Какая энтероскопия лучше - однобалонная или двухбаллонная?

Энтероскопия — краткий экскурс в историю

Тонкая кишка на протяжении нескольких десятков лет оставалась областью желудочно-кишечного тракта, труднодостижимой для эндоскопического исследования. Соответственно, диагностика тонкокишечных кровотечений, воспалительных, аутоиммунных и неопластических поражений тонкой кишки представлялась непростой задачей для хирургов и гастроэнтерологов. Лечебные эндоскопические вмешательства на протяжении тощей и подвздошной кишки выполнялись от случая к случаю, и по большей части лишь во время интраоперационной интестиноскопии.

Впервые осмотр тонкой кишки за связкой Трейца с помощью гибкого эндоскопа был выполнен Ogoshi K. с соавт. [4] в 1973 году у больных с тонкокишечными кровотечениями. Зондовый фиброэнтероскоп впервые описан Tada с соавт. в 1977 г. Рабочая длина, используемых в диагностике зондовых энтероскопов, составляла 250 — 400 см [6]. Работы по энтероскопии с использованием колоноскопа были впервые опубликованы Parker и Agayoff [5] в 1983 году, а в России представлены В.П. Стрекаловским [3]. Но эти, достаточно длительные и трудоёмкие, как для врача так и для пациента методы, не нашли широкого применения в клинической практике. Методика интраоперационой энтероскопии, разработанная в середине 80-х годов, достаточно долгое время была единственным способом активного тотального осмотра тонкой кишки [1, 2, 7]. Но интраоперационную интестиноскопию уже не отнесешь к малотравматичным диагностическим методам, и ей было зарезервировано свое место на этапе ревизии брюшной полости во время оперативного вмешательства.

Видеокапсульная эндоскопия (ВКЭ) произвела переворот в эволюции диагностических методов и позволила значительно улучшить диагностику заболеваний тонкой кишки [8, 9, 16]. Первые сообщения о «беспроводной» видеоэндоскопии появились в середине 90–х годов, а в клинической практике метод начал широко применяться с 2001 г. [13, 14]. Параллельно с внедрением видеокапсульной энтероскопии, японский доктор H. Yamomoto в сотрудничестве с создал в начале 2001 года и применил в клинической практике двухбаллонный видеоэндоскоп. Это дало возможность не только наблюдать за состоянием просвета и слизистой оболочки глубоких отделов тонкой кишки, но и выполнять биопсию, удалять новообразования, останавливать кровотечения и осуществлять баллонную дилатацию стриктур [11].

В 2006 году был разработан и введен в клиническую практику новый однобаллонный энтероскоп для исследования и лечения заболеваний тонкой кишки. В 2006-2008г.г. отдельные клинические центры Японии, Америки, Италии и Франции представили первые положительные результаты применения нового аппарата [13, 14, 15, 16, 17]. По данным Т.Tsujikawa с соавт. [11] однобаллонный энтероскоп, обладая всеми описанными положительными качествами, имеет некоторые преимущества в сравнении с двухбаллонной системой: он более прост в обработке и подготовке к исследованию, обеспечивает более короткую продолжительность самого исследования, в связи с отсутствием необходимости раздувания второго баллона. По мере овладения методикой однобаллонной энтероскопии становится возможным её выполнение одним врачом, без привлечения дополнительного ассистента [11, 12]. Первый опыт применения однобаллонной энтероскопии в России был опубликован Е.Д. Фёдоровым и Е.В. Ивановой в 2008 году, а в 2009 году были проанализированы результаты проведения 98 исследований, рассмотрены методические и технические аспекты методики при использовании ее в клинической практике [18].

Новые возможности доступа в дистальные сегменты тощей и проксимальные — подвздошной кишки, которые обеспечивает видеокапсульная и инструментально ассистированная (баллонная) энтероскопия, заставили клиницистов тщательно пересмотреть показания к этим видам эндоскопического исследования и в первую очередь ответить на вопрос: «Кому необходимо выполнение глубокой еюно-илеоскопии?»

