Синдром гиперстимуляции яичников, что это и как этого избежать?
Большинство женщин, страдающих бесплодием, наслышаны о синдроме гиперстимуляции яичников, страх перед этим осложнением ЭКО зачастую отталкивает женщин от проведения программы. Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) – это состояние, в основе которого лежит реакция яичников в ответ на введение гормональных препаратов (индукторов овуляции), дозы которых превышают физиологические значения. Впервые это состояние было описано в 1930г при использовании сыворотки жеребых кобыл.
Синдром гиперстимуляции яичников характеризуется довольно широким спектром клинических проявлений: от незначительных изменений лабораторных показателей до довольно серьезных состояний, требующих госпитализации.
Основными причинами его возникновения являются высокие дозы гормональных препаратов, которые используют для стимуляции овуляции, так и с высоким уровнем активности гормона эстрадиола, который вырабатывается в растущих фолликулах, высоким уровенем гормона ХГЧ. Основной группой риска для формирования этого синдрома являются девушки с диагнозом «Синдром поликистозных яичников», так как у этой группы высокий фолликулярный резерв и большое количество фолликулов «вступает в рост» во время проведения индукции.
Синдром гиперстимуляции яичников в настоящее время является хорошо изученным синдромом, по этой причине репродуктологи всего мира стараются проводить стимуляцию яичников с использованием минимальной гормональной нагрузки, преследуя основную цель: получить максимальное количество зрелых и качественных ооцитов, избежать синдрома гиперстимуляции яичников. Все пациентки, которые готовятся к программе ЭКО проходят тщательное обследование (согласно приказу 107н РФ), врачом-репродуктологом оцениваются все возможные риски, принимаются профилактические меры при наличии факторов риска возникновения СГЯ.
Женщинам с высоким риском возникновения синдрома рекомендуется проведение протокола ЭКО с последующей криоконсервацией эмбрионов и переноса эмбрионов в другом цикле.
Итак, современные знания об особенностях стимуляции пациенток с высоким риском гиперстимуляции позволяют минимизировать случаи гиперстимуляции яичников посредством использования минимальных протоколов и переносом эмбриона в нестимулированном цикле.
О необходимости стимуляции
Перед процедурой ЭКО женский организм стимулируют средствами, обеспечивающими созревание одновременно нескольких яйцеклеток. Стимуляция перед процедурой необходима, чтобы иметь возможность получить возможно большее их число. Для этого делаются специальные уколы в течение двух недель – ежедневно.
Стимуляция при ЭКО не является лечением. Эти действия ставят целью извлечь максимально возможное количество фолликулов, чтобы обеспечить хорошее поле деятельности и получить положительный результат. На этой стадии успех определяет квалификация и опыт врачей.
Единственное, что требуется от будущей мамочки – соблюдать все предписания врача, когда проходит стимуляция во время ЭКО.
Полностью созревшие фолликулы изымаются. Пункция фолликулов при ЭКО – не болезненная, малотравматичная процедура, предусматривает получение максимально возможного количества фолликулов.
Проведение ЭКО после пункции предваряет курс диферелина, чтобы предупредить развитие синдрома гиперстимуляции. Инъекции могут вызвать небольшую болезненность внизу живота, что считается нормальной реакцией.
Обязательный препарат для успешного приживления эмбрионов – пироксикам. Примерно за час до процедуры пациентка принимает таблетку, чтобы возможность успешного внедрения в матку была максимальной. Препарат стимулирует активный приток крови к малому тазу, это также положительное явление для прикрепления эмбриона к матке.
Онкологические риски и ЭКО: миф или реальность?
Большое количество опасений у наших пациенток вызывает молва об увеличении риска возникновения онкологических заболеваний после проведения программы. Действительно, ЭКО представляет собой вмешательство в организм человека — воздействие на него гормональными препаратами.
Действительно ли проведение программы увеличивает риски возникновения различных онкологических заболеваний: рака груди, яичников, матки, колоректального рака, меланомы и др. или это необоснованные страхи? Ученые вплотную занимаются изучением этого вопроса уже десятки лет, в результате их стараний было установлено отсутствие закономерности между проведением ВРТ и возникновением онкологических заболеваний.
