60 мин, учета суточных биоритмов плода (поправок на периоды сна), изучения амплитудных и частотных характеристик вариабельности сердечного ритма, автоматизированного компьютерного анализа [3, 7].

В методику же изучения БПП плода включен единственный критерий КТГ — результат нестрессового теста (НСТ). Для нормального (реактивного) НСТ характерно наличие акцелераций сердечных сокращений в ответ на собственные движения плода за счет нормального МКР. Если физиологические акцелерации отсутствуют, ритм ЧСС приобретает черты монотонного (ареактивный НСТ).

Очевидно, что единственно верным способом адекватного проведения НСТ для оценки БПП является КТГ с применением дополнительного, актографического канала, регистрирующего спонтанные движения плода (рис. 1). Рекомендуемое время записи — 20 мин. Балльная оценка НСТ основана на подсчете количества акцелераций за стандартное время наблюдения [4, 8].

Рис. 1.

Запись КТГ, нестрессовый тест. Верхний график отражает вариабельность ЧСС, нижний график — запись с актографического канала (беременная регистрирует ощущаемые ею движения плода).

а)

Вариабельный НСТ, характерный для нормальной реактивности сердечной деятельности плода, с наличием учащений (акцелераций) в ответ на движения.

б)

Ареактивный, монотонный, авариабельный НСТ. ЧСС без акцелераций, риск дистресса и антенатальной гибели плода крайне высокий.

Ультразвуковые критерии БПП

Их анализ требует обозначения времени начала исследования и проведения непрерывного УЗ-мониторинга плода длительностью 30 мин [9]. Исследование может быть прекращено раньше, если регистрируются все критерии нормального теста. Однако эхографические критерии БПП оцениваются как аномальные лишь при длительности наблюдения не менее 30 мин [2]. УЗ-компоненты БПП непременно оцениваются в тот же день, что и НСТ.

Дыхательные движения плода — видимые ритмичные движения грудной клетки и передней брюшной стенки плода. Наилучшим образом регистрируются при сканировании туловища плода в сагиттальной плоскости. Дыхательные движения плода обычно бывают быстрыми, частыми и нерегулярными. Длительностью эпизода дыхательных движений плода считается период непрерывной их регистрации — от начала до завершения. Возникновение и прекращение эпизодов дыхательных движений плода всегда бывает спонтанным (рис. 2).

Рис. 2.

При совершении плодом дыхательных движений происходит поступление амниотической жидкости в дыхательные пути плода и обратно, что регистрируется в режиме ЦДК.

а)

«Вдох».

б)

«Выдох».

Эпизодическая регистрация дыхательных движений плода в редких случаях возможна с 15-19 нед гестации. По мере прогрессирования беременности их частота возрастает, длительность эпизодов варьирует от 30 с до 20 мин. Изолированная оценка дыхательных движений плода не должна применяться в качестве самостоятельного прогностического критерия. Балльная оценка дыхательных движений плода основана на наличии либо отсутствии их регистрации, а также длительности эпизода. Ложные дыхательные движения плода — видимые ритмичные отклонения грудной и брюшной стенки плода, возникающие за счет пульсации материнских сосудов и дыхательных движений самой беременной.

Видео 1.

Дыхательные движения плода, поступление амниотической жидкости в дыхательные пути плода.

Видео 2.

Дыхательные движения плода, движения брюшной и грудной стенок.

Видео 3.

Нормальный мышечный тонус и двигательная активность плода.

Двигательная активность плода оценивается на основании регистрации разнообразных движений плода: ротаций либо смещений туловища плода по сравнению с начальной позицией, общих движений тела, медленных движений конечностей, потягиваний либо вращений плода. Количество регистрируемых движений — основа балльной интерпретации двигательной активности плода в шкале БПП.

Мышечный тонус плода — наличие сгибательных и разгибательных движений туловища и конечностей (рис. 3).

Рис. 3.

Флексорная позиция локтевых и коленных суставов и шейного отдела позвоночника характеризует нормальный мышечный тонус плода.

Для аномального мышечного тонуса плода характерно устойчивое разгибательное положение позвоночника в шейном отделе, разгибательные позиции локтевых и коленных суставов. Необходимо понимать, что наличие двигательной активности плода невозможно без наличия мышечного тонуса, т.е. позитивная оценка двигательных характеристик плода всегда совпадает с позитивными тонусными характеристиками. В случаях негативной оценки движений плода общее снижение мышечного тонуса свидетельствует о прогрессировании внутриутробного неблагополучия (рис. 4).

Рис. 4.

Аномальный мышечный тонус плода.

а)

Двухплодная беременность 28 нед, антенатальная гибель одного из близнецов.

б)

Прогрессирующая устойчивая разгибательная позиция шейного отдела позвоночника выжившего близнеца в сочетании с его маловодием, клинически антенатальный дистресс, разгибательное вставление головки в родах, неблагоприятный постнатальный результат.

Количество амниотической жидкости — важный показатель внутриутробного функционального состояния и метаболизма плода. Традиционные методики предполагают измерение глубины максимального кармана амниотической жидкости, современные — вычисление полуколичественного амниотического индекса.

Плацентарные градации — определение эхографических степеней зрелости плаценты — традиционно применяются в оценке БПП (по принципу соответствия степени зрелости плаценты гестационному периоду).

Традиционная методология БПП

Классические методики оценки БПП основаны на использовании шкал F.A. Manning и соавт. [8] либо A.M. Vintzileos и соавт. [4], которые различаются количеством параметров и балльными интерпретациями (табл. 2, 3).

Таблица 2.

