Ответы на тест НМО «Ультразвуковая диагностика селезенки при системных заболеваниях крови (лейкоз)»

Без данных ультразвукового исследования диагностировать некоторые заболевания практически невозможно. К этой категории относятся патологии селезенки. УЗИ селезенки – неинвазивный и доступный способ диагностики.

КОНСУЛЬТАЦИЯ ВРАЧЕЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ УЗИ, АНАЛИЗОВ — 500 руб.!

НАЖМИТЕ, ЧТОБЫ ЗАПИСАТЬСЯ

С помощью УЗ-диагностики с высокой степенью достоверности можно определить размеры органа, локальные и диффузные структуры, а также подтвердить или опровергнуть присутствие в нём новообразований. Такой метод диагностики безопасен и применяется как для взрослых, так и для детей.

Показания к УЗ-диагностике

Содержание статьи

Селезёнка (splen) — самый крупный лимфоидный паренхиматозный орган. Имеет своеобразную форму плоской полусферы. Селезенка расположена в левой верхней части брюшной полости, за желудком.

Несмотря на то, что орган не считается жизненно важным, он выполняет важнейшие функции, которые, кстати, до сих пор ещё не до конца изучены:

• Лимфопоэз
  — производство антител и циркулирующих лимфоцитов крови — своеобразный фильтр для бактерий, инородных частиц и простейших.
• Разрушение поврежденных эритроцитови тромбоцитов
  . Селезенка через разрушение элементов крови участвует в образовании желчи и в обмене железа.
• Накопление тромбоцитов
  . В органе храниться треть всех тромбоцитов.
• Производство лимфоцитов и моноцитов
  .
• Гормональная регуляция функции костного мозга
  .

Процедура проводится как по отдельным показаниям, в этом случае врач изучает именно этот орган, так и при стандартной диагностике брюшной полости. Кровеносная система селезёнки взаимосвязана с сосудами других органов, и её ткани реагируют на любую брюшную патологию, поэтому орган обязательно осматривают при проведении УЗИ брюшной полости.

УЗИ селезенки назначается при следующих нарушениях:

• Все группы заболеваний крови.
• Увеличенный размер селезёнки.
• Онкологические заболевания или подозрение на их наличие. Определение места и степени локализации метастаз.
• Неправильное развитие органа. Врождённые аномалии (отсутствие органа, «блуждающая» селезёнка, несколько селезёнок и т.д.).
• Травмы брюшной области.
• Многочисленные инфекционные заболевания, включая половые инфекции (сифилис, малярия, сепсис, тиф и т.д.).
• Заболевания печени (цирроз, гепатит и т.д.). Определение очагов гнойных процессов.
• Контроль результатов назначенного лечения.

Травмы живота, падение с высоты и транспортные происшествия – особенно важные показания к исследованию селезёнки, поскольку разрыв органа, сопровождающийся кровопотерей, может привести к летальному исходу.

Причины увеличения селезенки

Если железа увеличена, такое состояние имеет название спленомегалия. Самой частой причиной изменения размеров в большую сторону считаются застойные процессы. Они могут возникнуть при повышении давления в крупных сосудах в результате тромбоза или недостаточности сердца.

Другими причинами увеличения селезенки считаются:

• инфекционные процессы бактериального и вирусного характера;
• гельминтозы или паразитирование простейших;
• опухолевые процессы злокачественного и доброкачественного характера;
• патология печени, поджелудочной железы;
• болезни крови;
• гемолитическая анемия;
• кистозные образования.

Изменения размеров селезенки связывают и с аутоиммунными заболеваниями в виде ревматизма, красной волчанки, ревматоидного артрита, узелкового периартериита.

Как правило, если селезенка увеличена, жалоб от пациента может не быть или они весьма скудные. В большинстве случае патологический процесс определяется уже в момент диагностики. Симптомы появляются при значительных размерах железы, когда она давит на окружающие ткани и органы.

Больные жалуются на боль в левом подреберье, тошноту, изжогу, вздутие живота, запоры, сменяющиеся поносами. На вдохе болевые ощущения могут усиливаться, иррадиировать в плечо. Если селезенка давит на желудок, появляется ощущение переполненности, отсутствие аппетита.

При осмотре пациента врач может диагностировать следующие степени увеличения органа:

• I – нижняя часть пальпируется под ребрами, выступает не более, чем на один палец;
• II – нижний край железы находится посередине между пупком и нижним ребром;
• III – нижний края селезенки на уровне пупка;
• IV – орган доходит до полости таза или выступает на правую часть брюшной полости.