Приведем результаты международных исследований в этой области:
- По данным одного из рандомизированного исследования, включающего в себя более 100 тысяч человек и сроком наблюдения 25 лет было доказано, что риск развития рака яичников и матки не увеличивается у пациенток после проведения программы.
- По данным американской гастроентерологической ассоциации в ходе рандомизированного исследования включающего в себя 20 тысяч человек с периодом наблюдения 21 год было также доказано отсутствие закономерности возникновения рака прямой кишки и проведения программы ЭКО.
- По данным многочисленного рандомизированного исследования в Оксфорде (Англия), включающего в себя более 25 тысяч пациенток было доказано, что проведение ЭКО не влияет на риск возникновения меланомы.
- По данным многих рандомизированных исследований (2010-2016гг) было показано отсутствие влияния на заболеваемость раком молочной железы у женщин после прохождения программы. Более «частая» выявляемость рака груди у этой группы населения по сравнению с другими женщинами ассоциирована с тщательным обследованием и последующим наблюдением, ранним выявлением заболевания у женщин старшей возрастной группы, имеющих генетическую предрасположенность к его возникновению. Более того, одним из факторов риска возникновения рака груди является бесплодие. Об этом тоже стоит помнить.
- Более того, наличие онкологического заболевания в анамнезе в настоящий момент не является строгим противопоказанием для проведения ВРТ, как это было раньше. Каждый случай обсуждается на консилиуме врачей, где определяется оптимальная тактика ведения женщины.
Таким образом, гормональные препараты, которые используются в ВРТ, не провоцируют развитие онкологических заболеваний. Однако, у недообследованных женщин, с наличием предраковых заболеваний, собственный повышенный фон эндогенных гормонов может активировать уже имеющийся процесс.
Последствия
Вероятность осложнений после лапароскопии достаточно мала, так как методика малоинвазивная. Уже через трое суток пациентка может вернуться к обычной жизни, а видимых швов после процедуры не остается.
Многих женщин интересует вопрос, когда можно делать ЭКО после лапароскопии. Ответ на него зависит от того, какие патологии были выявлены у пациентки, так как вступление в протокол будет возможно только после курса лечения. В самом лучшем случае провести ЭКО можно будет через 2-3 месяца.
Если пациентку беспокоит вопрос, стоит ли идти на лапароскопию перед ЭКО, то необходимо задать его своему лечащему врачу. Отношения между женщиной и репродуктологом должны строиться на полном доверии. Если пациентка не доверяет специалисту и не хочет выполнять его рекомендации, то вероятность успешного ЭКО будет очень мала.
Поделиться:
Будет ли «нормальным» мой ребенок?
Одна из самых больших проблем, с которыми сталкивается любая беременная женщина, будет ли ее ребенок “нормальным” или нет? Когда дело доходит до ЭКО, опасения возрастают из-за введения “неестественной” составляющей в уравнение, которая может увеличить вероятность аномального потомства.
Было опубликовано несколько работ, которые демонстрировали повышенный риск развития пороков у детей после ЭКО: синдром Дауна (трисомия 21), синдромом Эдварда (трисомия 18) и синдром Тернера (моносомия Х0). Однако тщательный анализ показывает, что большинство из перечисленных пороков развития обусловлено увеличением среднего возраста женщин, вступающих в программу ЭКО по сравнению с сопоставимым возрастом в фертильных группах женского населения в целом, и существует связь между возрастом и возникновением хромосомных аномалий. Например, в возрасте 30 лет шансы женщины родить ребенка с синдромом Дауна составляет примерно 1 на 1000, тогда как в 40 лет риск составляет примерно 1: 150 и в 45 лет составляет 1: 35. Это происходит вследствие “износа” яйцеклеток со временем.
Таким образом, поздний репродуктивный возраст пациентки увеличивает риск возникновения хромосомных аномалий, как при спонтанном зачатии, так и после ЭКО.
Протоколы стимуляции суперовуляции
При экстракорпоральном оплодотворении применяются разные виды протоколов. Следует помнить, что жестких схем лечения нет, для каждого из приведенных ниже протоколов возможны индивидуальные вариации.
