Лейкопении и агранулоцитозы

Причины возникновения гемолитической лейкопении

К группе гемолитических анемий относятся различные анемические состояния, возникающие вследствие усиленного разрушения эритроцитов (гемолиза) до окончания нормального срока их существования.
Различают две группы гемолитических анемий: обусловленные экзоэритроцитарными (токсические, инфекционные, иммунные) и эндоэритроцитарными (патология мембран и ферментов, нарушение синтеза и структуры цепей глобина) повреждающими факторами.

Разрушение эритроцитов сопровождается выходом гемоглобина в окружающую среду и распадом их стромы. Если гемолиз происходит в клетках системы фагоцитирующих мононуклеаров (в селезенке, печени, костном мозге), увеличивается содержание непрямого билирубина в сыворотке крови и усиливается выделение продуктов катаболизма гема с калом и мочой. Высокое содержание билирубина в желчи (теохромия) часто вызывает образование пигментных камней в желчном пузыре и желчных путях.

Внутриклеточный тип гемолиза (анемия, желтуха, сплено- и гематомегалия) обычно развивается при эндоэритроцитарных клеточных дефектах (наследственных и приобретенных). Если разрушение эритроцитов происходит вследствие экзогенного действия химических веществ, ядов змей, пауков, пчел, фармакотерапии, термических, механических и инфекционных (возбудители малярии грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов) факторов, переливания несовместимой крови, развивается внутрисосудистый тип гемолиза с гемоглобинемией, гемоглобинурией, нередко с клинической картиной шока и острой почечной недостаточности.

В периферической крови при гемолитических анемиях наблюдается повышенный ретикулонитоз (более 5%), в костном мозге — резкое раздражение красного ростка со снижением соотношения лейкопоэза и эритропоэза.

Все гемолитические анемии, независимо от причин их возникновения имеют типичное течение с периодами гемолитического криза, субкомпенсацией гемолиза, компенсацией гемолиза (ремиссии). Гемолитический криз возможен в любом возрасте, провоцируется он чаще инфекционными заболеваниями, вакцинацией, переохлаждением, употреблением лекарств, но может возникать и без видимых причин. В этот период резко усиливается разрушение эритроцитов, а организм не в состоянии быстро восстановить надлежащее количество эритроцитов и перевести образованный в избыточном количестве непрямой билирубин в прямой.

Для гемолитического криза свойственны синдромы билирубиновой интоксикации и анемичность. Для всех гемолитических анемий характерно волнообразное течение (периоды относительного затишья сменяются обострением гемолиза), а также триада симптомов: желтуха, анемия, ретикулоцитоз. Непостоянным признаком является увеличение селезенки.

Первым клиническим проявлением является синдром билирубиновой интоксикации, для которого характерны желтуха, тошнота, рвота, боль в животе, головокружение, судороги и тому подобное. В случае образования конкрементов в желчном пузыре заболевание осложняется присоединением симптомов, характерных для желчнокаменной болезни. Кроме того, в период гемолитического криза возможно развитие острой сердечнососудистой недостаточности (тощий шок), ДВС-синдрома, острой почечной недостаточности и тому подобное. Для наследственных гемолитических анемий характерен внутриклеточный гемолиз.

Следует различать идиопатическую форму иммунной гемолитической анемии и вторичную гемолитическую анемию на фоне гемобластозов, диффузных заболеваний соединительной ткани, хронических активных гепатитов и тому подобное. Идиопатические иммунные гемолитические анемии — это гетерогенная группа заболеваний. Различия между ними обусловлены действием различных антител и особенностями их взаимодействия с антигенами. Например, антитела могут быть агглютининами, то есть способными фиксироваться на мембранах эритроцитов и вызывать их склеивание. Если максимум действия агглютининов проявляется при температуре выше 37 °С, то их называют тепловыми, а если при температуре ниже чем 37 °С — холодовыми. Антитела, которые вызывают лизис (гемолиз) эритроцитов, называют гемолизинами.

Клиника идиопатической иммунной гемолитической анемии с тепловыми агглютининами характеризуется болью в пояснице, области сердца, одышкой (синдром острой гипоксии). Одновременно развивается гемолитический синдром: желтуха, спленомегалия, гепатомегалия. В крови обнаруживают снижение содержания гемоглобина — до 50 г/л и ниже. У большинства больных наблюдается высокий ретикулоцитоз — выше 30%. В случае повреждения эритрокариоцитов костного мозга возможные гипорегенераторные гемолитические кризы, сопровождающиеся снижением уровня ретикулоцитов до 0,3-0,1%.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия — редкая форма идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии. Она проявляется приступами озноба, лихорадки, болью в животе, тошнотой, рвотой, появлением мочи черного цвета, после переохлаждения возникает синдром Рейно. В период кризиса резко снижаются содержание гемоглобина, количество эритроцитов, увеличивается селезенка, появляется желтушность кожи. Впоследствии эти симптомы исчезают.