Критерии и баллы оценки шкалы БПП по F.A. Manning и соавт. [8].

Таблица 3.

Критерии и баллы оценки шкалы БПП по A.M. Vintzileos и соавт. [4].

Примечание. Оценка НСТ — при продолжительности записи КТГ 20 мин; оценка УЗ-критериев — при продолжительности исследования 30 мин; * — одновременное движение туловища и конечностей считается как одно движение.

Максимальная балльная оценка по шкале F.A. Manning и соавт. составляет 10 баллов, по шкале A.M. Vintzileos и соавт. — 12 баллов. Прогноз состояния плода и тактика прямо зависят от суммы баллов.

Модифицированный БПП

Изначально, по замыслу авторов методики, основой оценки БПП являлись УЗ-критерии шкалы, а НСТ проводился избирательно, при аномальных данных УЗ-мониторинга [8].

Исследования, проведенные позже, показали, что именно НСТ является высокоспецифичным и наиболее объективным методом мониторинга состояния плода, первоочередным в антенатальном наблюдении при высоком риске дистресса. Эхографические критерии БПП, по наиболее современным представлениям, не имеют первостепенного значения, они должны оцениваться в случаях ареактивного либо трудно интерпретируемого результата НСТ, например при аритмии плода [10].

Еще более неэффективным (как показали недавние систематические клинические обзоры) является использование только эхографических данных БПП, без учета НСТ, выполненного в один день с УЗ-cканированием [11].

Модифицированный БПП — комбинация только данных НСТ и индекса амниотической жидкости [10]. Эта модификация теста широко используется в последние годы. Критериям, которые лежат в ее основе, присуща максимальная объективность, они не требуют больших затрат времени [12]. Было показано, что классический и модифицированный тесты БПП имеют одинаковые ложноотрицательные прогностические показатели смертности (определяемые как частота гибели плода в течение недели при нормальном результате теста) [13].

Согласно рекомендациям американской National Imaging Association [2010-2013], метод традиционного развернутого теста БПП имеет преимущества и показан к применению в следующих случаях:

• если НСТ недоступен;
• если НСТ ареактивен;
• если интерпретировать НСТ невозможно (в частности, при аритмиях плода по типу атриовентрикулярной блокады либо суправентрикулярной тахикардии, когда показатели ЧСС, так же как и допплеровские индексы артерии пуповины, невозможно оценивать [10, 11].

Клиническое применение БПП: современный взгляд

Рутинное применение методики БПП в акушерской практике на протяжении нескольких десятилетий, накопленный клинический опыт сформировали объективный и весьма критический взгляд на методику с позиций практического использования и прогностической ценности [14].

Мнения об эффективности теста противоречивы. Некоторые обсервационные исследования показали связь между аномальным БПП и перинатальной смертностью и церебральным параличом [4], в то время как другие не демонстрировали этой ассоциации и показывали низкую диагностическую эффективность методики на фоне высокой частоты ложноположительных и ложноотрицательных результатов [15]. Также противоречивы данные об ассоциации результата БПП с фетальной ацидемией [16]. В большом обсервационном исследовании частота ложноотрицательных результатов БПП составила 0,8/1000, но 60 % аномальных тестов имели ложноположительный результат [17].

Тем не менее многочисленные актуальные национальные рекомендации по дородовому наблюдению поддерживают концепцию необходимости биофизического тестирования с кратностью 2 раза в неделю при высоком перинатальном риске, в частности при пролонгировании беременности после 42 нед, а также при инсулинзависимом диабете.

Практический опыт использования метода показывает, что оценка мышечного тонуса и разных типов движений плода в той или иной мере подвержена не только объективным факторам, перечисленным выше, но и субъективизму исследователя. К недостаткам метода относят его высокую экономическую затратность в связи с регламентированным 30-минутным временем мониторинга. Внесение поправок на сон плода как важный фактор фетальной поведенческой модели фактически требует еще более значительных затрат времени [7]. Кроме того, ряд факторов, которые оказывают непосредственное влияние на параметры БПП [9], усложняют интерпретацию и снижают диагностическую ценность методики (табл. 4).

Таблица 4.

Объективные факторы, влияющие на БПП [9].

Примечание. Пустое поле — нет данных для параметра; «-» — параметр был изучен, изменения не выявлены; стрелки — увеличение либо снижение параметра. ПРПО — преждевременный разрыв плодных оболочек.

Наибольшую эффективность метод демонстрирует в диагностике выраженного страдания плода — дистресса, т. е. метаболического ацидоза. В то же время в диагностике ранних и промежуточных стадий нарушения состояния плода (т. е. при высоком риске дистресса) клиническое применение метода ограничено его невысокой чувствительностью и специфичностью [14]. УЗ-градации плаценты, по крайней мере в последние недели беременности, вовсе утрачивают свои диагностические значения.

В последние годы проводились систематические обзоры исследований, посвященных применению БПП в акушерской клинике. В результате было показано низкое клиническое значение оценки БПП, так же как и антенатального КТГ наблюдения у беременных общей популяции при низком риске перинатальных осложнений [18]. Эффективность теста БПП для предупреждения перинатальных потерь в субпопуляции беременных высокого риска также на сегодня убедительно не доказана [12].

В то же время роль допплерографии артерии пуповины в снижении перинатальной смертности при высоком перинатальном риске имеет уровень доказательности А (т. е. доказана систематическими обзорами с метаанализом) [19]. Таким образом, внедрение методов допплерографических исследований фетоплацентарной системы потеснило позиции БПП в клинической акушерской практике, поскольку достоверные и значимые изменения БПП манифестируют позже, чем результаты допплерографии [20]. Так, в 2001 г. было показано, что в 90 % случаев БПП становится аномальным лишь через 48-72 часов после гемодинамических изменений в венозном протоке при дистрессе плода [21].