«Чистый протокол»
У некоторых женщин применяются схемы стимуляции без блокады гипофиза. Для этого используются только препараты, содержащие ФСГ, например Пурегон Пэн. Такая схема называется «чистой». Ее недостатком является вероятность преждевременной овуляции (разрыва) фолликула еще до пункции, что делает невозможным получение яйцеклеток. При этом протоколе введение стимулирующих препаратов начинается со 2–3 дня менструации, а продолжается 9–14 дней. Ежедневная доза корректируется врачом в зависимости от данных УЗИ, которое выполняется обычно 4–5 раз за весь период стимуляции. Для окончательного созревания фолликулов вводится ХГЧ, например Прегнил, через 35–36 часов производится пункция фолликулов.
«Длинный протокол»
Протокол называется «длинным», потому что, как правило, он начинается с 21–23-го (редко со 2–3-го) дня менструального цикла, предшествующего стимуляции. Чтобы заблокировать гипофиз, первые 5 дней от начала лечения, принимается только агонист. После достижения блокады гипофиза наступает менструация, а со второго — третьего дня от ее начала проводится стимуляция препаратами, содержащими ФСГ, так же, как при «чистой» схеме, но совместно с продолжающимся введением агониста.
«Оптимальный протокол»
При использовании нового антагониста Оргалутрана протокол стимуляции значительно укорачивается, хотя сохраняется выраженная легко обратимая блокады гипофиза. Стимуляция начинается, как при «чистой» схеме, со 2–3 дня менструального цикла путем ежедневного введения препарата, содержащего ФСГ. Затем с 5-го или 6-го дня стимуляции делаются ежедневные инъекции Оргалутрана, однако стимуляция продолжается. Таким образом, «Оптимальный протокол» становится коротким, соответственно эффективным. Комбинация препарата нового покаления Пурегона с Оргалутраном (антагонист) — это: — сокращение сроков лечения; — лучшая переносимость инъекций; — доказанная эффективность. Благодаря этому совместное использование Пурегона с Оргалутраном можно назвать – « Два слагаемых надежды при лечении бесплодия».
Влияет ли «заморозка» эмбрионов на здоровье будущего ребенка?
Первая «удачная» беременность с переносом криоконсервиврованных эмбрионов была получена в 1983 году. Следовательно, этот метод далеко не нов, активно развивается, и его технологии усовершенствуются в течение последних 30 лет.
Метод криоконсервации позволяет сохранить эмбрионы на протяжении длительного времени, поэтому, если попытка ЭКО будет неудачной, «сохраненные» эмбрионы могут быть использованы в будущем. В тех случаях, когда программа ЭКО прошла успешно, и беременность наступила, оставшиеся замороженные эмбрионы могут быть использованы в будущем, когда семейная пара примет решение о рождении еще одного ребенка. Дополнительным преимуществом метода является снижение числа повторных стимуляций яичников и пункций фолликулов, что значительно уменьшает медикаментозную нагрузку на женский организм.
Доказано, что сам процесс хранения эмбрионов в замороженном виде не влияет на дальнейшее их развитие, однако повреждение эмбрионов может произойти на этапе «заморозки» и «разморозки». В настоящее время более эффективным способом «заморозки» является метод витрификации, т.е. быстрой «заморозки», при проведении которого процент выживаемости эмбрионов гораздо выше (более 98%), чем после медленной заморозки (около 50%), которая была популярна раньше.
Количество прогрессирующих беременностей после криоконсервации эмбрионов сопоставимо с количеством прогрессирующих беременностей при переносе свежих эмбрионов (в среднем, 41.6% и 44.3%, соответственно) и зависит от ряда факторов, главными из которых являются: качество, толщина и сохранение рецептивных свойств эндометрия, отсутствие деформации полости матки, качество эмбриона, соматическое здоровье женщины.
Несмотря на доводы, которые приводят врачи в пользу криоконсервации эмбрионов, большинство женщин продолжают крайне настороженно относиться к этому процессу. В результате обширного научного исследования в Швеции было выяснено: дети, рожденные после «криопереноса» реже имеют низкую массу тела при рождении и чаще рождаются в срок по сравнению с детьми, рожденными после «свежего переноса».
Итак, в современных условиях «криоконсервация» абсолютно безопасна и эффективна в аспекте дальнейшего развития беременности.
Хирургическая подготовка к процедуре ЭКО
Процедура ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение) используется в современной медицине для преодоления всех форм бесплодия, включая такие патологические состояния, как непроходимость маточных труб, эндометриоз, мужское бесплодие и многое другое.