Какие болезни селезенки выявляет УЗИ

Ультразвуковое исследование селезёнки способно выявить целый ряд заболеваний ещё на начальной стадии развития патологии. Этим и объясняется ценность данного обследования.

К таким патологическим изменениям относят:

• Кисты.
• Злокачественная, доброкачественная опухоли.
• Абсцесс (гнойное воспаление, опасное для жизни)
• Некроз (отмирание) тканей.
• Механические повреждения, способные привести к разрыву органа или гематоме (кровоизлияние, синяк).
• Воспаление.
• Сепсис (заражение крови).
• Мононуклеоз.

Несмотря на достаточно короткий список патологий, большинство из них при отсутствии лечения могут привести к летальному исходу.

Подготовка

УЗИ селезенки проводится утром, натощак. Наиболее точный результат исследования возможен при условии качественной подготовки к процедуре:

• Последний приём пищи должен быть не менее 7-8 часов до обследования. Исключение составляют больные сахарным диабетом: им разрешается легко перекусить с утра (в идеале – чай с сухарем).
• За 2 дня до процедуры необходимо откорректировать рацион питания – исключить продукты, способствующие газообразованию (бобы, сырые овощи, чёрный хлеб, газированные напитки, молочные продукты и т.д.). Это необходимо для предотвращения брожения в кишечнике: воздух препятствует осмотру селезёнки и искажает результат.
• Рекомендуется приём сорбентов и ферментных препаратов, стимулирующих пищеварение (смекта, фестал, мезим и т.д.).
• Если у человека газообразование повышенное, то ему дополнительно показан приём активированного угля накануне процедуры. Дозировка рассчитывается индивидуально из расчета 1 таблетка на 10 кг массы тела.
• Запрещено курение и употребление алкоголя минимум за сутки до процедуры, поскольку это может вызвать спазм желудка, что в свою очередь приведет к искажению результатов.

Подготовка к УЗИ ребёнка несколько усложняется, поскольку его необходимо подготовить не только физически, но психологически. Хоть данная процедура совершенно безболезненна и безопасна, ребёнок может испытывать непреодолимое волнение и страх. Возможно свести процедуру обследования к своеобразной игре.

Трудности присутствуют и в вопросе питания. Дети не всегда хорошо переносят голод, особенно это касается грудных младенцев и детей до 3 лет. Паузу в кормлении грудничка необходимо сделать за 3 часа до УЗИ, у детей 2-3 лет – за 4 часа, старше 3 лет – хотя бы за 6 часов. Пить нельзя в течение 1 часа.

Как проводится процедура

Длительность ультразвукового исследования селезёнки не превышает 15 минут. Результаты обследования пациент может получить уже сразу после процедуры. Обследование проводится следующим образом:

• Пациент ложится на кушетку спиной и оголяет живот.
• Врач наносит на живот специальный гель, улучшающий скольжение датчика и проникновение ультразвуковых волн вглубь тканей.
• Специалист выполняет обследование. Датчик располагается по срединной линии живота, смещается влево на 10 см, а затем совершаются параллельные сечения. После врач меняет направление движений от реберной дуги до нижнего полюса селезёнки.
• Полученные данные расшифровываются.

При врождённых аномалиях селезёнки, даже если это условная норма развития, могут возникнуть сложности в проведении процедуры. Решение проблемы — проведение УЗИ селезёнки через межрёберное пространство. Для этого пациенту требуется занять определённое положение: лечь на правый бок, левую руку поднять за голову, затем глубоко вдохнуть и задержать дыхание – в этом состоянии врач исследует состояние органа.

Если предполагаемых патологий не было выявлено, УЗИ продолжается в положении пациента на животе.

Расшифровка УЗИ селезенки: норма показателей

Нормальные результаты ультразвукового исследования селезёнки выглядят следующим образом:

• Эхогенность: средняя.
• Размер селезёночной вены – не более 0,5 см (в диаметре).
• Возможное присутствие сосудистой сетки в зоне ворот органа.
• Форма: в виде серпа.
• Расположение: в брюшной полости, в левом верхнем квадранте (между диафрагмой и желудком).
• Локализация желудка: у центра селезёнки (или немного ниже).
• Расположение хвоста поджелудочной железы: у середины ворот органа.
• Локализация левой почки: чуть ниже селезёнки у середины.
• Размер: при косом срезе – в пределах 12 см, поперечном – до 8 см, толщина – около 4 см.
• Масса: 150-250 г.
• Структура паренхимы однородная, контур непрерывный.