В заключение можно сказать, что на определенных исторических этапах развития акушерского и перинатального диагностического ультразвука внедрение теста БПП имело революционное значение. Многолетние и многочисленные исследования его эффективности сопровождались противоречиями, дискуссиями и критицизмом. Тем не менее подавляющее большинство руководств по эхографии в перинатологии и сегодня все еще рассматривает БПП в качестве актуальной методики, отдавая предпочтение модифицированному варианту теста. Акушеры-гинекологи традиционно доверяют тесту БПП и зачастую опираются на его результаты при выработке перинатальной и акушерской тактики, несмотря на громоздкий дизайн, невысокие операционные характеристики метода и критичное отношение к нему радиологов.

Выводы

Современные представления о применении БПП имеют следующие особенности:

• модифицированная методика БПП исключает оценку движений плода и содержит лишь данные о количестве околоплодных вод (маркер хронического страдания плода) и регистрацию НСТ КТГ (маркер острого нарушения состояния плода);
• модифицированная методика БПП не уступает традиционной в диагностической эффективности;
• УЗ-компоненты БПП cледует оценивать в тот же день, что и НСТ;
• применение БПП и КТГ-мониторинга у беременных субпопуляции низкого перинатального риска не влияет на показатели статистики перинатальных потерь;
• убедительные доказательства эффективности БПП в снижении перинатальной смертности у беременных субпопуляции высокого перинатального риска отсутствуют;
• применение традиционного, развернутого теста БПП показано при ареактивном НСТ либо при невозможности интерпретации данных НСТ (в частности, при фетальной сердечной блокаде либо суправентрикулярной тахикардии);
• аномальные показатели БПП регистрируются позже, чем допплеровские изменения в венозном протоке плода.

Литература

1. Manning F.A. Fetal biophysical profile // Obstet. Gynecol. Clin. North. Am. 1999; 26 (4): 557-77.
2. Gearhart P.A. Ultrasonography in biophysicsl profile (2013). Доступно на: https://emedicine.medscape.com/
3. Murray M. Antepartal and Intrapartal Fetal monitoring. NY: Springer Publish., 2007.
4. Vintzileos A.M., Gaffney S.E., Salinger L.M. et al. The relationships among the fetal biophysical profile, umbilical cord pH, and Apgar scores // Am. J. Obstet. Gynecol. 1987; 157 (3): 627-31.
5. Manning F.A., Platt L.D., Sipos L. Antepartum fetal evaluation: development of a fetal biophysical profile // Am. J. Obstet. Gynecol. Mar 15 1980; 136 (6): 787-95.
6. Воскресенский С.Л. Оценка состояния плода. Кардиотокография, допплерометрия, биофизический профиль / С.Л. Воскресенский. Минск: Книжный дом, 2004. 304 с.
7. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е., Сигизбаева И.К. и др. Значение введения поправки на сон, продления и учета двигательной активности автоматизированной антенатальной кардиотокографии // Пренатальная диагностика. 2002; 1 (4): 263-71.
8. Manning F.A., Morrison I., Lange I.R. et al. Fetal biophysical profile scoring: selective use of the nonstress test // Am. J. Obstet. Gynecol. 1987; 156 (3): 709-12.
9. Guimarães Filho H.A., Araujo Júnior E., Nardozza L.M. et al. Ultrasound assessment of the fetal biophysical profile: what does an radiologist need to know? // Eur. J. Radiol. 2008; 66 (1): 122-6.
10. American College of Obstetricians and Gynecologists. (2009). ACOG practice bulletin No. 101: Ultrasonography in pregnancy // Obstet Gynecol, 113, 451-461.
11. Сафонова И.Н. Фетальные аритмии: антенатальная ультразвуковая дифференциальная диагностика, прогнозирование постнатальных результатов и перинатальная тактика // SonoAce Ultrasound. 2014; 26: 17-29.
12. Lalor J.G., Fawole B., Alfirevic Z., Devane D. (2008). Biophysical profile for fetal assessment in high risk pregnancies // Cochrane Database of Systematic Reviews, Issue 1. Art. No.: CD000038.
13. Eden R.D., Seifert L.S., Kodack L.D. et al. A modified biophysical profile for antenatal fetal surveillance // Obstet. Gynecol.1988; 71 (3): 365-9.
14. Figueras F., Gardosi J. Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal surveillance, diagnosis, and management // Am. J. Obstet. Gynecol. 2011; 204 (4): 288-300.
15. Cosmi E., Ambrosini G., D’Antona D., Saccardi C., Mari G. Doppler, cardiotocography, and biophysical profile changes in growth-restricted fetuses // Obstet. Gynecol. 2005; 106: 1240-5.
16. Okamura K., Watanabe T., Endo H. et al. Biophysical profile and its relation to fetal blood gas level obtained by cordocentesis // Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi 1991; 43: 1573-7.
17. Nageotte M.P., Towers C.V., Asrat T., Freeman R.K. Perinatal outcome with the modified biophysical profile // Am. J. Obstet. Gynecol. 1994; 170: 1672-6.
18. Grivell R.M., Alfirevic Z., Gyte G.M.L., Devane D. Antenatal cardiotocography for fetal assessment // Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD007863.
19. Stampalija T., Gyte G.M.L., Alfirevic Z. Uteroplacental Doppler ultrasound for improving pregnancy outcome // Cochrane Database Syst Rev. 2010.
20. Petraglia F., Boni C., Severi F.M. et al. Doppler examination of fetal and placental circulation; In Buonocore G., Bracci R., Weindling M. Neonatology: Springer, 2011. P. 60-3.
21. Baschat A.A., Gembruch U., Harman C.R. The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth restriction worsens // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 2001; 18: 571-7.
22. Сафонова И.Н. Антенатальные допплерографические мониторинги при беременности высокого перинатального риска: обзор современной литературы // Медицинские аспекты здоровья женщины. 2014. 83 (8): 2-12.