Конструкция энтероскопа

Гибкий медицинский видеоэнтероскоп состоит из длинной трубки, покрытой силиконовой оболочкой, управляющего блока и коннектора для подключения к видеопроцессору. Дистальный конец энтероскопа имеет видеообъектив, линзы световодов, выход инструментального канала, канал для подачи воды.
Существуют однобаллонные энтероскопы и двухбаллонные. Это внешняя трубка с системой баллонов и помпой для нагнетания в баллоны воздуха. Баллоны облегчают прохождение трубки энтероскопа по кишечнику, расширяя его в узких местах.

Цель проведения энтероскопии

Тонкий кишечник представляет собой наиболее длинный, от пяти до шести метров, и самый труднодоступный в плане визуального осмотра отдел ЖКТ. Трудность исследования, помимо значительной протяженности, обусловлена локализацией и высокой подвижностью тонкой кишки.

Визуализация просвета тонкой кишки с помощью специальной аппаратуры позволяет выявить патологии на всем протяжении тонкого кишечника. Такой инвазивный метод обследования носит название энтероскопии или интестиноскопии.

Наиболее современные технологии позволяют в ходе осмотра внутренней поверхности тонкой кишки провести биопсию (взять фрагмент ткани) для гистологического исследования. При обнаружении кровотечения возможна его остановка без хирургического вмешательства, а также удаление инородных тел, полипов и стриктуры (сужения) кишечника. В ходе энтероскопии также возможно диагностировать доброкачественные и злокачественные новообразования, диффузный аденоматоз и болезнь Крона.

Противопоказания к энтероскопии

Противопоказания к проведению глубокой энтероскопии соответствуют противопоказаниям к проведению эзофагогастродуоденоскопиии колоноскопии.

Ограничениями, которые могут воспрепятствовать полноценному выполнению энтероскопии, являются:

Вовлечение и грубая деформация тонкой кишки спаечным процессом после ранее перенесенных объемных операций на органах брюшной полости.
Опухолевые и рубцовые стриктуры самой тонкой кишки.
Плохая подготовка пациента к исследованию.

Сравнение капсульной эндоскопии и энтероскопии

Внедрение в клиническую практику и дальнейшее изучение возможностей означенных методик показало, что баллонно-ассистированная и видеокапсульная эндоскопия не являются абсолютно взаимозаменяемыми, что недостатки одной из них нивелируются преимуществами другой и по этой причине ВКЭ и БАЭ не конкурируют между собой, а взаимодополняют одна другую (табл. 1).

Таблица 1. Сравнительная оценка диагностических возможностей методик видеокапсульной и баллонно-ассистированной энтероскопии (БАЭ).

Сравниваемые параметры	Капсульная энтероскопия	БАЭ
Верификация выявленных изменений	Хуже	Отлично
Биопсия	Нет	Да
Лечение	Нет	Да
Качество изображения	Хуже	Отлично
Просмотр в режиме реального времени	Хуже	Отлично
Тотальный осмотр	Да	Не гарантирован
Необходимость седации	Нет	Да
Переносимость исследования	Отлично	Хуже
Длительность вмешательства	8-9 часов	1-2 часа
Диагностическая ценность при ТКК	Высокая	Ниже
Необходимость технических навыков выполнения исследования	Нет	Да
Необходимость клинического опыта	Только для интерпретации изображения	Да

Порядок проведения энтероскопии

Фиброгастроскопия

Эта диагностическая процедура длится от пяти до семи минут. Лежащий на левом боку пациент заглатывает эндоскопический зонд с датчиком на конце. Перед фиброгастроскопией исследуемому проводится анестезия гортани специальным обезболивающим спреем.

Во время манипуляции пациенту необходимо удерживать ртом загубник, через который вводится зонд. Информация о состоянии тонкой кишки выводится на монитор. Во время процедуры пациент испытывает определенный дискомфорт, а в течение суток после нее ощущает непроходящую боль в горле.

Колоноскопия

Данная диагностическая процедура длится от пятнадцати минут до получаса. После предварительной анестезии анального кольца специальным гелем или мазью, пациенту через задний проход вводится гибкий жгут с оптической системой, называемый фиброколоноскопом.

Процедура является достаточно неприятной: во время нее у пациента наблюдается вздутие живота, а в течение суток после диагностики — некоторая болезненность из-за растяжения ануса. Для облегчения состояния наиболее впечатлительных пациентов практикуется введение их в медикаментозный сон.