Для увеличения шансов успешной попытки ЭКО пациентка направляется на полную программу обследования.
Программа обследования перед процедурой ЭКО в «Клинике Пасман» способна точно выяснить причину нарушений репродуктивной функции. И, даже более того – нередко, выяснив причину невозможности реализовать репродуктивную функцию и устранив её, пациентки получают естественную беременность до вступления в протокол ЭКО.
Объем обследований перед ЭКО для женщин содержит обширный перечень лабораторных (общие анализы крови и мочи, гормоны, исследование системы гемостаза, диагностика инфекций и другие анализы) и инструментальных исследований, а также консультативные приёмы терапевта, анестезиолога и оперирующего хирурга (перед гистероскопией). Только при выполнении полного объёма указанных исследований пациентка получает возможность воспользоваться технологией ЭКО в «Клинике Пасман» с максимальными шансами на успех.
Многих пациенток волнует вопрос необходимости проведения оперативной подготовки к ЭКО.
В связи с тем, что в последние годы врачи фиксируют значительный рост количества патологий полости матки, затрудняющих или вовсе делающих невозможным процедуру экстракорпорального оплодотворения, проведение гистероскопии в «Клинике Пасман» является обязательным условием вступления в протокол ЭКО.
Гистероскопия
– это высокоинформативный метод оценки состояния эндометрия, с помощью которого можно выявить и оперативным путём устранить патологические образования в полости матки, препятствующие имплантации и развитию эмбриона.
С помощью гистероскопического обследования врач способен диагностировать различные патологии матки: пороки развития: (полные и неполные перегородки, седловидную форму матки и т.д.); наличие гиперпластических процессов и полипов эндометрия, субмукозных узлов и т.д.
При гистероскопии нередко выявляется такая патология, как внутренний эндометриоз, провоцирующий неудачные попытки ЭКО. Диагностировать внутренний эндометриоз иным способом не представляется возможным.
Также гистероскопия способна подтвердить или опровергнуть наличие хронических воспалительных процессов в полости матки, вызывающих гибель оплодотворённой яйцеклетки, перенесённой в полость матки путём ЭКО.
Диагностическая гистероскопия в подавляющем большинстве случаев сочетается с хирургической гистероскопией или гистерорезектоскопией:
консервативной миомэктомией, иссечением перегородки, гистероскопией с ЛДВ (раздельным лечебно-диагностическим выскабливанием цервикального канала и полости матки, удалением субмукозных узлов, полипов, гиперплазированного эндометрия). Таким образом, патология не только выявляется, но и успешно устраняется, увеличивая шансы на успех предстоящей процедуры ЭКО.
Гистероскопия с ФДТ (фотодинамической терапией)
назначается, если гистологическое заключение сделанной аспирационной пайпель-биопсии выявляет хронический эндометрит. Фотодинамическая терапия как метод лечения, основанный на селективном разрушении патологической ткани, в «Клинике Пасман» выполняется высококвалифицированными специалистами.
Исключение возможных проблем в полости матки с эндометрием позволяет значительно улучшить результаты ВРТ. Нередки случаи, когда после гистероскопии процедура ЭКО больше не требуется: «Часто после гистероскопии – например, ставящей своей целью удаление полипов, – у пациентки наступает естественная беременность, поскольку причина, по которой не наступала беременность, ликвидирована», – сообщает Махотина Наталья Евгеньевна, заведующий отделением ВРТ «Клиники Пасман», врач акушер-гинеколог-эндокринолог высшей категории, репродуктолог, кандидат медицинских наук.
В некоторых случаях пациентке «Клиники Пасман», желающей вступить в протокол ЭКО, проводится и гистероскопия, и лапароскопия.
Специалисты Клиники настаивают на одновременном проведении этих двух оперативных вмешательств, которые проводятся под одним наркозом. Данный подход является более безопасным и щадящим, позволяет провести полную реабилитацию в кратчайшие сроки и как можно скорее вступить в протокол, повысив шансы на успешную попытку ЭКО.
Лапароскопия
также может быть диагностической (оценка визуального состояния внутренних органов) и оперативной (проведение лечебной манипуляции щадящим методом).