Журнал «SonoAce Ultrasound»

Содержит актуальную клиническую информацию по ультрасонографии и ориентирован на врачей ультразвуковой диагностики, выходит с 1996 года.

Тест виброакустической стимуляцией плода

Он был предложен для уменьшения частоты нереактивные результатов НСТ вследствие сна у плода. Виброакустическая стимуляция вызывает пробуждения плода и потенциально увеличивает его активность. Тест выполняется путем приближения искусственной гортани или электрической зубной щетки непосредственно к передней брюшной стенки плода. При выполнении этого теста обычно уменьшается необходимое время для выполнения НСО. Недостатками НСТ является высокая частота ложноположительных результатов — 50%, тест с виброакустической стимуляцией позволяет уменьшить частоту ложноположительных результатов НСТ. Частота ложноотрицательных результатов НСТ низкая и составляет 1,4 1000 тестов.

При нереактивном НСТ дальнейшее обследование включает выполнение контрактильного стрессового теста или исследование биофизического профиля плода, хотя в некоторых ситуациях оптимальной опцией будет ускорение родоразрешения.

Сократительный стрессовый тест (КСТ) выполняется при положении беременной на левом боку. Сокращение матки могут быть спонтанными или индуцируются путем введения раствора окситоцина. Для достижения адекватного контрактильного стрессового теста необходимо вызывать три маточных сокращение за 10 мин. Сократительной стрессовый тест интерпретируется следующим образом.

Положительный КСТ — наличие поздних децелераций (тех, что опаздывают по отношению к началу схваток и завершаются после их окончания), сердечного ритма (замедлений сердечного ритма на 15 с и более в течение 15 с и более) при более чем 50% маточных сокращений.

Негативный КСТ — отсутствие поздних децелераций.

Смутный КСТ — появление децелераций в ответ на стимуляцию матки или изолированных поздних децелерациях.

Частота ложноположительных результатов положительного КСТ равна 50%, то есть у половины пациенток с поздними децелерациями в ответ на КСТ состояние плода при рождении удовлетворительное.

Практическое применение КСТ ограничено в связи с необходимостью введения окситоцина, опасностью гиперстимуляции матки и острой гипоксии плода, особенно у пациенток с хронической плацентарной недостаточностью, при инсулинзависимом сахарном диабете, гипертензии матери, хронических заболеваниях почек, аутоиммунных заболеваниях, преэклампсии, ЗВУР плода и т.д. ). В клинической практике КСТ частично заменяют модифицированными тестами (например, тестом с маммарной стимуляцией (сокращения матки возникают при раздражении сосков беременной), а также биофизическим профилем плода.

ОЦЕНКА СЕРДЕЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПЛОДА

ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПО ДАННЫМ КТГ

Балльная оценка сердечной деятельности плода не только выявляет нарушения в состоянии плода, но и определяет показания к проведе­нию функциональных проб.

Несмотря на то, что KTГ является достаточно информативным методом, позволяющим определить состояние внутриутробного плода, информативность проводимых исследовании значительно возрастает, если они сочетаются с функциональными пробами.

Существуют два способа оценки состояния плода во время беременности. Это нестре­ссовый тест определения реактивности плода и пробы со стрессорным воздействием на плод.

Нестрессовый тест (НТ) является наиболее распространенным методом мониторного контроля при оценка состояния плода. Запись KTГ проводится в течение 20 мин. Если за это время выявились минимум 2 акцелерации на 15 и более уд/мин с длительностью 15 с и больше в сочетании с движениями плода, то это указывает на благополучное (реактивное) состояние плода. В настоящее время многие НТ прекращают уже через 10 мин, если наблюдаются две ак-целерации. Если в течение 20 мин движения плода не появляются, необходимо провести стимуляцию движений плода пальпацией матки и продлить время наблюдения до 40 мин. Появление после этого движе­ния плода и соответствующих акцелераций определяет реактивность теста. Если спонтанно или после внешних воздействий движения пло­да не появляются или ее отмечается акцелераций ЧСС в ответ на движения плода, тест считается нереактивным или ареактивным. Ареактивностъ плода, как правило, обусловлена его внутриутробным страданием. Нестрессовый тест рекомендуется проводить с 30-недельного срока беременности 1 раз в 2-4 недели. Метод является простым, безопасным для матери и плода и может с успехом приме­няться в условиях женской консультации.

Стрессовые тесты:

· окситоциновый тест

· другие функциональные пробы (физическая нагрузка, ингаляции кислорода, задержка дыхания на вдохе и выдохе, термическое раздра­жение кожи живота, введение в организм матери атропина, сульфата магния и других препаратов) не получили широкого распространения в клинической практике, так как их диагностическая ценность менее эффективна по сравнению с нестрессовым и окситоциновым тестами.

Единственной формой нагрузки фетоплацентарной системы в клинической практике является сокращение матки. Нормальный здоровый плод выдерживает сокращение матки без каких-либо затруднений, о чем свидетельствует отсутствие периодических изменений ЧСС. При гипоксии плод часто неспособен перенести недостаточное поступление кислорода, наблюдаемое во время сокращения матки, что отражается на его сердечной деятельности. Поэтому контрактильный стрессовый тест представляет высокую ценность для выявления угрожающего состояния плода во время бе­ременности.

