Подробное описание исследования
Антимюллеров гормон (АМГ, АМH, МIS) — димерный гликопротеин, принадлежащий к семейству β-трансформирующих факторов роста, белковый гормон, ограничивающий процессы чрезмерного роста в репродуктивных органах мужского и женского организмов. АМГ необходимо контролировать при диагностике и лечении бесплодия у женщин и мужчин, при подготовке пациенток к ЭКО. АМГ является маркером опухолей яичников. Назван по имени немецкого ученого Иоганна Мюллера, выделившего у мужских и женских эмбрионов общую канал-трубку — мюллеров проток, из которого развиваются матка, маточные трубы и влагалище у женщин; простатическая маточка и придаток яичка у мужчин. Этот гормон обеспечивает дифференцировку пола у эмбриона, а также участвует в сперматогенезе и созревании фолликула. Он служит индикатором функции половых желез, и его используют, чтобы выяснить причину нарушения дифференцировки пола, мужского и женского бесплодия, а также при диагностике некоторых опухолей. В норме синтезируется только клетками Сертоли яичек (как в период эмбрионального развития, так и после рождения) и зернистыми клетками яичников (только после рождения). Он получил свое название благодаря уникальному свойству препятствовать развитию женских половых структур из зачатка, называемого мюллеровым протоком. Хотя пол ребенка определяется в момент зачатия, до 6-й недели беременности плод имеет недифференцированные половые гонады и зачатки внутренних половых структур обоих полов: мезонефритический проток (вольфов) и парамезонефритичексий проток (мюллеров). Андрогены и развивающиеся сперматоциты ингибируют секрецию АМГ. В отсутствие андрогенов и герминативных клеток (или при резистентности к андрогенам) проявляется усиливающие экспрессию АМГ эффекты фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). Исследования АМГ могут быть полезны при дифференциальной диагностике интерсексуальных расстройств, диагностике преждевременного пубертата (АМГ понижен относительно возраста) или, напротив, отсроченного полового развития (АМГ повышен относительно возраста), оценке тестикулярной функции.
В детстве АМГ может быть реальным маркёром наличия тестикулярной ткани в условиях, когда концентрация тестостерона очень низка.
МГ не экспрессируется во время финальных ФСГ-зависимых стадий роста фолликула. Полагают, что изменения экспрессии АМГ играют важную роль в механизмах рекрутирования и селекции фолликулов, поскольку в отсутствие АМГ фолликулы более чувствительны к ФСГ. В ряде исследований показано, что АМГ является количественным маркёром овариального резерва и может использоваться при применении вспомогательных репродуктивных технологий в комплексе обследований для оценки овариального резерва и прогнозирования ответа яичников на стимуляцию овуляции.
Мужчины. Во время дифференциации плода мужского пола АМГ продуцируется клетками Сертоли и индуцирует дегенерацию мюллерова протока. Нарушение функции АМГ вызывает у мужчин сохранение дериватов мюллеровых протоков. Это состояние клинически проявляется крипторхизмом, паховыми грыжами и нарушением репродуктивной функции и названо синдромом персистенции мюллеровых протоков (СПМП). До наступления половой зрелости АМГ продуцируется яичками, а затем его уровень постепенно снижается до остаточных постпубертатных значений. АМГ участвует в трансформации гоноцитов и сперматогоний, тормозя до позднего пубертата вхождение половых клеток в мейоз и пролиферацию клеток Лейдига. Андрогены и развивающиеся сперматоциты ингибируют секрецию АМГ. В отсутствие андрогенов и герминативных клеток (или при резистентности к андрогенам) под вдиянием ФСГ увеличивается выработка АМГ клетками Сертоли. Уровень АМГ в норме повышен в сыворотке мужчин в препубертатном периоде. Концентрация АМГ падает в период пубертата, далее у взрослых мужчин АМГ поддерживается на относительно низком уровне в течение жизни. Антимюллеров гормон используется в диагностике преждевременного пубертата – снижение АМГ относительно возраста; отсроченного полового развития — АМГ повышен относительно возраста, в оценке тестикулярной функции. В дошкольном возрасте АМГ является маркёром наличия тестикулярной ткани в условиях, когда концентрация тестостерона очень низка.