Лапароскопия выполняется исключительно по медицинским показаниям, главными из которых являются наличие субсерозных миоматозных узлов на ножке и кист яичников, диагностированных путём УЗИ. Любые образования в яичниках являются противопоказанием к проведению ВРТ, поскольку существует вероятность их злокачественного перерождения. Миоматозные узлы больших размеров препятствуют вынашиванию беременности. Осложнения кист при беременности могут дать клинику «острого живота» в результате разрыва, перекрута или кровоизлияния в капсулу беременности, что потребует срочного оперативного вмешательства.
Одной из частых причин бесплодия является непроходимость маточных труб в результате воспалительного процесса или эндометриоза.
Непроходимость только в ампулярном отделе трубы может быть успешно устранена лапароскопической операцией. Достаточно часто при трубном бесплодии наблюдаются осложнённые формы воспаления маточных труб – гидросальпинксы, при которых маточные трубы запаяны с обеих сторон – как со стороны матки, так и со стороны брюшной полости. Патологический секрет, накапливающийся в маточной трубе, приводит к атрофии реснитчатого аппарата стенки и утрате маточной трубой своих функциональных свойств яйцевода. Даже после проведения пластической операции на такой трубе можно не получить желаемого результата – маточной беременности, но зато резко повысить риск трубной беременности. Эффективным лечением в таких случаях является радикальное удаление пораженных маточных труб перед процедурой ЭКО.
Подозрение на наружный эндометриоз, способный дать отрицательный результат при проведении ЭКО, также является показанием к лапароскопии, во время которой производится максимальное иссечение и коагуляция всех очагов эндометриоза, рассечение спаек с последующим назначением гормональной терапии с целью профилактики рецидивов заболевания.
Болевой синдром в сочетании с бесплодием является также показанием для хирургической лапароскопии. Он может быть обусловлен как воспалительным процессом, так и наружным эндометриозом, либо их сочетанием.
Оперативная подготовка к ЭКО – гистероскопия и лапароскопия (по показаниям) – является обязательным условием вступления в протокол ЭКО в «Клинике Пасман».
По результатам гистологического исследования тканей после гистероскопии врач определяет программу реабилитации, (в течение 1-2 циклов), затем пациентку включают в протокол ЭКО. Реабилитация после лапароскопии длится до 3 месяцев (максимально – при удалении маточных труб).
Поделиться:
Ограничения использования метода ЭКО
Эта методика имеет ограничения. Она не должна использоваться часто по следующей причине: в процессе подготовки к процедуре производится гиперстимуляция яичников женщины, которая вызывает нарушение гормонального баланса; организм будет готов к повторному проведению процедуры только после полного восстановления.
Метод считается полностью безопасным, но успех его использования определяется несколькими факторами, и в том числе особенностями организма. Количество возможных попыток может определить только врач. Если подсадка проводится повторно, то используют полученные ранее эмбрионы. Можно провести повторную процедуру уже через полгода после предыдущей неудачной подсадки.
Когда проводят пункцию
Оперативное вмешательство по проколу фолликулов проводят на 12—22 сутки цикла. Определяющий фактор в этом случае — УЗИ, которым контролируют рост фолликулов. Ультразвуковое сканирование помогает определить овуляцию, что обычно сделать сложно. Когда фолликулы достигнут диаметра 14-16 мм, женщине вводят синтетический хорионический гонадотропин — гормон, необходимого для окончательного дозревания яйцеклеток. Пункцию проводят через 34-36 часов после инъекции. При слишком раннем проколе яичников повышается вероятность получения недозрелых ооцитов.
Опоздание на 2-3 часа чревато спонтанной овуляцией, выходом ооцитов в брюшную полость.
Перед проколом яичников делают контрольное ультразвуковое сканирование органов малого таза. Его цель — выяснить размеры, количество и локализацию созревших фолликулов. Пункцию назначают, когда в яичнике обнаружено три, более фолликула диаметром около двух сантиметров. В целом, количество созревших яйцеклеток в различных протоколах экстракорпорального оплодотворения отличается. Также есть зависимость от овариального резерва.
У пациенток старше 35 лет, с различными заболеваниями яичников, количество извлеченных ооцитов ниже, чем у молодых с трубным фактором бесплодия. Бывает число извлеченных половых клеток не превышает 5-7, или получить яйцеклетки вовсе не удается.
