Рентгенография является самым распространенным методом обследования легких. Она назначается гораздо чаще МРТ или КТ из-за своей небольшой стоимости. Суть этого метода заключается в рентгеновском излучении, которое проходит через тело человека и в различной степени отражается на пленке в зависимости от того, через какую ткань проходит.
Многие считают, что флюорография и рентгенография – это одно и то же. Принцип этих диагностических методов действительно один и тот же, но флюорография менее информативна, с ее помощью можно определить только значительные нарушения, при этом доза облучения во время рентгенографии меньше.
Схема описания рентгенограммы и норма органов грудной клетки
Существует классический алгоритм описания снимков рентгенограммы для органов грудной клетки. Описательная часть заключения у разных докторов может отличаться, поскольку в разных клиниках врачи используют разные протоколы. Но содержание, как правило, должно совпадать, если нет сложного или спорного случая. Рентгенологи соблюдают единые рекомендации по протоколированию, то есть, применяют общепринятый порядок описания и привычные формулировки. Рассказываем подробно, какие органы можно увидеть; какая конфигурация является нормой, приводим примеры интерпретации. Первое, что заметно на снимке, — это легочные поля, хорошо проницаемые для рентгеновских лучей. На негативном изображении — в виде темных участков, на позитивном – в виде светлых.
Рис. 1: Контуры легочных полей на негативном рентгеновском снимке На Рис. 1 запечатлен негативный рентгеновский снимок грудной клетки, на котором 1) — правое легочное поле, 2) – левое легочное поле. На изображении видно, что легочные поля частично перекрывают тень сердца. Это связано с наложением двух анатомических структур – сердца и задних отделов легких.
Такова особенность двухмерных изображений рентгена, которые, в отличие от снимков КТ, отображают объекты в одной плоскости без четкой видимости того, что находится внутри этих объектов.
Для удобства локализации теней на снимке органов грудной клетки легочные поля принято условно разделять на отделы – верхушечный, верхний, средний и нижний. Рис. 2: Отделы легочных полей на снимке рентгена На Рис. 2 цифрами отмечены отделы легочных полей, где 1) – верхушечные, расположенные над тенью ключицы, 2) – верхние, 3) – средние, расположенные на уровне корней легких, 4) – нижние, включающие в себя изображение боковых синусов, образованных тенями диафрагмы и грудной стенки. Особое внимание при описании рентгенограммы органов отдела грудной клетки обращают на область под цифрой 4, которая в норме не должна отображать других теней, кроме тех, что обозначают наложенные проекцией смежные органы. Именно в нижних отделах легочных полей скапливается выпот, кровь, гной и другая жидкость.
Нижние отделы легочных полей
Рис. 3: Области и зоны нижнего отдела легочных полей На Рис.3 выделены: 1) области латеральных синусов, 2) кардио-диафрагмальные зоны. По рентгеновскому снимку трудно оценить инфильтративные изменения в кардио-диафрагмальных зонах, так как скопления локализуются в местах проекционных наложений на тень сердца. Цифрой 3) на Рис. 3 обозначена тень позвоночного столба.
Трахея и бронхи
При анализе рентгеновского снимка грудной клетки нужно обращать внимание на просветление на фоне верхнего отдела позвоночного столба. Таким образом просматривается трубчатый орган трахея, наполненный воздухом, и бронхи. Обычно на рентгенограмме бронхи крупнее 2-3 мм проследить можно, меньшего размера – увидеть крайне затруднительно. Просвет трахеи и крупных бронхов должен быть ровным, без каких-либо сужений или выбуханий стенки. На снимке рентгена ОГК в норме стенка трахеи не должна быть видимой, – таковой она делается в случае обызвествления и уплотнения. Иная картина на снимке рентгена требует усиленного внимания.
Например, при пневмонии в стадии альвеолярной консолидации иногда на фоне затемнения, обусловленного уплотнением легочной ткани, можно увидеть просветы бронхов, – так называемый «симптом бронхиального дерева». В норме на снимке этого быть не должно.
Рис. 4: Типичная картина трахеи и бронхов на рентгене На Рис. 4 изображена рентгеновская картина трахеи и бронхов, где 1) — просвет трахеи, 2) и 3) – просвет правого и левого главных бронхов соответственно, 6) и 7) – просвет верхнедолевых бронхов справа и слева, 
– просвет бронха средней доли справа, 4) и 5) – просвет бронхов нижней доли справа и слева. Данная рентгеновская картина типична, тем не менее, на практике встречается огромное количество ее вариаций. Рис. 5 и 6: Трахея и бронхи на КТ Сравните изображение трахеи и бронхов на рентгенограмме с их реконструкциями на КТ: на обоих изображениях цифрой 1) отмечен просвет трахеи, 2) и 3) – главные бронхи, 4), 5), 6) и 7) – долевые бронхи. Обратите внимание на то, какого калибра бронхи видны на рентгеновском снимке, и какого – на КТ-реконструкциях.