Женщины. У плодов женского пола AMГ продуцируется гранулезными клетками яичника в постнатальном периоде. Экспрессия АМГ начинается в гранулёзных клетках первичных фолликулов, максимальна в гранулёзных клетках преантральных и малых антральных фолликулов, далее постепенно снижается на последующих стадиях развития фолликулов и практически отсутствует при размере фолликулов более 8 мм. АМГ не экспрессируется во время финальных ФСГ — зависимых стадий роста фолликула. В яичнике AMГ ингибирует селекцию примордиальных фолликулов, а также стимуляцию фолликулогенеза ФСГ. Тот факт, что AMГ специфически продуцируется в гранулезных клетках растущих, но неселектированных фолликулов делает его идеальным маркером для определения размера фолликулярного резерва яичника. К тому же АМГ не контролируется гонадотропинами, не вовлечен в классическую петлю обратной связи (в отличие от ФСГ, эстрадиола и ингибина В), не зависит от менструального цикла, действует не как системный, а скорее как паракринный фактор регуляции и отражает популяцию фолликулов в яичнике. Уровни АМГ в крови отражают число фолликулов в яичниках женщины, способных к репродукции и обеспечивающих ежемесячную овуляцию. Низкие уровни АМГ в крови связаны с малым количеством фолликулов в яичниках, вследствие чего АМГ все чаще измеряется у женщин, проходящих лечение по поводу бесплодия. Уровень АМГ повышен при синдроме поликистозных яичников, при котором отмечается увеличение пула антральных фолликулов. Увеличение количества антральных фолликулов в 2-3 раза сопровождается 2-3 кратным увеличением уровня AMГ в сыворотке крови. Еще одна область применения АМГ — выявление гранулёзоклеточных опухолей яичников, при наличии которых уровень АМГ существенно повышается.
Антимюллеров гормон (АМГ, AMH, anti-Mullerian hormone)
Антимюллеровский гормон (АМГ) в норме синтезируется только клетками Сертоли яичек (как в период эмбрионального развития, так и после рождения) и зернистыми клетками яичников (только после рождения). Он получил свое название благодаря уникальному свойству препятствовать развитию женских половых структур из зачатка, называемого мюллеровым протоком. Хотя пол ребенка определяется в момент зачатия, до 6-й недели беременности плод имеет недифференцированные половые гонады и зачатки внутренних половых структур обоих полов: мезонефритический проток (вольфов) и парамезонефритичексий проток (мюллеров). Изначально плод развивается по женскому типу. При этом мюллеров проток стимулирует развитие матки, маточных труб и верхней части влагалища, а клетки вольфова протока разрушаются. И наоборот, при наличии подавляющих факторов разрушению подвергается мюллеров проток, а Вольфов дает начало придатку яичка, семявыносящему каналу и семенным пузырькам – таким образом, развитие половой системы происходит по мужскому типу. Одним из таких факторов, в итоге анатомически формирующих мужской пол ребенка, является антимюллеровский гормон. Он вырабатывается клетками Сертоли яичка примерно с 7-й недели эмбрионального развития. Его основная функция – подавить формирование женских половых структур из мюллерова протока. Если у плода генетически мужского пола происходят мутации в гене антимюллеровского гормона или мутации в гене его рецептора, то развитие мюллерова протока продолжается и, наряду с внутренними мужскими половыми структурами, формируются и женские половые структуры (матка, маточные трубы или шейка матки). При этом ребенок имеет нормально развитые яички, внутренние мужские половые структуры (придаток яичка, семявыносящий канал и семенные пузырьки) и наружные мужские половые органы, пол при рождении определяется как мужской, и заподозрить аномалию развития не представляется возможным.
Другой важной функцией АМГ является опускание яичек из полости живота в мошонку. При отклонении АМГ опускание яичек нарушено. Задержка опускания яичек (крипторхизм) – самая частая патология мочеполовой системы у мальчиков, она встречается у 30% недоношенных и у 5% доношенных детей. Как правило, опускание яичек все же происходит спонтанно к 3-му месяцу жизни. Если этого не случается к 6 месяцам, выполняется операция по перемещению яичек из полости живота или пахового канала в мошонку (орхидопексия). У большинства пациентов с недостатком или нечувствительностью к АМГ наблюдается крипторхизм, так что им назначают такую операцию. Часто именно во время орхидопексии обнаруживают дополнительные внутренние женские половые структуры и предполагают синдром персистирующего мюллерова протока. Кроме анатомических дефектов, увеличивающих вероятность паховой грыжи у детей, данный синдром ассоциирован с бесплодием.