Диагностика

Лейкопения выявляется при клиническом исследовании крови. Ввиду многообразия этиологических факторов данного отклонения при его обнаружении следует обратиться к врачу-терапевту для тщательного сбора анамнеза, физикального осмотра, назначения дополнительного обследования:

• Анализы крови.
  Выполняется подсчет лейкоцитарной формулы, определяется концентрация маркеров воспаления – СОЭ, СРБ, прокальцитонина. Изучается наличие аутоантител (антител к ДНК, цитоплазме нейтрофилов, аЦЦП).
• Выявление инфекционного возбудителя.
  Методом иммуноферментного анализа идентифицируются антитела к возбудителям (вирусам, бактериям). Для подтверждения ВИЧ-инфекции назначается иммуноблоттинг. Проводится бактериальный посев крови, мокроты, мочи.
• Биопсия.
  При подозрении на лейкоз выполняется морфологическое исследование костного мозга, при котором обнаруживается гиперплазия гранулоцитарного ростка, большое количество бластных клеток. Для диагностики лимфом проводится аспирационная биопсия увеличенного лимфатического узла, в биоптате выявляется лимфоцитарная гиперклеточность, разрастание коллагена.
• Генетические исследования.
  Для подтверждения наследственных форм лейкопений необходимо обнаружение мутаций методом полимеразной цепной реакции и цитогенетическими исследованиями.

Исследование мазка крови под микроскопом

Как лечить гемолитическая лейкопения?

Радикальным методом лечения наследственной микросфероцитарной анемии (болезни Минковского-Шоффара) является спленэктомия. Ее применяют при выраженной анемии, частых гемолитических кризисах, приступах печеночной колики, гиперспленизме.

Для предотвращения образования камней в желчных путях назначают желчегонные препараты, дуоденальное зондирование, «слепые» зондирования.

Спленэктомию рекомендуют проводить в возрасте 15-25 лет. Если есть камни в желчном пузыре, то одновременно удаляют селезенку и желчный пузырь. Переливание эритроцитной массы проводят по жизненным показаниям, при тяжелой степени анемии и в период массивных гемолитических кризов.

Главным средством ликвидации кризисных гемолитических состояний при хронических гемолитических анемиях является глюкокортикоиды. У части больных кризисы можно устранить средней дозой преднизолона. В случае введения преднизолона внутримышечно дозу увеличивают вдвое, а при внутривенном введении — в четыре раза, по сравнению с дозой для употребления внутрь.

Показателями эффективности лечения является нормализация температуры тела, прекращение снижения уровня гемоглобина.

На 3-4-е сутки с начала адекватного лечения уровень гемоглобина начинает повышаться. При улучшении показателей крови дозу преднизолона снижают по 2,5 мг каждые 3-5 суток. В случае резкого снижения уровня гемоглобина переливают эритроцитную массу.

При курсовом лечении гемолитической анемии используют также иммунодепрессанты (6-меркаптопурин, циклофосфан, винкристин). В последние годы в лечении этого заболевания применяют экстракорпоральные методы (плазмаферез), сочетая их с консервативными.

Для профилактики тромбоза подкожно в околопупочный участок вводят гепарин (12500 ЕД в сутки в течение 6-10 суток), курантил, трентал. Для профилактики гемосидероза вводят десферал.

Патогенетической терапии пароксизмальной ночной гемоглобинурии не разработано. В лечении этого заболевания используют анаболические стероиды, которые имеют антикомплементарных действие (неробол, оксиметолон) курсами 2-3 месяцев под контролем функционального состояния печени (возможно развитие холестатического гепатита). Эти препараты сочетают с антиоксидантами, которые подавляют активацию перекисного окисления липидов в эритроцитах при пароксизмальной ночной гемоглобинурии (токоферола ацетат, эревит, эмоксипин) в течение 1-3 месяцев.

При анемии тяжелой степени проводят трансфузию размороженных и отмытых (не менее 5 раз) эритроцитов. Переливание крови и эритроцитной массы со сроком хранения менее 7 суток противопоказано в связи с возможной активацией комплемента.

Для профилактики и лечения тромботических осложнений используют гепарин и его низкомолекулярные препараты (фраксипарин, клексан), дезагреганты (курантил, тиклид). Спленэктомия и стероидные гормоны в лечении пароксизмальной ночной гемоглобинурии неэффективны.

Коррекция

Конституциональная лейкопения не требует никакого вмешательства. Если причиной развития данного отклонения стал лекарственный препарат, необходима срочная его отмена. При выраженном снижении лейкоцитов или агранулоцитозе прибегают к введению гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ) или инфузии донорских гранулоцитов. Главное условие успешности терапии – лечение основной патологии:

• Элиминация возбудителя.
  Для лечения гриппа применяется осельтамивир, для борьбы с ВИЧ-инфекцией – антиретровирусные препараты (зидовудин, саквинавир). При бактериальной инфекции назначаются антибиотики.
• Противовоспалительная терапия.
  Чтобы достигнуть ремиссии аутоиммунных заболеваний, используются глюкокортикостероиды, иммуносупрессанты, производные 5-аминосалициловой кислоты.
• Химиотерапия.
  При подтверждении онкогематологической патологии назначаются комбинации химиотерапевтических средств – хлорамбуцил, винкристин, этопозид.
• Пересадка костного мозга.
  В случае неэффективности химиотерапии гемобластозов, а также при тяжелых первичных нейтропениях выполняется трансплантация гемопоэтических стволовых клеток.