Что еще может определить врач на УЗИ селезенки?

Нормальный результат диагностического исследования подчеркивает однородную структуру органа, отсутствие дополнительных вкраплений, нормальную эхогенность.

Расшифровка результатов может говорить о том, что эхогенность селезенки снижена. Это может быть признаком патологии нарушения выработки лимфоцитарных клеток. Если речь идет о повышенной эхогенности, специалист проведет дополнительные анализы для исключения наличия метастазов.

«Анэхогенный очаговый дефект» может означать наличие кистозных образований, а «околоселезеночный дефект неспецифического характера» — гематому.

Кальцинаты селезенки – еще один дефект, который может обнаруживать расшифровка результатов исследования. Они располагаются по одному или группами. Врач-узист отмечает их в виде образований, обладающих высокой эхогенностью. Появление кальцинатов может говорить о наличии в анамнезе следующих патологических состояний:

• брюшного тифа;
• малярии;
• поражения эхинококками;
• абсцесса;
• инфаркта селезенки.

Размер селезёнки у детей

У детей нормальные размеры селезёнки зависит не только от возраста, но и от роста, поэтому допустимы индивидуальные колебания показателей у детей в пределах 10% возрастной нормы. Размеры органа для детей разных возрастов представлены в таблице.

Если же показатели выходят за границы нормы, могут возникнуть подозрения на следующие патологии:

• гематологический синдром.
• анемия.
• лейкемия.
• врождённый порок сердца.
• брюшной тиф.
• туберкулёз.

Зачастую увеличенный размер селезёнки у детей указывает на нарушения печени.

Селезенка — размеры. Норма у взрослых и детей

• Новорожденные: длина 40мм, ширина 38мм.
• Детки 1-3 года: длина 68мм, ширина 50мм.
• Малыши 3-7 лет: длина 80мм, ширина 60мм.
• Дети 8-12 лет: длина 90мм, ширина 60мм.
• Подростки 12-15 лет: длина 100мм, ширина 60мм.
• Размер селезенки норма у взрослого в мм: длина 120, ширина 60.

  

Селезеночная вена в норме имеет диаметр 5-6 (до 9) мм.

Размеры селезенки в норме у взрослых, площадь у максимального среза равна 40-45 см.

Объемы органа определяют в соответствии с формулой Koga: 7.5 * площадь — 77.56.

Патологические показатели селезёнки: список изменений по заболеваниям

Некоторые заболевания невозможно увидеть непосредственно после ультразвукового исследования селезёнки, но врач способен определить их по площади наибольшего косого среза. Для её нахождения требуется наибольший линейный размер умножить на наименьший. Норма данного показателя: 15,5-23,5 см2.

Возможности сонографии при множественной миеломе

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика.
Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Введение

Множественная миелома является наиболее часто встречающейся формой парапротеинемических гемобластозов, причем в последние годы отмечается рост числа таких больных. Возникает множественная миелома в результате злокачественной пролиферации плазматических клеток, происходящей главным образом в костном мозге, но иногда и в экстрамедуллярных очагах. Всестороннее изучение множественной миеломы определяется ее распространенностью, временной и стойкой утратой трудоспособности, существенным влиянием на продолжительность жизни населения [1, 2, 3].

Необходимость ультразвукового исследования (УЗИ) при множественной миеломе обусловлена тем, что уже в начале заболевания у 13-15% больных выявляется умеренное увеличение размеров селезенки, что является прогностически неблагоприятным фактором. Между тем при длительном течении болезни спленомегалия регистрируется у 15-30% больных. Наряду с этим у 17 — 46% больных наблюдается гепатомегалия. Кроме того, в патологический процесс вовлекаются почки, желудочно-кишечный тракт, щитовидная железа, легкие и т.д. Причем поражение почек с развитием хронической почечной недостаточности — наиболее частая висцеральная патология при множественной миеломе и одна из основных причин сокращения длительности жизни пациентов [1, 4, 5]. Следует также отметить, что существуют формы множественной миеломы с преимущественным поражением паренхиматозных органов, с наличием экстрамедуллярных очагов в брюшной полости и забрюшинном пространстве. Для диагностики таких форм множественной миеломы необходимо определение истинных размеров этих органов и выявление их опухолевой инфильтрации, обнаружение миеломных масс в брюшной полости.