Рентген ОГК: норма положения сердца, аорты, артерий
Тень центрального кровеносного органа занимает значительную часть на рентгеновском снимке грудной клетки. Силуэт сердца на рентгенограмме может иметь различную форму, конфигурацию и расположение, однако в большинстве случаев выглядит и располагается типично. Тень находится по центру грудной клетки, либо слегка влево от средней линии, накладывается на тень грудины (мечевидного отростка и нижних отделов тела), вертебральных участков ребер, а также позвоночного столба. В норме контур тени сердца не должен иметь каких-либо выбуханий или неровностей. Рис. 7: Сердце, аорта, легочные артерии на рентгенограмме На рентгенограмме Рис. 7 схематично обозначен контур сердца и наиболее крупных сосудов. Линией оранжевого цвета выделен контур, непосредственно, сердца, а именно: 1) — контур левого желудочка, 2) — часть, занимаемая левым предсердием, 3) — контур правого желудочка, 4) – контур правого предсердия. Обратите внимание, что тень сердца снизу прилежит к тени купола диафрагмы, но несколько различна с ней по плотности. Линией красного цвета на Рис. 7 выделен контур аорты, а именно: 7) — восходящая часть (pars ascendens aortae), 5) – дуга (arcus aortae), 6) – нисходящий отдел. Под цифрой 10) скрывается край верхней полой вены, несущей кровь от головы, шеи, верхней конечности с обеих сторон в правые отделы сердца. Цифрой 11) обозначен так называемый «треугольник нижней полой вены», — его можно не увидеть, особенно в случае расширения тени сердца. Желтым цветом на Рис. 7 обозначены две легочные артерии с их долевыми ветвями, а именно: – правая артерия, 9) – левая артерия. Рис. 8: КТ-реконструкция сердца в срезе Рис. 9: КТ-реконструкция трахеобронхиального дерева Для наглядности выше представлены трехмерные КТ-реконструкции: на Рис. 8 – сердце в срезе, на Рис. 9 — легочные артерии, вены, трахеобронхиальное дерево. Оценка легочного сосудистого рисунка, который складывается из теней легочных артерий и легочных вен, – важный этап анализа рентгенограммы. В норме легочный рисунок более выражен в нижних отделах, – это связано, в первую очередь, с вертикальным положением тела человека. При длительном нахождении в положении лежа на спине легочный рисунок будет усиливаться в задних отделах легких. Нормальная ширина тени нижнедолевого ствола легочной артерии колеблется от 14 до 18 мм. Большие значения заставляют заподозрить легочную гипертензию. Расширение теней легочных вен также позволяет говорить о процессе, мешающем нормальному току крови в левые отделы сердца. Например, о стенозе левого предсердно-желудочкового клапана.
Рис. 10: Положение легочных артерий и легочных вен на рентгеновском снимке На Рис. 10 желтым цветом выделены тени легочных артерий, которые на снимках обычно идентифицируют по косому ходу. Так, на изображении 1) и 2) — правая и левая легочные артерии, 3) и 4) – нижнедолевые ветви, 5) и 6) – верхнедолевые ветви. Зеленым цветом на Рис. 10 выделена веточка легочной вены, имеющая горизонтальный ход. Рис. 11 и 12: Визуализация легочных артерий на КТ Выше, традиционно для сравнения, — изображения легочных сосудов на КТ-реконструкциях. Качество визуализации улучшено в разы! Так, на Рис. 11 (слева) под цифрами 1) и 2) — легочные артерии – правая и левая, 3) – дуга аорты, 4) и 5) — легочные артерии нижней доли, 6) – правая верхнедолевая легочная артерия.
Кости
Важным моментом в оценке рентгенограмм грудной клетки является анализ состояния костей.
Рис. 13: Ключицы, ребра, лопатки на снимке рентгена На рентгеновском снимке Рис. 13 отмечены: 1) — тени ключиц (фиолетовый контур), 2) – тени передних отрезков ребер (фиолетовый контур), 3) – тени задних отрезков ребер (зеленый контур), 4) – лопатки, попавшие проекционно на легочные поля (зеленый контур), 5) — позвоночный столб (оранжевый контур). На снимке хорошо видно ребра (преимущественно их передние и задние отрезки, – боковые отделы расположены под прямым углом зрения, и поэтому не так заметны патологические изменения в них. Хорошо различимы на снимках и лопатки, акромиально-ключичные сочленения, ключицы, иногда – плечевой сустав. Гораздо хуже визуализируется грудина и позвонки из-за суммации их теней и рентгеновской тени сердца. Самое первоочередное – оценить наличие признаков костной травмы, а также изменений деструктивного характера (первичных и вторичных опухолей костей).