Во время данной процедуры специалист может провести следующие манипуляции.

Обследовать стенки кишечника на предмет спаек, опухолей, туберкулеза.
Провести биопсию, взяв кусочек ткани для гистологического исследования.
Провести удаление небольших полипов или доброкачественной опухоли без хирургического вмешательства.

О результатах проведенной диагностики пациенту сообщается сразу же после процедуры.

Капсульная энтероскопия

Данный вид энтероскопии стал настоящим прорывом в гастроэнтерологической диагностике. Несмотря на то, что эта процедура занимает весь день, метод капсульной энтероскопии не вызывает дискомфорта и позиционируется как наиболее информативный и наименее инвазивный.

Аппарат представляет собой «пилюлю» довольно крупного размера, в которую встроена цветная фотокамера и четыре импульсных светодиода. Устройство укомплектовано источником питания, передающим блоком и антенной. Оболочка устройства изготовлена из биологически нейтрального материала. Устройство хранится в специальном контейнере и активируется при его вскрытии.

Перед диагностикой на теле пациента под одеждой закрепляется специальный датчик, который фиксирует местонахождения капсулы. На пояс прикрепляется миниатюрное приемное устройство с цветным дисплеем, которое запрограммировано именно под этого человека. Пациенту предлагается проглотить одноразовую видеокапсулу, информация о «путешествии» которой по желудочно-кишечному тракту под воздействием волновой перистальтики выводится на монитор в режиме реального времени. В течение первого получаса пациент находится под присмотром специалистов, которым необходимо убедиться, что эндокапсула беспрепятственно покинула пределы желудка и очутилась в тонком кишечнике.

Видеокамера продолжает сканировать слизистую оболочку тонкой кишки, передавая на записывающий прибор в зависимости от модификации устройства от 2-х до 35 кадров за секунду. В это время пациент может заняться своими делами, покинув медицинское учреждение. Ему необходимо больше двигаться, способствуя своим дыханием продвижению капсулы. Для коррекции его поведения в зависимости от обстоятельств предусмотрены подсказки. После прохода капсулой 12-перстной кишки пациенту разрешается легкий обед.

После того как капсула естественным путем покинет кишечник, полученная с помощью нее видеоинформация обрабатывается специальной компьютерной программой, анализирующей снимки.

Несмотря на высокую информативность, безопасность, простоту, отсутствие дискомфорта и безболезненности во время и после процедуры, капсульная диагностика все же имеет ряд недостатков, в числе которых следующие:

Вероятность застревания видеокапсулы в верхних отделах желудочно-кишечного тракта из-за слабой перистальтики кишечника.
Недоступность некоторых участков тонкого кишечника из-за невозможности управлять капсулой извне для того, чтобы расправить складки кишечника.
Невозможность проведения биопсии, остановки кровотечения, удаления полипов и других процедур в ходе капсульной энтероскопии.
Ограничение широкого применения из-за дороговизны капсулы.

Для обнаружения мест сужения кишечника (стриктуры) специалисты используют специальную капсулу, в которую вместо камеры встроен микрочип. В случае ограничения ее проходимости, такая капсула за двое суток растворяется, а микрочип остается в кишечнике, фиксируя сужение просвета.

В дальнейшем он выводится из организма естественным путем.

Проведение процедуры энтероскопии

Баллонно-ассистированная энтероскопия (однобаллонная энтероскопия, или двухбаллонная энтероскопия) выполняется с использованием системы, состоящей из эндоскопа, тубуса с баллоном на дистальном конце, который размещается поверх эндоскопа, и контролирующего блока. При использовании двухбаллонной энтероскопии, на дистальный конец аппарата надевается второй баллон.

Внутренняя сторона тубуса имеет гидрофильное покрытие, что облегчает скольжение аппарата в ходе исследования. Процесс трансоральной энтероскопии (т.е. исследования верхних отделов тонкой кишки) состоит из 4-х основных этапов:

Проведение энтероскопа через пищевод, желудок, привратник в вертикальный отдел двенадцатиперстной кишки.
Прохождение связки Трейца.
Присборивание тонкой кишки.
Осмотр тонкой кишки на выходе.