Для выполнения контрактильного стрессового теста проводят стимуляцию сокращения матки внутривенным введением окситоцина – так называемый окситоциновый тест (ОТ).

На брюшную стенку поме­щают устройство для KTГ и в течение 15-20 мин следят за активностью матки и ЧСС. У многих женщин, у которых ОТ выполняется в связи с ареактивным нестрессовым тестом, в этот период могут появиться нормальные движения плода и им не требуется стимуляция окситоцином. У других женщин отмечаются спонтанные сокращения матки достаточной частоты и продолжительности, что также не требует применения окситоцина. У многих беременных сокращения матки можно вызвать посредством осторожного массирования сосков теплым полотенцем. Возбуждение схваток механическим раздражением сосков представ­ляет собой наиболее простую форму контрактильного стрессового тес­та. Она удается в большинстве случаев. Только в случае отрицательного эффекта от стимуляции сосков как последняя ступень применяется ОТ нагрузки. Чувствительность миометрия к окситоцину различна ипе­ред началом теста неопределима. Поэтому внутривенное введение окситоцина следует начинать с небольших доз – 0,05 ЕД (1 мл синтетического окситоцина – 5 ЕД – в 100 мл 5%раствора глюкозы) или 0,01 ЕД. Скорость введения min 1 мл/мин, удваивают каждые 5-10 мин до появле­ния трех сокращений матки длительностью 40-60 с в течение 10-минутного периода. Если поздние децелерации появятся до того, как будут достигнуты указанные продолжительность и частота сок­ращений введение окситоцина прекращают. Введение окситоцина также прекращают, когда сокращения матки становятся достаточно частыми (3 за 10 мин), а запись КГГ продолжают, пока интервалы между сокращениями не станут больше 10 мин. Отрицательным считается тест при нормальной вариабельности ЧСС без децелераций. Сомнительный тест сопровождается увеличением базального ритма выше 150 в 1 мин или снижением его ниже 110 в 1 мин; уменьшением вариабельности вплоть до монотонности ритма; возникновением децелераций в поло­вине случаев сокращений матки. При положительном тесте каждое сокращение матки сопровождается появлением поздних децелераций.

При повышенной активности матки для торможения ее сокращений внутривенно вводят бета-миметики (алупеит, партусистен). Клини­ческое применение ОТ ограничено, поскольку он требует больших затрат времени и может вызвать ряд нежелательных осложнений, таких как маточное кровотечение у беременных с предлежанием пла­центы, развитие преждевременных родов, угрожающий разрыв матки и др. В связи с возможными осложнениями проведение ОТ противопока­зано при предлежании плаценты, многоводии, многоплодии, наличии рубца на матке, поперечном положении плода, тяжелом позднем гестозе. Применение ОТ следует ограничить теми случаями, когда нестрессовый тест окажется ареактивным. У большинства таких женщин (80%) ОТ оказывается отрицательным, т.е. без выраженной патологии. Сочетание ареактивного НТ со стойкими поздними децелерациями при ОТ указывает на наличие гипоксии плода. В таких случаях необходимо прерывание беременности, особенно если для этого имеются клинические предпосылки. Нарастание тяжести гипоксии можно проследить в динамике при записях КТГ. Вначале отмечается нормальная или сниженная вариабельность и наличие поздних децелераций, а затем – сниженная вариабельность или ее отсутствие и поздние децелерации. Следовательно, поздние децелерации являются более ранним признаком угрожающего состояния плода, чем отсутствие вариабельности. Однако, учитывая, что ОT является инвазивным мето­дом, который сопровождается большим числом возможных осложнений и значительной затратой временя, большинство специалистов огра­ничиваются проведением только нестрессового теста в качестве скриннинг-метода для определения гипоксии плода.

Одним из лучших методов первичной оценки состояния плода является биофизический профиль

,
который включает результаты нестрессового теста, проводимого при кардиомониторном исследовании, и эхоскопические показатели, определяемы при узи в реальном масштабе времени.
Критерии оценки биофизических параметров (БФПП)

Степень зрелости плаценты определяют при ультразвуковой плацентографии, и определяют соответствие степени зрелости плаценты сроку гестации и некоторые ее патологические изменения.

· 0 степеньзрелости – плацента в виде хориальной пластинки; вещество плаценты однородное (гомогенное), без эхогенных уплотнений; базальный слой не идентифицируется; характерна в сроках беременности от 27 до 30 нед;

· I степень – хориальная пластинка слегка волнистая; паренхима плаценты с небольшим количеством эхогенных зон; базальный слой не идентифицируется; характерна в сроках беременности 30 – 32 нед;

· II степень – хориальная пластинка с углублениями, уходящими в вещество плаценты, но не на все протяжении; паренхима плаценты с линейными эхогенными уплотнениями (в виде запятой); базальный слой в виде линейно расположенных небольших эхогенных зон – базальный пунктир; характерна в сроках беременности 34 – 36 нед;

· III степень– хориальная пластинка с углублениями, достигающими базального слоя; в паренхиме плаценты визуализируются округлые уплотнениями с разряжением в центре; в базальном слое большое количество сливающихся эхогенных зон, дающих акустическую тень; характерна для доношенной беременности.

Высокой информативностью, относительной простотой, безопасностью, возможностью использовать на протяжении всей беременности является неинвазивный метод допплерометрического исследование кровотока в системе мать – плацента – плод. Для каждого сосуда существуют характерные кривые скоростей кровотока. Исследуют кровоток в маточные артерии, артерии пуповины, аорте плода.