Врачи, наблюдающие мальчика с крипторхизмом, сталкиваются с определенными трудностями. Такая патология может встречаться как при нарушении опускания яичек, так и при их отсутствии. У этих отклонений совершенно разный прогноз и лечение, поэтому необходима их правильная дифференциальная диагностика. Ультразвуковое исследование позволяет выявить тестикулярную ткань в полости живота или пахового канала лишь в 70-80% случаев, в то время как АМГ является специфическим (98%) и чувствительным (91%) индикатором наличия тестикулярной ткани. Положительный тест на АМГ у мальчика свидетельствует о нарушении опускания яичек, что может быть скорректировано с помощью операции. Отсутствие АМГ позволяет диагностировать анорхию (врожденное двустороннее отсутствие яичек), при которой операция не показана. В связи с этим измерение АМГ может быть использовано для дифференциальной диагностики крипторхизма.
Концентрация АМГ значительно изменяется в течение жизни. Уровень АМГ у мальчика низкий при рождении, но значительно повышается к 6 месяцам. В детском и подростковом возрасте АМГ постепенно снижается и достигает самых низких значений во взрослой жизни. В отличие от новорожденных мальчиков, уровень АМГ у младенцев женского пола в норме очень низкий (не определяется) и остается таким в детском и подростковым периоде. Во время полового созревания у девочек он незначительно повышается и в течение взрослой жизни соответствует таковому у взрослых мужчин. Уровень АМГ после менопаузы в норме не определяется. Таким образом, концентрации АМГ у мальчиков и девочек в период новорожденности и раннего детства значительно отличаются, поэтому АМГ может быть использован для диагностики синдромов нарушения дифференцировки пола. При наличии у младенца наружных половых структур, обладающих как женскими, так и мужскими признаками, АМГ в сочетании с некоторыми другими показателями позволяет не только определить истинный пол, но и выявить причину нарушения дифференцировки пола. Так, например, изолированная дисфункция тестостеронпродуцирующих клеток Лейдига сопровождается недоразвитием наружных мужских половых органов, при этом концентрация АМГ, синтезируемого клетками Сертоли, остается нормальной. Наоборот, недоразвитие наружных мужских половых органов, возникшее в результате недоразвития яичек, сопровождающейся потерей как клеток Сертоли, так и клеток Лейдига, характеризуется низким значением АМГ. У новорожденных девочек уровень АМГ очень низкий (не определяется). В связи с этим анализ на АМГ может быть использован при диагностике нарушения дифференцировки пола и выявлении его причины.
Несмотря на то что главная функция АМГ реализуется при развитии зародыша, этот гормон осуществляет ряд задач и после рождения. В организме взрослого мужчины он участвует в регуляции синтеза андрогенов. Уровень сывороточного АМГ у мужчин с необструктивной азооспермией (отсутствие сперматозоидов в эякуляте из-за их нарушенного образования) на 50% ниже, чем у пациентов с обструктивной азооспермией (отсутствие сперматозоидов в эякуляте из-за препятствия в семявыводящих протоках). Данный лабораторный показатель является даже более точным методом дифференциальной диагностики двух вариантов азооспермии, чем традиционно применяемый анализ на фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), поэтому АМГ может быть использован для выявления причины мужского бесплодия.
В организме женщины АМГ участвует в созревании фолликулов, а также их отборе для овуляции. Он синтезируется зернистыми клетками растущих фолликулов, подавляет рост соседних примордиальных фолликулов, а также уменьшает чувствительность растущих фолликулов к действию ФСГ. Все это способствует окончательному созреванию и овуляции одного фолликула каждый месяц. Так как синтез АМГ осуществляется растущими фолликулами, по его концентрации оценивают их количество. В свою очередь, количество растущих фолликулов отражает количество покоящихся примордиальных фолликулов, которые называют функциональным резервом яичников. Этот резерв снижается с возрастом, а также при состояниях, сопровождающихся преждевременной менопаузой (например, при химиотерапии). Оценка функционального резерва с помощью АМГ позволяет ответить на многие вопросы. Достаточно часто современная женщина сознательно откладывает рождение ребенка. При этом доказано, что вероятность зачатия первого ребенка в течение 1 года женщиной старше 31 года уменьшается в 6 раз по сравнению с более молодыми женщинами. К 41 году количественные и качественные изменения фолликулов в подавляющем большинстве случаев приводят к так называемой естественной инфертильности, причем она наступает гораздо раньше, чем менопауза. Поэтому оценка функционального резерва яичников позволяет определить примерный возраст наступления менопаузы и инфертильности (бесплодия), что может быть учтено молодыми женщинами при планировании беременности. Низкий уровень АМГ указывает на наступление менопаузы в ближайшие 5 лет. Преимущества теста на АМГ в том, что концентрация этого гормона не изменяется значительно в течение менструального цикла, а также остается постоянной от одного цикла к другому.