Алгоритм внутриротового лучевого исследования и описания снимков зубов
До недавнего времени лучевая диагностика в стоматологии рассматривалась как дополнительный метод обследования, то есть необязательный, без которого в принципе можно провести полноценное лечение. Однако в XXI веке ситуация кардинально изменилась, появились новые технологии, новые специальности и новые требования к обследованию и лечению пациентов. В настоящее время ни один цивилизованный стоматологический прием не обходится без детального радиодиагностического обследования пациента, и можно утверждать, что лучевая диагностика в стоматологии сейчас является одним из основных и наиболее востребованных методов исследования.
Главное отличие цифровой радиографии (радиовизиографии) от традиционной заключается в том, что в данном случае вместо пленки приемником изображения является сенсор, воспринимающий излучение и передающий информацию на компьютер. Оборудование, необходимое для радиовизиографии, последовательно состоит из источника излучения, устройства для считывания информации, устройства для оцифровывания информации и устройства для воспроизведения и обработки изображения.
В качестве источника излучения используются современные малодозовые генераторы с минимальным значением таймера, рассчитанные на работу в составе визиографического комплекса. Собственно визиограф состоит из сенсора, представляющего собой датчик на основе CCD- или CIMOS-матрицы, аналогово-цифрового преобразователя и компьютерной программы, предназначенной для оптимизации и хранения снимков.
Исходные цифровые снимки на первый взгляд могут несколько отличаться от привычных пленочных, поэтому нуждаются в обработке с использованием опций программного обеспечения. Наиболее качественным является тот снимок, который по визуальному восприятию наиболее близок к аналоговому, поэтому, даже несмотря на самые высокие технические характеристики визиографа, качество конечного изображения во многом зависит от возможностей программы и умения специалиста с ней работать.
На сегодняшний день самым распространенным и востребованным в амбулаторной практике методом лучевого исследования является интраоральная радиография зубов, или внутриротовой снимок зуба. Иногда внутриротовые снимки зубов называют прицельными, что неправильно. Прицельным называется снимок, выполненный вне стандартной укладки, а стандартизированные исследования именуются соответственно методу позиционирования.
На терапевтическом приеме в процессе эндодонтического лечения должно быть сделано не менее трех внутриротовых снимков каждого исследуемого зуба:
- диагностический снимок необходим для оценки состояния тканей периодонта на момент обследования, постановки диагноза, определения количества и формы корней, направления каналов, выбора тактики лечения.
- измерительный снимок — снимок зуба на этапе лечения с введенными в каналы эндодонтическими инструментами с фиксированной стоппером длиной рабочей части или верификаторами после инструментальной обработки каналов. Если ортогональная проекция выполнена корректно, при условии точной калибровки программы визиографа и отсутствии проекционного искажения для резцов и премоляров некоторые измерения могут быть проведены по диагностической радиограмме. Для многокорневых зубов предпочтительно измерение длины каналов с помощью эндодонтических инструментов (рис. 1), апекслокатора или по трехмерному снимку.
- контрольный снимок делается непосредственно после окончания эндодонтического лечения с целью определить, насколько качественно запломбированы корневые каналы, а также через определенное заданное время, дабы удостовериться в отсутствии или выявить наличие осложнений (рис. 2). При исследовании многокорневых зубов и в случаях, когда имеется дополнительный канал, на снимке, выполненном с орторадиальным направлением луча (прямая проекция), корневые каналы часто накладываются друг на друга, что значительно затрудняет диагностику и может привести к ошибке в процессе лечения. Для получения раздельного изображения корневых каналов используется радиография с косым (эксцентрическим) направлением центрального луча (рис. 1). Применительно к каждому конкретному случаю выбирается мезиальный или дистальный наклон (ангуляция) тубуса в горизонтальной плоскости (подробнее см.: Рогацкин Д. В., Гинали Н. В. Искусство рентгенографии зубов, 2007).
В идеале максимум информации о топографии корней и состоянии тканей периодонта может быть получен при проведении полипозиционной радиографии. В данном случае с диагностической целью делается три снимка — один в прямой, с орторадиальным направлением луча, и два в косой проекции — с дистально-эксцентрическим (рис. 1) и мезиально-эксцентрическим направлением луча (соответственно, прямая, задняя косая и передняя косая проекции).