Применение инвазивных методов диагностики состояния плода оправдано в тех случаях, если польза от полученной информации превышает возможный риск осложнений, связанных с данными методами, к которым относятся:

Ø амниоцентез

– трансабдоминальный, трансвагинальный, трансцервикальный – с анализом околоплодных вод,

Ø кордоцентез

– получение крови пуповины путем внутриутробной пункции ее под УЗИ-контролем,

Ø биопсия ворсин хориона

– трансцервикальный или трансабдоминальный забор в сроки 8–12 нед. Под контролем УЗИ – для кариотипирования плода и определения хромосомных и генных аномалий

Ø фетоскопия

– непосредственный осмотр плода через тонкий эндоскоп, введенный в амниотическую жидкость, с целью забора образцов крови и эпидермиса для генетического исследования при подозрении на врожденную аномалию плода,

Биофизический профиль плода (БПП)

Он включает результат НСТ в комбинации с четырьмя другими биофизическими параметрами жизнедеятельности плода, которые оцениваются при ультразвуковом исследовании: дыхательные движения плода, телодвижений и конечности плода, тонус плода и объем амниотической жидкости. Некоторые врачи оценивают также степень зрелости плаценты. Каждый компонент оценивается от 0 до 2 баллов. Оценка 8-10 баллов свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода, 6-7 баллов — подозрительный тест, требует повторения, <6 баллов — гипоксия плода, необходимость повторения теста или родоразрешения.

Физиологической основой интерпретации БПП является понимание того факта, что при развитии плода первым появляется тонус, затем — движения плода, и, наконец, дыхательные движения. При гипоксии плода эти признаки нарушаются в обратном порядке, то есть сначала уменьшаются дыхательные движения, затем движения конечностей и, в последнюю очередь, тонус плода.

Преимуществом биофизического профиля является возможность визуализации плода, определения объема амниотической жидкости и аномалий развития плода; он имеет меньшую частоту ложноположительных результатов по сравнению с НСО. Недостатками являются длительность выполнения, необходимость дорогостоящего оборудования и опытного персонала для выполнения теста.

Для уменьшения времени выполнения НСТ было предложен модифицированный биофизический профиль плода, который заключается в выполнении НСТ и измерении индекса амниотической жидкости (ИАР). Модифицированный БПП имеет такую ​​же чувствительность по выявлению гипоксии плода, как и полный БПП. В случае нереактивного НСТ выполняют полный биофизический профиль. Частота ложноположительных результатов БПП ​​равна 20%, ложноотрицательных — 0,6 1000 тестов.

Ложноотрицательные результаты НСТ и БПП в большинстве случаев ассоциированы с такими состояниями как инсулинзависимый сахарный диабет (тип I), преэклампсия у матери или ЗВУР плода. Для уменьшения частоты ложноотрицательных результатов НСТ в таких категорий пациенток тесты антенатальной оценки состояния плода рекомендуют проводить не менее 2 раз в неделю.

Эволюция кардиотокографии, окситоциновый и нестрессовый тест

Эволюция подходов к кардиотокографической оценке состояния плода

Для оценки состояния плода используют традиционные клинические, аппаратные и биохимические методы исследования. Каждый из них имеет ограничения и «ниши» приемлемости для акушерской практики; наиболее доступным и распространенным методом в настоящее время является кардиотокография. Ее популярность в значительной мере связана с безопасностью для плода и матери, простотой применения и достаточно высокой точностью результатов.

Кардиотокография стала завоевывать диагностические позиции среди акушеров-гинекологов с середины 70-х гг., когда в многочисленных независимых исследованиях были подтверждены ее преимущества перед традиционной аускультацией. В то же время диагностическая ценность кардиотокографии была признана не сразу, что было во многом обусловлено различными подходами к трактовке результатов. В настоящее время исследования в этом направлении продолжаются.

Сегодня существует 3 метода изучения кардиотокограмм: по шкалам балльной оценки, по графической изменчивости (вариабельности) базального ритма, а также по результатам математического анализа распределения амплитудно-частотных параметров сердечных ритмов и особенностям фазовых характеристик кардиотокограммы как эквивалента волнового процесса.

Основоположником кардиотокографического метода является Е. Н. Hon, в 1958 г. показавший, что изменения сердечного ритма плода в родах коррелируют с состоянием новорожденного и, в частности, с оценкой по шкале Апгар на 5-й мин. Тогда же он предложил критерии неблагополучия плода, которые во многом копировали аускультативные признаки. К ним относились: тахи или брадикардия и децелерации (урежения сердечного ритма), ассоциированные с маточной активностью. При отсутствии этих изменений на кардиотокограммах (КТГ) оценка по шкале Апгар ≥ 7 баллов наблюдалась в 99% случаев, а при их наличии у 67% новорожденных был дистресс.

Позднее B. S. Schiffrin и L. Dame, используя шкалу оценки кардиотокограммы, предложенную Е.Н. Hon, получили не столь впечатляющие результаты: 83 и 20% соответственно. Тем не менее, с помощью определения рН крови из предлежащей части плода была однозначно подтверждена связь между некоторыми видами периодических изменений частоты сердцебиений плода (ЧСП) и перинатальными исходами, но корреляция с изолированными тахи- и брадикардиями плода не была выявлена.