Цель настоящего исследования — определить возможности сонографии в диагностике множественной миеломы и генерализации патологического процесса; разработать сонографическую картину паренхиматозных органов и сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства при этом заболевании.

Материалы и методы

УЗИ проведено у 220 больных множественной миеломой в возрасте 38-84 лет с длительностью заболевания от 4 мес до 14 лет. G-миеломой страдало 130 человек, А-миеломой — 40, миеломой Бенс-Джонса — 46, диклоновая форма диагностирована у 1 больной и несекретирующая миелома — у 3 пациентов. У 90 больных множественной миеломой диагностирована впервые, и обследование их осуществлялось до начала специфической терапии и далее в процессе лечения. Всем больным производили эхографию печени, селезенки, поджелудочной железы, почек, надпочечников, оценивали их размеры и эхоструктуру. Для более полной оценки степени вовлечения селезенки в патологический процесс и повышения информации о выраженности спленомегалии, наряду с измерением длины, ширины и толщины определяли площадь, объем, массу и селезеночный индекс. Площадь и массу селезенки исследовали по методу, разработанному ранее [4], объем рассчитывали по формуле T. Koga et al. [6, 7]. Селезеночный индекс определяли по методу H. Ishibashi et al. [8], суть которого заключается в измерении продольного и поперечного размеров селезенки с последующим нахождением их произведения. При УЗИ почек с целью выявления латентной стадии хронической почечной недостаточности проводили фармакоэхографическую пробу [9]. На 1 этапе производили сканирование почек. На 2 этапе больному внутривенно шприцем вводили 20 мг лазикса. УЗИ проводили каждые 5-10 мин. При ненарушенном пассаже мочи по верхним мочевым путям четкость изображения и размеры чашечек и лоханки после введения лазикса не меняются. При нарушенном пассаже мочи в ответ на полиурию эхографически выявляется дилатация чашечек и лоханки. По этим данным можно судить о снижении резервных возможностей верхних мочевых путей и латентном течении хронической почечной недостаточности. Одновременно исследовали забрюшинное пространство для выявления опухолевидных масс, а также органы малого таза. Контрольную группу составили 200 здоровых лиц в возрасте 18-65 лет.

Результаты и обсуждение

При обследовании физикальными методами (пальпация, тишайшая перкуссия) ни у одного больного не удалось определить увеличения размеров печени и селезенки. В то же время при УЗИ у 20 (22%) больных с впервые диагностированной множественной миеломой выявлялось увеличение правой доли печени (от 15,1 до 19 см при норме 13,2±0,23 см). Толщина левой доли печени у этих пациентов варьировала от 4 до 6 см (норма 4,2±0,15 см). На сонограммах отчетливо были представлены участки печеночной ткани различной отражательной способности (рис. 1). При прогрессировании множественной миеломы, независимо от иммунохимического варианта, гепатомегалия регистрировалась чаще. А при длительности патологического процесса более 1-1,5 года у 32% больных размеры печени превышали таковые здоровых лиц (P> 4 года, увеличение размеров печени обнаруживалось уже в 40% случаев (размеры правой доли >17 см, левой > 6 см). Существенно нарушалась гомогенность органа, понижалась ее звукопроводимость и эластичность. В паренхиме визуализировались участки низкой отражательной способности, уплотнялись стенки внутрипеченочных протоков (рис. 3, 4). Нередко вдоль контура диафрагмы выявлялась зона пониженной эхогенности, стирался печеночный рисунок.

Рис. 1.

Эхограмма печени больной с впервые диагностированной множественной миеломой. 1 — правая доля; 2 — желчный пузырь; 3 — левая доля; 4 — нижняя полая вена.

Рис. 2.

Эхограмма печени больной множественной миеломой в стадии ремиссии (длительность заболевания 1,5 года). 1 — правая доля; 2 — внутрипеченочные сосуды; 3 — левая доля печени.

Рис. 3.

Эхограмма печени больного, страдающего множественной миеломой 4 года.

Рис. 4.

Эхограмма печени больной, страдающей множественной миеломой 7 лет. 1 — правая доля печени; 2 — желчный пузырь.