Оценка функционального резерва яичников с помощью АМГ также производится при отборе и подготовке пациенток к программам экстракорпорального оплодотворения для лечения женского бесплодия. Пациентки с недостаточным функциональным резервом яичников и сниженным АМГ хуже отвечают на стимуляцию овуляции, и беременность у них наступает реже. С другой стороны, АМГ используют, чтобы оценить риск избыточной стимуляции овуляции. Она не только сопровождается дискомфортом в животе и продукцией большего количества неполноценных яйцеклеток, но и может привести к опасному для жизни состоянию – синдрому гиперстимуляции яичников. АМГ позволяет выявить пациенток с высоким риском избыточной стимуляции овуляции, что необходимо для дальнейшего выбора оптимальной схемы лечения бесплодия.
АМГ является маркером опухолей яичников, происходящих из зернистых клеток (гранулезоклеточных опухолей). На их долю приходится около 3% новообразований яичников. Чаще встречается так называемый взрослый вариант опухоли, наблюдающийся у женщин в пре- и постменопаузе (средний возраст, в котором диагностируется опухоль, – 51 год). При этом наряду с повышенной продукцией АМГ значительно увеличивается количество эстрогенов, что приводит к гиперплазии эндометрия, которая проявляется нарушениями менструального цикла в пременопаузальном периоде. В постменопаузе гиперэстрогенизм чаще всего проявляется маточным кровотечением или аденокарциномой эндометрия. У мужчин избыток эстрогенов сопровождается гинекомастией. К другим редким гормонально-активным опухолям яичников относятся опухоли из клеток Сертоли. В обоих случаях уровень АМГ будет значительно повышен.
Повторные анализы на АМГ могут быть использованы на этапе контроля за лечением опухолей.
Для чего используется исследование:
- Для дифференциальной диагностики причин крипторхизма: задержки опускания яичек или анорхии (а также синдрома персистирующего Мюллерова протока).
- Для диагностики нарушения дифференцировки пола и выявления его причины.
- Для диагностики необструктивной азооспермии как причины мужского бесплодия.
- Чтобы оценить функциональный резерв яичников в целях планирования беременности и прогнозирования срока наступления менопаузы.
- Чтобы выделить группы пациенток с недостаточным или избыточным ответом на стимуляцию овуляции при проведении программ экстракорпорального оплодотворения и коррекции лечения женского бесплодия.
- Для диагностики гранулезоклеточных опухолей яичников и яичек и контроля за их лечением, а также для диагностики новообразований из клеток Сертоли.
Когда назначается исследование:
- При крипторхизме – отсутствии яичек в мошонке у новорождённого мальчика.
- При наличии у новорождённого наружных половых структур, обладающих как женскими, так и мужскими признаками.
- При дифференциальной диагностике обструктивной и необструктивной азооспермии.
- Когда прогнозируют возраст наступления инфертильности и менопаузы.
- При выделении групп пациенток: а) с недостаточным ответом на стимуляцию овуляции и неблагоприятным прогнозом наступления беременности; б) с избыточным ответом на стимуляцию овуляции и неблагоприятным прогнозом развития синдрома гиперстимуляции яичников.
- При симптомах гиперэстрогенизма у женщин (маточное кровотечение) и у мужчин (гинекомастия).
Что может влиять на результат:
- Возраст и пол пациента.
Если вы обратитесь на прием к репродуктологу, то специалист порекомендует сдать анализ крови на антимюллеров гормон (АМГ), независимо от диагноза.
Что это за гормон такой? Зачем его нужно сдавать? Что значит низкий АМГ? Может ли АМГ увеличиться? Что значит высокий АМГ?
Разбираемся.