Важнейшими аспектами успешной внутриротовой радиографии являются стандартизация и последовательная коррекция манипуляций. Под стандартизацией манипуляций подразумевается способность специалиста, проводящего лучевое исследование, выбрать оптимальный для каждого случая метод и сделать серию идентичных снимков вне зависимости от положения, состояния пациента и времени, отделяющего одно исследование от другого. То есть, если диагностический или измерительный снимок признан качественным, каждый последующий уточняющий и контрольный должны быть сделаны с теми же пространственными и техническими установками и каждое последующее изображение должно быть идентично предыдущему (рис. 1, 2).
Во всем мире производством и описанием внутриротовых снимков зубов занимаются непосредственно сами врачи-стоматологи, поэтому каждый квалифицированный специалист обязан не только владеть основами техники позиционирования, но и знать алгоритм описания интраоральной радиограммы зуба (ИРЗ, IO dental radiograf). К сожалению, практикующие врачи не всегда логично интерпретируют изображение и используют некорректные обозначения. Например, такое расхожее выражение, как «разрежение костной ткани с четкими границами», уже содержит в себе три ошибки.
Во-первых, термин «разрежение», или рарефикация (от rare — редкий), подразумевает снижение плотности ткани за счет уменьшения количества твердой составляющей (декальцинации), но без разрушения основной структуры костной ткани. В классическом варианте рарефикация — это признак или характеристика остеопороза. В процессе развития, например, радикулярной кисты, да и в любых других периапикальных процессах кость в периапексе не сохраняется, она полностью разрушается, и, таким образом, термин «разрежение» абсолютно неверно характеризует имеющийся в периапексе патологический процесс.
Во-вторых, для описания формы двухмерной фигуры на рисунке следует использовать определение «контур», а не «граница». В-третьих, квалифицированное чтение снимка состоит из трех этапов — констатации, интерпретации и заключения. Под констатацией подразумевается фактическое описание двухмерного рисунка в режиме негативного изображения, полученного при исследовании. Интерпретация — это сопоставление полученных графических данных с клиническим опытом специалиста, на основе чего делается заключение, то есть ставится радиологический диагноз. Таким образом, определение «разрежение костной ткани с четкими контурами» подразумевает констатацию визуального обнаружения очага радиопросветления (радиолюценции) с четким контуром, что клинически соответствует деструкции костной ткани при наличии апикальной гранулемы или радикулярной кисты. Точно так же некорректным, например, является использование в описании определения «периодонтальная щель», поскольку такого анатомического образования не существует. Правильное название видимой на снимке структуры, окружающей корень, — пространство периодонтальной связки (periodontal ligamentum).
Кроме того, стоматологи традиционно «видят» только зону деструкции и совершенно не обращают внимания на зону интоксикации, представленную перифокальным остеосклерозом. Данный элемент изображения, представленный зоной уплотнения костной ткани по краю деструкции, указывает на наличие хронической интоксикации и очерчивает истинную протяженность патологического очага (рис. 3). Перифокальный остеосклероз соответствует состоянию хронического абсцедирования и не встречается в случае наличия стерильных деструктивных процессов (доброкачественные опухоли, кисты различного генеза (рис. 4), апикальных гранулем вне состояния нагноения (экзацербации).
Подобных нюансов существует еще много, но если обобщить все вышесказанное и учесть определенные традиции описания снимка зуба, в качестве схемы можно рекомендовать следующие алгоритмы.
1. Пульпит.
1.1. На внутриротовом периапикальном снимке (как вариант, ИРЗ, интраоральная радиограмма зуба) зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются (вариант: видимых патологических изменений нет).
1.2. Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.
1.3. Расширение пространства периодонтальной связки с фрагментарной деструкцией (ремоделяцией, деформацией), замыкающей пластинки стенки альвеолы
в периапикальной области.
1.2.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.
2. Острый и хронический апикальный периодонтит (К04.4; К04.5).
2.1. На внутриротовом периапикальном снимке зуба N патологические изменения костной ткани в области верхушки корня визуально не определяются.
2.2 . Определяется расширение пространства периодонтальной связки в периапикальной области.
2.3 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении.
2.4 . Расширение пространства периодонтальной связки на всем протяжении, деструкция твердой пластинки альвеолы (lamina dura) в периапикальной области.
2.5. В периапикальной области определяется усиление плотности костного рисунка в виде перифокального остеосклероза без четких контуров, клинически соответствующее состоянию после эндодонтического лечения с остаточной интоксикацией.
2.6.1. В периапикальной области визуально определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации пломбировочному материалу.