Следует отметить, сопряженно этим сонографическим показателям в миелограмме больных наблюдалось увеличение количества опухолевых миеломных клеток (с 12-15% до 70-80%), что косвенно свидетельствовало об опухолевой инфильтрации печеночной паренхимы и явилось одной из основных причин гепатомегалии и изменения эхоструктуры печени. Одновременно произведенный анализ биохимических показателей указывал на повышенную активность аланинаминотрансферазы и у 1/3 больных — уровня билирубина за счет прямой фракции. У больных, достигших ремиссии заболевания, также наблюдалось увеличение активности аланинаминотрансферазы, а у некоторых и уровня билирубина. Наряду с этим регистрировалось снижение концентрации фибриногена и активности факторов протромбинового комплекса (V, VII, II). В связи с этим другой причиной выявленных при УЗИ изменений со стороны печени (у больных в стадии ремиссии это единственная причина) следует считать повреждающее воздействие цитостатических препаратов на печеночную паренхиму и развитие токсического гепатита.

Изредка при множественной миеломе наблюдается развитие полисерозитов, что характеризуется появлением жидкости в плевральной и брюшной полостях. Мы наблюдали 5 таких больных (у 2 пациентов диагностирована миелома Бенс-Джонса, у 1 — G-миелома, у 1 — Амиелома и у 1 — диклоновая миелома). У 4 пациенток, страдавших множественной миеломой в течение 3-4 лет, в брюшной полости была обнаружена свободная жидкость. Для выявления жидкости в брюшной полости УЗИ проводилось в различных срезах и позициях лежа и стоя. В горизонтальном положении больного жидкость видна в первую очередь около печени, которая на экране монитора представлялась достаточно плотной и неоднородной. Желчный пузырь выглядел деформированным, а стенка его — резко утолщенной и уплотненной (рис. 5).

Рис. 5.

Эхограмма печени и асцитической жидкости у больной множественной миеломой. 1 — желчный пузырь с резко утолщенной и уплотненной стенкой; 2 — свободная жидкость; 3 — правая доля печени.

У 1 больной с диклоновой формой множественной миеломы при сонографии в плевральной полости слева обнаружено небольшое количество жидкости, а при рентгенологическом исследовании — 2 гомогенных затемнения в области верхушки левого легкого. Под контролем сонографии у больной было удалено 200 мл жидкости. После проведения пациентке трех курсов химиотерапии достигнута полная клинико-гематологическая ремиссия. При динамическом рентгенологическом и УЗИ-исследовании поражения легочной ткани и жидкости в плевральной полости не выявлялось.

Желчный пузырь у 130 (59%) больных уменьшен в размерах и у 22 (10%) — в полости его определялись септальные перегородки. Желчный пузырь зачастую был изменен уже у больных с впервые диагностированной множественной миеломой. Толщина стенки пузыря в среднем по группе составила 5,0±0,34 мм, а при длительности заболевания более 2 лет утолщалась до 6 мм. Следует отметить, что утолщение стенки пузыря обнаруживалось главным образом при парапротеинемических вариантах множественной миеломы (см. рис. 1-5). Лишь у 12% больных толщина стенки не превышала 3 мм. В то же время у преобладающего большинства больных миеломой Бенс-Джонса толщина стенки мало отличалась от контрольных значений (3-4 мм при норме 2-3 мм). Однако у 8 больных, терявших с мочой большое количество белка (> 20 г за сутки) толщина стенки пузыря заметно превышала нормальные значения. Известно, что утолщение стенки желчного пузыря встречается при циррозе печени, асците, сердечной и почечной недостаточности, гипоальбуминемии [10, 11]. Как указывалось выше, асцит был обнаружен у 4 больных множественной миеломой, и у них отмечалось существенное утолщение стенки желчного пузыря (см. рис. 5). Мы обнаружили также корреляционную зависимость между уровнем альбумина и толщиной стенки (r=-0,570). Наряду с этим в динамике течения заболевания у больных регистрировалось расширение просвета селезеночной и воротной вен. Примечательно, что одновременно с дилатацией этих сосудов увеличивалась толщина стенки желчного пузыря (r= +0,800, Р

При УЗИ селезенки у 20(22%) больных с впервые диагностированной множественной миеломой обнаружено умеренное увеличение ее размеров. Так, длина селезенки составила 10±0,51 см, ширина — 7±0,52 см (в контрольной группе 9,2±0,05 см, 5,8±0,03 см соответственно), но толщина была существенно выше и составила 5,2±0,21 см при норме 3,5±0,04 см (P

Рис. 6.