Антимюллеров гормон (или антимюллеровский гормон) – это гормон, вырабатываемый яичниками женщины. Если быть точнее он вырабатывается и у мужчин, но речь в этой статье пойдет в основном про женский организм, хотя и развитие мужского организма тоже немного затронем. Вырабатываться АМГ начинает еще в период внутриутробного развития, сначала у эмбриона мужского пола. Он играет важную роль в развитии половых органов плода. Пол эмбриона зависит от сперматозоида. Именно он несет в себе У хромосому, которую может передать (или не передать) эмбриону. Приблизительно на 8-й неделе беременности у эмбриона начинают развиваться половые отличия. И хотя пол эмбриона сформировался при оплодотворении, отличия половых органов начинаются именно в этих сроках. У эмбрионов мужского пола есть особые протоки, они называется вольфовы протоки. У эмбриона женского пола есть мюллеровы протоки. Именно из этих протоков и формируются половые органы. В 8 недель у эмбриона мужского пола начинает вырабатываться антимюллеров гормон, действие которого не дает развиваться мюллеровам протокам, как у женского пола. А под действием тестостерона идет развитие вольфовых протоков и формируются мужские половые органы. У эмбриона женского пола антимюллеров гормон пока не вырабатывается, что дает возможность развиваться мюллеровым протокам и формированию женских половых органов. Отсутствие выработки тестостерона не дает развития вольфовым протокам. Если эти процессы нарушатся, то могут развиться изосексуальные расстройства. То есть половые органы ребенка могут иметь и мужские и женские половые признаки. Антюмюллеров гормон у женщин начинает вырабатыватся внутриутробно, приблизительно на 36 неделе беременности. Его выработка продолжается и после рождения и достигает максимума в период полового созревания. Но в крови пока АМГ не определить. Циркулировать в крови он начинает, когда начинают функционировать яичники. Яичники состоят из фолликулов, в которых созревают яйцеклетки. Чем больше фолликулов в яичниках, тем больше антимюллерова гормона вырабатыватся. Таким образом, антиммюллеров гормон отображает запас яйцеклеток женщины. Это играет особенно важную роль в выборе тактики лечения у пациенток, столкнувшихся с бесплодием. Существуют определенные нормы антимюллерова гормона. В некоторых ситуациях встречаются показатели ниже или выше нормы.
Начнем с низких показателей.
Что если АМГ ниже нормы?
Это говорит о снижении овариального запаса (запаса яйцеклеток). Самая распространенная причина снижения овариального запаса – оперативные вмешательства на яичниках (например, удалили кисту, коагулировали очаги эндометриоза). Иногда прослеживается наследственный фактор (пациентки отмечают, что у мамы (бабушки, сестры и т.п.) была ранняя менопауза). Также в некоторых ситуациях могут играть роль неблагоприятные экологические факторы. Но иногда причину назвать нельзя, а снижение запаса яйцеклеток есть.
Что делать если выявлено снижение уровня АМГ?
Все зависит от конкретной ситуации и, в первую очередь, от выраженности снижения. В первую очередь нужно обратиться на консультацию к репродуктологу. Причем чем раньше, тем лучше. Так как даже незначительно упущенное время может обернуться тем, что родить ребенка можно будет только с применением донорских яйцеклеток. Если у пациентки стоит диагноз бесплодие, то с высокой вероятностью будет рекомендована программа ЭКО, т.к. в настоящее время это самый эффективный метод лечения. Если в ближайшем времени женщина не планирует беременность (при этом планирует в будущем) и у нее выявлен низкий уровень антимюллерова гормона, то специалист порекомендует заморозить (криоконсервировать, витрифицировать) яйцеклетки. Это нужно для того, чтобы в будущем был шанс родить генетически своего ребенка, т.к. антимюллеров гормон, как и запас ооцитов, продолжат снижаться. Может ли увеличится уровень антимюллерова гормона? Женщина рождается с определенным запасом яйцеклкток, который снижается в течение жизни. Вместе со снижением запаса ооцитов, в яичниках уменьшается количество фолликулов, поэтому и АМГ тоже снижается. Иногда мы видим небольшие колебания АМГ, но как правило они незначительны, и не играют существенной роли.
Теперь поговорим о высоком уровне антимюллерова гормона. Такое тоже встречается. Чаще всего высокие показатели АМГ встречаются у пациенток с СПКЯ (поликистозом) или мультифолликулярными яичниками по результатам УЗИ. Если при этом беременность не планируется, то ситуация не требует особого контроля. Если уровень АМГ высокий, и при этом беременность не наступает, то репродуктолог будет учитывать результаты анализа при выборе тактики лечения. Особую значимость высокий уровень антимюллерова гормона имеет, если планируется проведение стимуляции овуляции. Важно выбрать схему применения препаратов, чтоб избежать развития синдрома гиперстимуляции яичников(ссылка).
В очень редких ситуациях высокий уровень АМГ может говорить о злокачественных процессах в яичниках.
Подводя итог, обращу внимание, что ни один специалист не лечит анализы. И кроме уровня АМГ обязательно нужно оценивать и другие показатели (в первую очередь это состояние яичников по результатам УЗИ, уровень ФСГ). Своевременное обращение к специалисту позволит поставить верный диагноз и выбрать нужную тактику лечения.
Tags: АМГ