2.6.2. Тень пломбировочного материала определяется в виде нескольких фрагментов (конгломерата), располагающихся в непосредственной близости к апексу (на удалении N мм).
2.6.3. Определяется в виде непрерывной линейной структуры, соответствующей по плотности и конфигурации фрагменту гуттаперчевого штифта (протяженность указывается).
2.7.1. Тень пломбировочного материала в канале не прослеживается.
2.7.2. Прослеживается на всем протяжении.
2.7.3. Прослеживается фрагментарно, радиологически апекс обтурирован.
2.7.4. Прослеживается фрагментарно, располагается пристеночно, тень пломбировочного материала неоднородна (другое), апекс не обтурирован.
2.7.5. Прослеживается от устья на протяжении ½ длины корня, просвет корневого канала в апикальной части корня визуально не определяется (не прослеживается).
2.7.6. Просвет корневого канала не прослеживается на всем протяжении корня.
2.7.7. В области средней трети корня визуально определяется тень металлической плотности, по конфигурации соответствующая фрагменту эндодонтического инструмента (каналонаполнитель? другое, протяженность фрагмента указывается).
3. Периапикальный абсцесс (К04.6-7), апикальная гранулема, радикулярная киста (К04.8).
3.1. В области верхушки корня визуально определяется деструкция (рациолюценция, радиопросветление) костной ткани без четких контуров, в виде участка сниженной плотности, с частичным сохранением характерного костного рисунка (протяженность указывается).
3.2.1. Определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, распространяющейся (например) от средней трети дистальной поверхности корня N на область межальвеолярной перегородки.
3.2.2. В области (например) средней трети корня определяется линейное снижение плотности рисунка с поперечной протяженностью, клинически соответствующее нарушению целостности твердых тканей корня (фрактура) без смещения фрагментов.
3.3. В области верхушки корня визуально определяется радиопросветление, соответствующее деструкции костной ткани, с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается).
3.4. Очаг деструкции костной ткани с четкими контурами округлой формы (протяженность указывается), по контуру очага на всем протяжении определяется усиление плотности костного рисунка окружающей ткани в виде перифокального остеосклероза без четких контуров.
3.5. В просвете очага деструкции определяется тень, соответствующая по плотности и конфигурации фрагменту пломбировочного материала (гуттаперчевого штифта, фрагмента эндодонтического инструмента).
3.6. С четкими контурами округлой формы, с тенденцией распространения процесса в сторону периапикальной области такого-то зуба (указывается соседний зуб).
3.7. Распространяющееся на область межкорневой перегородки.
3.8. Визуально определяемая область просветления (деструкции) костной ткани частично (в полном объеме) проецируется на область альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса (нижнечелюстного канала, грушевидного отверстия, другое).
3.9. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции радиопросветления сохранена на всем протяжении (прослеживается фрагментарно, не прослеживается).
3.10. Кортикальная пластинка нижней стенки верхнечелюстного синуса в области проекции деструкции сохранена на всем протяжении, отмечается изменение ее конфигурации и усиление плотности рисунка окружающих тканей, определяющееся как образование округлой формы, выступающее в просвет синуса.
Источник: dentalmagazine.ru
От чего зависит корректность расшифровки рентгенограммы
Кроме опыта врача на точность описания влияет положение пациента во время сканирования. Основной критерий при рентгенографии органов грудной клетки правильная укладка, — только так можно определить норму или патологию при описании. В прямой (задне-передней) проекции не должно быть ротации тела, наложения теней лопаток на легочные поля. Если пациент максимально широко расправил плечи, сделал глубокий вдох, плотно прижался грудью к стойке (кассете), — это на 50% определит дальнейшую корректность расшифровки.
Рис. 14: Признаки правильной укладки тела На Рис. 14 схематично показаны основные признаки корректной укладки. При правильной укладке и отсутствии ротации расстояние от каждой ключицы (А и Б на Рис. 14) до грудины совпадает, ключицы расположены симметрично. Впрочем, отклонение в 1-2 мм допустимо. Лопатки не должны накладываться на легочные поля. В идеале, они находятся в тени мышц и жировой клетчатки. На Рис. 14 правильное положение лопаток отмечено стрелками. Цифрой 1) и оранжевым контуром на Рис. 14 отмечены тени молочных желез, – их не следует путать с патологическими (инфильтративными) изменениями в нижних отделах легочных полей. Снимок при этом должен быть выполнен в положении стоя, – в противном случае жидкость растечется по задней поверхности грудной стенки и не даст характерного затемнения на снимке. В этом случае даже гидроторакс большого объема (1000 мл и больше) может быть пропущен.
Другие статьи из раздела «КТ органов дыхания и грудной клетки»