Эхограмма селезенки больной с впервые диагностированной множественной миеломой (слева контур обведён).

Рис. 7.

Эхограмма селезенки больной, страдающей множественной миеломой 3 года (1 — селезенка).

Рис. 8.

Эхограмма селезенки больной, страдающей множественной миеломой 1,5 года (справа контур обведён).

Таким образом, вышеизложенные результаты сонографии печени и селезенки у больных множественной миеломой позволяют утверждать, что уже на начальных этапах опухолевого процесса у 22% больных выявляется увеличение размеров печени и селезенки. Причем степень выраженности гепатоспленомегалии и изменяемость эхогенных свойств печени и селезенки зависят от тяжести и длительности заболевания, коррелируют с количеством опухолевых клеток в миелограмме больных, что косвенно указывает на специфическое поражение органов. Дополнительным фактором, усугубляющим патологический процесс в печени и селезенке и ведущим к фиброзированию их паренхимы, является токсическое воздействие цитостатических препаратов с развитием токсического гепатита, что подтверждалось отклонением биохимических показателей.

При сонографии поджелудочной железы у больных с впервые выявленной множественной миеломой изменений не обнаружено. Однако при длительности болезни > года поджелудочная железа независимо от возраста пациентов гомогенно уплотнялась и на сонограммах выглядела высокоэхогенной. Размеры железы не менялись. Такие изменения, понашему мнению, связаны с длительной гормональной терапией больных. Все больные в течение длительного времени лечились по программам химиотерапии, которые включали в себя преднизолон в дозе 30-60 мг/м2 [12]. В течение года каждый пациент получал 4-5 курсов лечения.

С целью выявления сонографических признаков, характерных для «миеломной почки», УЗИ почек проведено у 60 больных множественной миеломой, у 20 из которых заболевание диагностировано впервые. У 24 (40%) больных, главным образом миеломой Бенс-Джонса, обнаружено увеличение размеров почек. Толщина коркового слоя достигала 2-2,4 см. Выявлялась деформация (иногда раздвоение) чашечного комплекса и контура почек (рис. 9, 10). Расширялась чашечнолоханочная система. Лишь у 4 (7%) больных, страдающих множественной миеломой (у 3 больных миелома Бенс-Джонса и у 1 — G-миелома) в течение 5-7 лет, отмечено уменьшение размеров почек. Толщина их коркового слоя колебалась от 6 до 9 мм, наблюдалась деформация чашечного комплекса, расширение чашечек (>1,5 см) и лоханки (>4 см). При длительном течении болезни уплотнялся корковый слой из-за разрастания интерстициальной ткани (рис. 11). Оценивая результаты гематологического и урологического обследований, следует отметить, что у большинства больных множественной миеломой обнаруживалась гиперпротеинемия и протеинурия различной степени выраженности. По результатам пробы Реберга скорость клубочковой фильтрации (СКФ) у 15 (25%) больных была сниженной до 80-40 мл/мин (норма 80-120 мл/мин), а у 20% — 40-25 мл/мин, при этом минутный диурез составлял 0,5-1 мл/мин (норма 1-1,5 мл/мин). Креатининемия выявлена у 15% больных, а у 33% — установлено высокое содержание мочевины. Анализ реабсорбционной способности почек показал ее нарушение у 33% больных. У 40 (66,6%) пациентов (в пробе Зимницкого) заметно снижалась концентрационная функция почек.

Рис. 9.

Эхограмма почек больной с впервые диагностированной множественной миеломой. 1 — правая почка; 2 — печень; 3 — левая почка.

Рис. 10.

Эхограмма почек больной с впервые диагностированной множественной миеломой.

Рис. 11.

Эхограмма почек больной, страдающей множественной миеломой 5 лет. 1 — почки левая и правая.

С целью выявления факторов, способствующих развитию хронической почечной недостаточности у больных множественной миеломой, проведен корреляционный анализ между различными исследованными параметрами. Обнаружена корреляционная зависимость между уровнями общего белка (или парапротеина) и креатинина или мочевины (r=+0,651), степенью протеинурии и СКФ (r=-0,753), уровнем креатинина и степенью протеинурии (r=+0,778). Обращало на себя внимание, что увеличение размеров почек, выявленное сонографически, сопровождалось снижением СКФ (r=-0,642). Фармакоэхографическая проба была положительной у 80% больных (при этом у 67% больных с IIА и IIIА стадиями заболевания, т.е. с нормальными функциональными показателями почек), что свидетельствовало о нарушении уродинамики верхних мочевых путей и латентном течении хронической почечной недостаточности уже на ранних этапах заболевания. Следует отметить, что манифестация хронической почечной недостаточности у этих больных, по данным биохимических показателей, наблюдалась лишь через 6 мес.