Результатом этого и аналогичных исследований было общее признание децелерации как кардиотокографических симптомов гипоксии плода. В то же время было выявлено, что диагностическая значимость различных урежений неодинакова. Поэтому их разделили на «безопасные» и «опасные». К первым отнесли ранние, легкие и умеренные вариабельные децелерации, ко вторым — глубокие вариабельные и глубокие поздние. Значение рН при наличии легких вариабельных децелерации было 7,29; средних — 7,26. При легких и умеренных поздних децелерациях рН обычно сдвигалась ниже 7,25; при глубоких вариабельных и поздних — ниже 7,15 и 7,12 соответственно. С другой стороны, при отсутствии патологических изменений кардиотокограммы рН крови выше 7,25 наблюдалась в 94% случаев. Определенное значение в прогнозе перинатального исхода имела и стабильность появления децелерации в ответ на схватки. В частности было выявлено, что при отношении количества децелерации к сокращениям матки не более 0,3 (у пациенток с вариабельными децелерациями) или 0,2 (с поздними) риска для состояния плода, как правило, не наблюдалось.

В начале 70-х гг. акценты профилактики неблагоприятных исходов родов стали смещаться с интранатального периода на антенатальный. Следствием этого стало повышение интереса к изучению изменчивости частоты сердцебиений плода во время беременности (а не только во время родов).

К этому времени были описаны различные типы кардиотахографических кривых, отличавшиеся между собой вариабельностью, т. е. изменчивостью колебаний частоты. Однако по поводу ценности этого параметра кардиотахограммы тогда высказывались сомнения. Они были вызваны тем, что измерение рН крови из предлежащей части плода во время родов при различной вариабельности не подтвердило ее устойчивой связи с ацидозом; вероятно, это было обусловлено отсутствием единого подхода к классификационным признакам самой вариабельности и, соответственно, неоднородностью анализируемых состояний.

Поэтому исследователи на этом этапе развития кардиотокографии столкнулись с проблемой поиска критериев гипоксии: анализируемые параметры вариабельности считались малоинформативными, а высокоинформативные, к которым относились децелерации, были практически недоступны, поскольку в антенатальный период регулярной маточной активности, как правило, не бывает. Однако решение было найдено, и оно заключалось в искусственном получении схваток с помощью утеротоников. Так в 1972 г. возник окситоциновый тест, а позже маммарный.

На этом этапе предполагалось, что уровень метаболических процессов у плода во время беременности и родов одинаков, поэтому оценочные критерии его состояния тоже должны быть сходными. Стрессовый тест считался положительным, если на 2/3 или более маточных сокращений были поздние децелерации, отрицательным — если они были менее чем в 1/3 схваток и сомнительным в остальных случаях.

Однако несмотря на, казалось бы, удовлетворительное моделирование родового процесса по интенсивности маточной активности результаты оценки состояния плода по итогам стрессового теста были гораздо хуже, чем во время родов. Точность выявления внутриутробного поражения плода при использовании окситоцинового теста составляла 44%, его отсутствия — 64%. Впоследствии стало известно, что диагностическая ценность децелерации во время беременности и родов связана с состоянием плода, а также с патогенетической основой схваток в антеи интранатальный периоды.

Но тогда выход видели в детализации и стандартизации оценки состояния плода при проведении стрессовых тестов. Поэтому стали разрабатываться шкалы балльной оценки, которые в последующем получили широкое распространение в практическом акушерстве. В оценочные критерии в этих шкалах наряду с традиционными урежениями базального ритма были включены акцелерации, а также ширина записи и частота медленных осцилляции. Каждый из заложенных в шкалу признаков имел свою оценку, выраженную в баллах, как правило, от 0,1, 2 (но могли быть и другие значения). Суммирование баллов по всем признакам давало общую оценку состояния плода, которая обычно колебалась от 0 (крайне тяжелое состояние) до 10 (удовлетворительное).

За прошедшие десятилетия было предложено много шкал. Но элементы набора и их вариации по численным значениям были аналогичны и обычно имели следующие величины: базальный ритм в пределах 120-160 уд./мин, частота медленных осцилляции от 6 до 10 уд./мин или выше, ширина записи 10-30 уд./мин, отсутствие децелерации и наличие акцелерации. Применение этих шкал позволило обеспечить 53-84% достоверных результатов кардиотокографического исследования, 8-14% ложноположительных и ложноотрицательных заключений и 6% трудных для интерпретации кардиотокограммы. Но при всех достоинствах у большинства шкал был общий недостаток: полноценное использование их было возможно только при наличии устойчивых регулярных схваток, которых обычно не бывает в антенатальный период,если они специально не индуцированы.

Однако применение окситоцинового теста в ежедневной практической деятельности было неудобным. Значительные затраты времени, инвазивность процедуры, отсутствие полной гарантии в правильности заключения, необходимость постоянного медицинского контроля состояния плода и матери обусловили поиск более простых методик, которые можно было бы использовать как скрининговые.

В ходе проведения окситоцинового теста было замечено, что при наличии акцелерации сами результаты, как правило, оценивались как отрицательные, а перинатальные исходы были хорошими. Более того, даже при возникновении поздних децелерации на индуцированные схватки, но при наличии акцелерации в исходной записи с высокой оценкой по шкале Апгар рождалось до 75% плодов. И, наоборот, при отсутствии акцелерации в 14-100% случаев окситоциновый тест оказывался положительным, а осложнения неонатального периода, связанные с гипоксией плода, достигали 50%. В результате этих наблюдений и проведенных исследований появился новый, нестрессовый тест.