Баллонная энтероскопия, диагностика тонкой кишки

Визуализация тонкой кишки всегда представляла собой большие трудности. На протяжении многих лет единственным широко применяемым методом было рентгенологическое исследование кишечника после приема контрастного вещества.

В 2001 году, когда появился метод видео капсульной энтероскопии, диагностика тонкой кишки перешла на новую ступень развития. Однако капсульная диагностика – это действительно только визуальная/диагностическая процедура, при которой отсутствует возможность биопсии слизистой оболочки кишечника или опухоли, удаления новообразований, остановки кровотечений и других лечебных мероприятий.

Баллонно-ассистированная энтероскопия – исследование тонкой кишки с помощью специальной системы, состоящей из гибкого длинного видео аппарата (энтероскопа) и трубки-тубуса с раздуваемым баллоном. Энтероскоп имеет инструментальный канал для специальных инструментов, посредством которых возможно выполнять биопсию, удалять небольшие новообразования, останавливать кровотечения в тонкой кишке, что представляет собой огромный прорыв в гастроэнтерологии.

Трубка-тубус – мягкая силиконовая «насадка для энтероскопа» длинной 140 см, на дистальном конце которой находится баллон. Трубка-тубус подвижна относительно эндоскопа, что обеспечивает проходимость по тонкой кишке путем её сосбаривания.

Так как кишечник человека длинный орган, а длина тонкой кишки составляет в среднем 500 см, энтероскопия может выполняться из двух доступов: трансорально (через пищевод и желудок) и трансректально (через прямую кишку). Начинают исследование обычно путем введения энтероскопа через рот. Если предполагаемую патологию при этом удается найти – исследование заканчивается. В противном случае в кишке ставится метка, и переходят к осмотру через прямую кишку. Критерием полного осмотра кишечника является нахождение оставленной метки при энтероскопии из другого доступа, но, к сожалению, и это удается выполнить не в 100% случаев.

Показания к баллонно-ассистированной энтероскопии

Баллонно-ассистированная энтероскопия проводится с диагностической целью при наличии клинической картины заболеваний тонкой кишки (частый жидкий стул, похудение, анемия неясного генеза).

С лечебной целью баллонно-ассистированная энтероскопия выполняется для остановки кишечного кровотечения, для удаления небольших доброкачественных опухолей, для ликвидации локальных сужений кишки, для извлечения инородных тел.

Также баллонно-ассистированная энтероскопия может выполняться с целью наблюдения и контроля эффективности лечения.

Подготовка к исследованиям и лечебным вмешательствам схожа со стандартными схемами, указанными в соответствующем разделе «Подготовка к исследованиям и операциям», однако для решения индивидуальных особенностей подготовки необходимо заранее проконсультироваться.

Противопоказания к баллонно-ассистированной энтероскопии

Баллонно-ассистированная энтероскопия проводится с осторожностью, для безопасного выполнения необходим опыт проведения таких вмешательств врачом-эндоскопистом. Есть относительные противопоказания, поэтому все сложные ситуации и решение о возможности и необходимости выполнения баллонно-ассистированной энтероскопии обсуждаются в частном порядке, во время консультации.

Виды баллонно-ассистированной энтероскопии

Существует два основных вида баллонно-ассистированной энтероскопии: одно- и двухбаллонная энтероскопия. Разница между ними – это технический аспект и методика проведения. Для пациента важны диагностические и лечебные возможности, в которых существенной разницы не отмечается.

Баллонно-ассистированная (однобаллонная) энтероскопия выполняется мной с 2007 года. Проведено более 350 диагностических и лечебных эндоскопий тонкой кишки. Практически все исследования (за исключением ряда случаев противопоказаний к капсульной эндоскопии) проводятся после видео капсульной диагностики.

Перед проведением баллонно-ассистированной энтероскопии консультация проводится в обязательном порядке.

Особенности проведения энтероскопии

Методика трансанальной колоно-илеоскопии на этапе прохождения прямой и ободочной кишки во многом похожа на методику колоноскопии, но имеет и свои особенности. Техника же самой илеоскопии, в части продвижения аппарата, низведения, фиксации тубуса и сосборивания подвздошной кишки, похожа на технику выполнения трансоральной энтероскопии.