Таким образом, основными ультразвуковыми признаками, характерными для «миеломной почки», являются увеличение размеров почек, деформация их контура и чашечного комплекса, расширение чашечно-лоханочной системы, положительная фармакоэхографическая проба. Установлено [4, 5], что длительный и интенсивный процесс реабсорбции патологического белка приводит к дистрофии эпителия канальцев. Постепенно развиваются склероз, рубцовая деформация анатомических структур почечной ткани и ее опухолевая инфильтрация. В результате почки не сморщиваются, а, наоборот, увеличиваются в размерах. Сморщивание почек при множественной миеломе наблюдается крайне редко и поэтому картина нефротического синдрома не характерна для миеломной нефропатии. При проведении в настоящем исследовании фармакоэхографической пробы она оказалась положительной более чем у половины больных и, что особенно важно, даже при нормальных функциональных показателях почек. Эти данные указывают на широкие возможности сонографии и необходимость использования этого метода для диагностики скрыто протекающей хронической почечной недостаточности, диагностики «миеломной почки».

При сонографии почек мы обратили внимание на тот факт, что при длительном течении болезни у больных множественной миеломой отмечается уменьшение в размерах надпочечников. Одновременно наблюдается их уплотнение, повышаются эхогенные свойства. Такие изменения объясняются влиянием глюкокортикоидных препаратов, которые больные вынуждены принимать в течение всего периода болезни. В результате происходит атрофия надпочечников и разрастание в их паренхиме интерстициальной ткани.

Для подтверждения изложенных результатов сонографии проведено сопоставление сонографических показателей с аутопсийными данными у 25 умерших, страдавших множественной миеломой 4-12 лет. При этом на секции подтверждены размеры печени, селезенки, почек. При макроскопическом осмотре почки были большими, бледными, с гладкой поверхностью, со смазанным рисунком коркового и мозгового слоев на разрезе. При микроскопическом исследовании видны выраженные структурные изменения. Капсула клубочков и базальная мембрана капилляров утолщены. В просветах капилляров выявлялись гиалиноподобные тромбы. Мезангий уплотнен с отложением эозинофильных веществ. Просветы извитых и прямых канальцев резко расширены, заполнены аморфными белковыми массами. Стенки сосудов склерозированы. На этом фоне выявлялись поля рубцовой ткани, лимфоидные инфильтраты. В 1/3 наблюдений в корковом и мозговом слоях обнаруживались атипичные плазмоциты. При исследовании селезенки более чем в половине случаев в паренхиме видны очаговые скопления миеломных клеток. В препаратах печени определялись резко выраженные дистрофические изменения гепатоцитов, зачастую с некрозами клеток в центральных отделах долек. В перипортальных соединительнотканных тяжах обнаруживались лимфоидные ифильтраты с примесью атипичных плазмоцитов.

Таким образом, секционные исследования подтвердили наличие опухолевой инфильтрации и дистрофических изменений в паренхиматозных органах. В результате очаговых скоплений опухолевых клеток и расположения их в перипортальных тяжах на экране монитора томографа регистрировалось нарушение эхоструктуры, множество эхосигналов разного размера и зон низкой отражательной способности. Секционные исследования почек также свидетельствовали о достоверности эхографической информации как в отношении их величины, так и степени выраженности структурных изменений, обусловленных плазматической инфильтрацией, развитием миеломной нефропатии, склеротическими и рубцовыми процессами.

При множественной миеломе в патологический процесс могут вовлекаться не только печень, селезенка, почки, другие органы и системы, но и наблюдается поражение мягких тканей, лимфатических узлов [4, 13]. Так, мы наблюдали 8 больных, у которых определялось поражение миеломными клетками периферических лимфатических узлов, экстрамедуллярные очаги кроветворения в мягких тканях спины, передней брюшной стенки, а у одной пациентки при УЗИ в малом тазу был обнаружен опухолевый инфильтрат.