Нестрессовым тестом стали называть методику оценки состояния плода на основе учета спорадических сердечных акцелерации в ответ на его двигательную активность без отношения к маточным сокращениям. Наиболее распространенными критериями благополучия плода было наличие 2 ускорений за 20 мин записи при их амплитуде более 15 уд./мин. Однако на первых этапах становления методики интерпретация теста широко варьировала. Предлагалось считать тест реактивным, если на 20-минутном отрезке записи встречалось от 2 до 4-х акцелерации, или на 120-минутном интервале было только 2 акцелерации (за последние принимались ускорения сердечного ритма более 10 или более 15 уд./мин). Такой разброс нормативных величин приводил к увеличению числа неоднозначных заключений, поскольку встречаемость нереактивного нестрессового теста прямо зависела от длительности записи, количества учитываемых акцелерации и их амплитудно-временных параметров. Укорочение времени исследования приводило кувеличению числа нереактивных тестов, а удлинение — к его сокращению, поскольку позволяло исключать нормальные «спящие» плоды. Так, увеличение продолжительности наблюдения от 10 до 40 мин вызывало снижение частоты отсутствия акцелерации с 19,5 до 5,0%.

Для сокращения времени тестирования, а также в случае нереактивного теста предлагались различные способы активизации жизнедеятельности плода: пальпация его через переднюю брюшную стенку, акустическая стимуляция и др., но принцип оценки оставался прежним: наличие или отсутствие акцелерации.

Широкое применение нестрессового теста в клинической практике выявило, что для него характерна значительная частота ложноположительных заключений. Поэтому его стали комбинировать со стрессовым тестом в тех случаях, когда первичный результат был ареактивным. В начале этого «симбиоза» итоги исследования основывались на результатах стрессового теста. Но такие достоинства нестрессового теста, как отсутствие противопоказаний, возможность амбулаторного проведения, умеренные временные затраты, меньшая стоимость, легкость интерпретации обеспечивали ему существенные преимущества перед стрессовым тестом, а с учетом использования новых технологий (доплерометрия, биофизический профиль) применение последнего постепенно ограничивалось.

Внедрение в практику нестрессового теста явилось важным этапом в развитии кардиотокографии антенатального периода, так как сместило диагностические акценты в оценке состояния плода с децелерации на акцелерации, а также привлекло внимание к вариабельности. Точность прогнозирования удовлетворительного состояния плода и новорожденного при мониторировании частоты сердцебиений плода достигла к концу 80-х гг., по данным различных авторов, от 94 до 99%. Однако вероятность ацидоза плода и низкой оценки по шкале Апгар при появлении патологических изменений в записи частоты сердцебиений плода составляла только около 50%. Это увеличивало количество необоснованных вмешательств в течение беременности. Поэтому поиск новых кардиотокографических критериев никогда не прекращался.

Всевозможные аналитические действия с ответными реакциями сердцебиений плода на шевеления и маточную активность уже не давали новых диагностических критериев его гипоксии. Это послужило основанием для углубленного исследования параметров вариабельности сердечного ритма плода.

================= Вы читаете тему: Эволюция подходов к кардиотокографической оценке состояния плода

.

1. Эволюция кардиотокографии, окситоциновый и нестрессовый тест. 2. Оценка состояния плода по изменчивости базального ритма. 3. Компьютерный анализ вариабельности сердечного ритма плода. 4. Общие правила проведения кардиотокографического исследования и перспективы анализа КТГ.

Зеленко Е. Н., Воскресенский С. Л., Кириленко В. П., Дубровина О. В. БелМАПО. Опубликовано: «Медицинская панорама» № 9, ноябрь 2003.

Индекс амниотической жидкости

Это сумма величин крупнейших вертикальных столбов околоплодных вод в каждом из 4 квадрантов матки. Величина ИАР несколько колеблется в зависимости от гестационного возраста. Критерии оценки ИАР являются:

• ИАР <5 см — маловодие;
• ИАР = 5-10 см — уменьшение количества амниотической жидкости;
• ИАР = 10-24 см — норма;
• ИАР> 25 см — многоводие.

Уменьшение почечного кровотока (шунт крови от почек к сердцу и мозгу плода, централизация кровотока) вызывает уменьшение количества амниотической жидкости, что свидетельствует о гипоксии плода.

Зачем проводится?

Во время проведения КГТ плода смотрят на частоту его сердечных сокращений в ответ на двигательную активность. В норме она будет увеличиваться во время движения будущего ребенка, а в состоянии покоя – уменьшаться. Суть заключается в том, что для нормальной активности плода и частоты сердечных сокращений требуется достаточное количество кислорода. Когда его уровень низкий, плод может не давать нормальной реакции. Недостаточный уровень поступающего кислорода (гипоксия) часто может быть вызван проблемами с плацентой или пуповиной.2

КТГ может указывать на необходимость дальнейшего мониторинга, обследования, лечения или стимуляции родов для предотвращения гибели плода.

Врач может порекомендовать вам пройти этот тест, если у вас:

• Многоплодная беременность с определенными осложнениями.
• Системное заболевание, такое как диабет 1 типа, болезнь сердца или высокое кровяное давление в период беременности.
• Беременность, которая продолжается через две недели после ПДР (предполагаемой даты родов).
• История осложнений в предыдущей беременности.
• Уменьшение количества движений плода или возможные проблемы с его ростом.
• Резус-сенсибилизация (резус-конфликт) – потенциально серьезное явление, которое может возникнуть во время второй или последующей беременности, когда у вашей крови резус-фактор отрицательный, а у ребенка – резус-положительный.
• Маловодие (олигогидрамнион).

Доктор может порекомендовать проходить КГТ один или два раза в неделю, а иногда и ежедневно, в зависимости от состояния вашего здоровья и здоровья ребенка. Например, вам может потребоваться регулярное обследование, если врач подозревает, что плод получает недостаточное количество кислорода.