С какими заболеваниями может быть связано

Распространенным заболеванием из этой группы является наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара). Если повышенный гемолиз возникает в раннем детстве, то развивается характерная деформация черепа (квадратный), седловидный нос, нарушаются строение и расположение зубов. Постоянный симптом — желтуха. Позже появляются жалобы общего анемического характера, носов, кровотечения, приступы желчной колики (вследствие образования пигментных камней).

В ходе клинического обследования выявляют желтушность кожи и слизистых оболочек с оливковым оттенком, спленомегалия, гепатомегалия, повышение уровня непрямого билирубина в плазме крови и отсутствие его в мочи, развиваются ретикулоцитоз и макроцитоз.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы-Микели) — это приобретенная гемолитическая анемия, обусловленная дефектами мембраны эритроцитов вследствие соматической мутации клеток — предшественниц миелопоэза. В периферической крови циркулируют две популяции эритроцитов: нормальные и из патологического клона, клетки которого разрушаются при наличии комплемента при снижении рН крови (ниже 7,2). Гемоглобинурия наблюдается преимущественно ночью в связи с развитием в этот период ацидоза.

Течение заболевания разделяют на латентный (2-3 года) и развернутый клинические периоды. Наиболее характерные симптомы — выделение темной мочи (гемоглобинурия, гемосидеринурия) после сна и приступы боли в животе, обусловленные тромбозами мелких брыжеечных сосудов, умеренная спленомегалия. Развитие гемоглобинурии вызывают: инфекция, вакцинация, оперативные вмешательства, физические нагрузки, трансфузии свежей крови, употребление препаратов железа.

Течение заболевания волнообразное, периоды гемолитических кризов могут чередоваться с относительным клиническим благополучием. Гемолитические состояния, вызванные механическим повреждением мембраны эритроцитов и их фрагментацией (шизоцитоз), наблюдаются в случае столкновения клеток с природными или искусственными аномальными сосудистыми структурами (протезы клапанов, аутопластика аорты при коарктации, дефекты клапанов и т.д.). При этом гемолиз имеет внутрисосудистый характер и усиливается при увеличении сердечного выброса. Интенсивность гемолиза варьирует от скрытых форм (морфологических изменений эритроцитов — шизоцитоз) до острой гемолитической анемии с повышением уровня свободного гемоглобина в крови, гемоглобинурии, гемосидеринурии.

Маршевая гемоглобинурия. У здоровых людей (спортсменов, солдат) после длительного хождения или бега в течение нескольких часов появляется моча черного цвета (гемоглобинурия), иногда боли в нижних конечностях, рвота. Анемию и патологические изменения в эритроцитах не проявляют. Причиной гемолиза считают необычное размещение сосудов ступни и близость капиллярной сетки к поверхности кожи. Течение заболевания доброкачественное.

Какими препаратами лечить гемолитическая лейкопения?

• преднизолон — в средних дозах 50-60 мг в сутки, в некоторых случаях ее увеличивают до 80-150 мг в сутки;
• 6-меркаптопурин — 1,5-2,5 мг/кг в сутки;
• циклофосфан — дозировка определяется индивидуально;
• винкристин — 1,4 мг/м2, внутривенно с интервалом между двумя инъекциями не менее 1 недели;
• гепарин — 12500 ЕД в сутки в течение 6-10 суток;
• неробол — по 5 мг 4 раза в сутки;
• оксиметолон — по 150-200 мг в сутки.

Лечение гемолитической лейкопении во время беременности

Лечение гемолитической анемии в период беременности проводится по стандартной схеме. Определение дозировок лекарственных препаратов и более радикальных мероприятий в рамках лечения проводится в индивидуальном порядке.

Следует отметить, что этот диагноз в период беременности требует всего спектра дифференциальной диагностики и абсолютной уверенности доктора в том, что именно эта разновидность анемии развилась у будущей матери. Не исключена постановка вопроса о сохранении беременности, поскольку гемолитическая анемия крайне неблагоприятно отражается на организме матери, а вместе с тем и на развитии плода.

Почему синдром проявляется у онкобольного?

Причины возникновения синдрома при раковых заболеваниях различные. Вот некоторые из них:

• Метастазирование атипичных клеток в костный мозг. В этом случае происходит вытеснение раковыми клетками ткани здоровой. В результате нарушается процесс образования форменных элементов крови.
• Аутоиммунность. Иммунитет воздействует на собственные же лейкоциты, и те ускоренно разрушаются
• Цитостатическое действие. Мишенью химиопрепаратов становятся не только атипичные клетки, но и некоторые здоровые ткани.
• Последствия терапии лучевой.

Опасность возникновения синдрома в том, что сокращение числа лейкоцитов снижает защиту организма, повышает восприимчивость его к разного рода инфекционным вторжениям.

Лечение других заболеваний на букву — г

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.