Резюмируя изложенный материал, следует подчеркнуть, что использование сонографии дает возможность проследить за изменением величины и структуры паренхиматозных органов у больных множественной миеломой в ходе ее течения, определить наличие опухолевой инфильтрации, склеротических и рубцовых дефектов в органах. Оценка сонографических показателей в комплексе с клиникогематологическими данными обследования обеспечивает своевременную и более полноценную диагностику множественной миеломы, позволяет выявить генерализацию патологического процесса. Применение УЗИ и фармакоэхографической пробы способствует выявлению скрытой недостаточности верхних мочевых путей, их резервных возможностей, латентной хронической почечной недостаточности. Следует обратить внимание на возможность выявления при помощи сонографии опухолевых инфильтратов в брюшной полости и забрюшинном пространстве, у женщин следует осматривать органы малого таза, что может оказать существенную помощь при установлении атипичных вариантов множественной миеломы. Проведенные исследования позволяют нам рекомендовать сонографию в качестве дополнительного метода диагностики множественной миеломы и сопровождающих ее осложнений. Сонография существенно расширяет диагностические возможности клиницистов.

Литература

1. Абдулкадыров К.М., Бессмельцев С.С., Стельмашенко Л.В. и др. Влияние различных режимов химиотерапии на длительность жизни и причины смерти больных множественной миеломой// Вопр. Онкол. — 1997. — N3. — С. 341 — 346.
2. Голенков А.К., Шабалин В.Н. Множественная миелома. — Санкт-Петербург, 1995. — 142 с.
3. Рейд К.Д. Патология плазматических клеток // Болезни крови у пожилых / Под ред. М.Дж. Денхэма и И. Чанарина. — М., 1989. — С. 255 — 283.
4. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М. Ультразвуковая диагностика в гематологической практике. — Санкт-Петербург, 1997. — 178 с.
5. Abdulkadyrov К., Bessmeltsev S. Renal insufficiency in multiple myeloma: basic mechanisms in its development and methods for treatment // Renal Failure. — 1996. — Vol. 18. — P. 139 — 146.
6. Koga T., Morikowa Y. Ultrasonographic determination of the splenic size and its clinical usefulness in various liver diseases // Radiology. — 1973. — Vol. 115. — P. 157 — 160.
7. Koga T. Correlation between sectional area of the spleen by ultrasonic tomography and actual volume of the removed spleen // J. Clin. Ultrasound. — 1979. — Vol. — 7. — P. 119 — 120.
8. Ishibashi H., Higichi N., Schimamura R. et al. Sonographic assessment and grading of spleen size // J. Clin. Ultrasound. — 1991. — Vol. 19. — P. 21 — 25.
9. Бессмельцев С.С., Абдулкадыров К.М. Сонографический метод диагностики латентной стадии хронической почечной недостаточности у больных множественной миеломой // Методические рекомендации. — Санкт-Петербург, 1997. — 10 с.
10. Бессмельцев С. С., Абдулкадыров К. М. Сонография желчного пузыря у больных гемобластозами // Клин. Мед. — 1992;. — N2. — С. 46 — 49.
11. Wegener M., Borsch G., Schneider J. et al. Gallbladder wall thickening: a frequent finding in various nonbiliary disorders a prospective ultrasonographic sdudy // J. Clin. Ultrasound — 1987. — Vol. 15. — P. 307 — 312.
12. Абдулкадыров К.М., Бессмельцев С.С. Диагностика и лечение множественной миеломы // Методические рекомендации. — Санкт-Петербург, 1993. — 22 с.
13. Yang D., Fan S., Tao H. Solitary plasmocytomas of bone and extramedullary plasmocytomas // Chung Hua Chung Liu Tsa Chin. — 1996. — Vol. 18. — P. 41 — 44.

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика.
Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Альтернативные исследования

В медицине существует множество методов обследования селезёнки:

• УЗИ.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томография.
• Радионуклидное сканирование.
• Пункция.

УЗИ селезёнки на фоне остальных методов имеет массу преимуществ.

• Безболезненность – исследование не требует инвазивных процедур. Тогда, как биопсия (забор ткани для дальнейшего анализа) хоть и проводится с обезболиванием, но все-равно процедура малоприятная.
• Непродолжительность по времени – получение нужной информации о состоянии органа и постановка предварительного диагноза занимают всего 15 минут.
• Не имеет противопоказаний, что позволяет проводить процедуру множество раз. А это очень удобно для наблюдения за течением болезни и корректировки лечения.
• Доступная стоимость – УЗИ имеет наименьшую цену среди всех методов.