Материалы и методы
В исследование были включены больные с хроническими заболеваниями печени, находившиеся на лечении в 1-м и 2-м гепатологических отделениях ЦНИИГ в период с 2006 по 2008 г. Исследование содержания меди в крови и моче было проведено у 162 больных.
Распределение больных по этиологическому фактору, явившемуся причиной хронического заболевания печени, представлено на рисунке
.
Из 162 больных, включенных в исследование, у 67 (42%) причиной хронического заболевания печени было злоупотребление алкоголем. У 42% из них развился хронический алкогольный гепатит (АГ), у 58% — алкогольный цирроз печени (АЦП).
У 54 (33%) больных хроническое заболевание печени развилось в результате вирусной инфекции (вирус гепатита С и/или вирус гепатита В). У 61% из них был диагностирован хронический вирусный гепатит (ХВГ) и у 39% — цирроз печени вирусной этиологии (ЦПВ). У 21 (12%) больного на основании данных клинического, лабораторного и инструментального обследований установлен ПБЦ и у 21 (13%) больных — БВК (гепатолентикулярная дистрофия).
Клиническая и гендерная характеристика обследованной группы больных представлена в табл. 1
.
Средний возраст обследованных больных составил 46,5 года, в обследованных подгруппах средний возраст больных колебался от 39,3 года в группе больных с БВК до 57 лет в группе больных с ПБЦ, больные этой группы были достоверно старше (р
<0,05), чем больные с АГ и БВК. Между другими подгруппами достоверной разницы в возрасте не было.
Среди обследованных больных соотношение женщин и мужчин было примерно равным, 47 и 53% соответственно. Достоверно чаще встречались женщины в подгруппе больных с ПБЦ (р
<0,001), а в подгруппе больных с ХВГ чаще встречались мужчины (
р
=0,004). В остальных подгруппах больных достоверной разницы в соотношении мужчин и женщин не отмечено.
Такие осложнения основного заболевания, как ВРВП, асцит, печеночная недостаточность (ПН), печеночная энцефалопатия (ПЭ), в основном наблюдали у больных с АЦП и ЦВП, у больных с ПБЦ и БВК они встречались реже, а у больных с вирусным гепатитом и АГ таких осложнений не отмечено. ВРВП достоверно чаще имели место у больных с АЦП и ЦПВ, чем у больных с ПБЦ и БВК (р
<0,05). Асцит у больных с АЦП встречался чаще, чем у больных с ЦПВ и ПБЦ, но достоверной разницы не было. Также больные с АЦП чаще, но не достоверно, имели более тяжелую степень ПН по Чайлд-Пью, чем больные ЦПВ (
р
=0,066). У больных с БВК и ПБЦ достоверно реже отмечена ПН по Чайлд-Пью класса В (
р
<0,05).
ПЭ диагностирована у 5% обследованных больных, чаще всего у больных с АЦП, но достоверной разницы с больными других подгрупп не было.
В план обследования включены оценка жалоб, анализ данных анамнеза, объективного статуса, лабораторные и инструментальные методы исследований. Приверженность к употреблению алкогольных напитков исследовали с помощью вопросника :AGE Европейской гастроэнтерологической ассоциации.
Всем больным проводили общеклинические и лабораторные исследования. Для верификации диагноза проводили опрос, осмотр с целью выявления больших и малых печеночных признаков (тремор, телеангиэктазии, гепато- и спленомегалия, расширение подкожных вен живота, асцит, периферические отеки и др.). Осуществляли клинический анализ крови (уровни гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и др.). Функциональное состояние печени оценивали по активности аланиновой (АлАТ) и аспарагиновой (АсАТ) аминотрансфераз, щелочной фосфатазы (ЩФ), γ-глютамилтранспептидазы (ГГТП), амилазы, содержанию билирубина, холестерина, глюкозы, общего белка, белковых фракций, креатинина, мочевины, протромбина сывороточного железа с помощью автоматического биохимического анализатора Olimpus и реактивов *.
В сыворотке крови у всех обследованных определяли маркеры гепатитов — HBsAg, H:VAb IgG, альфа-фетопротеин.
Для верификации ПБЦ все больные были обследованы на наличие антимитохондриальных антител, а при необходимости проводили биопсию печени. Для подтверждения диагноза БВК больные были обследованы у окулиста и невролога.
С целью уточнения степени поражения печени и выраженности портальной гипертензии проведены ультразвуковое исследование органов брюшной полости, допплерографическое исследование сосудов брюшной полости с помощью аппарата Sony RTX 200, эзофагогастродуоденоскопия (с помощью аппарата Fudjinon с оценкой степени варикозно-расширенных вен пищевода и желудка по классификации Шерцингера). Для оценки состояния обмена меди у больных с хроническими заболеваниями печени определяли уровень меди в крови и суточной моче и уровень церулоплазмина в крови. Для определения концентрации меди в сыворотке крови использовали коммерческие наборы реактивов , исследование проводили на автоматическом биохимическом анализаторе Olimpus.
Статистическую обработку полученных результатов осуществляли при помощи прикладных статистических программ Statistica 6.0 и Биостат. Уровень значимости ошибки (вероятность ошибки I рода) считали достоверным при α≤0,05, при чувствительности (вероятности ошибки II рода) &Bgr;=0,8. Анализ разницы полученных результатов проводили для количественных параметров с помощью критерия t, для множественных сравнений — критерия t в модификации Ньюмена-Кейлса, достоверность разницы качественных показателей оценивали по c2 или критерию Фишера. Для выявления взаимосвязей проводили регрессионный анализ с расчетом коэффициента корреляции по Пирсону.
Лечение
Лечебные процедуры при избытке меди сводятся к трем основным мерам, которые применяются комплексно:
- медикаментозная терапия;
- изоляция источника попадания меди в организм пациента;
- гемодиализ.
Если произошло отравление медью, следует промыть желудок, дополнительно вводится специальный антидот, а также происходит борьба с симптомами отравления по отдельности. Если происходит интоксикация, терапевт, как правило, назначает специальное вещество, пеницилламин, которое не только способствует быстрому выведению лишней меди, но и связывает ее в сравнительно нейтральные соединения. При болезни Вильсона-Коновалова специфическая терапия назначается пожизненно. Медлить с лечением нельзя, так как избыток меди может стать причиной почечной или печеночной недостаточности и подорвать здоровье больного, вызвав ряд других заболеваний.
Общая характеристика
Медь — каталитический компонент ряда ферментов и структурный компонент многих важных белков. Ключевой орган метаболизма меди — печень, где она включается в медьсодержащие ферменты и другие белки, концентрация свободной меди в цитоплазме чрезвычайно низка. Более 90% меди транспортируется из печени в периферические ткани в комплексе с церулоплазмином. Большинство медьсодержащих белков является оксидазами, локализуются на поверхности клеточных мембран или в везикулах. Медьсодержащий металлофермент – супероксиддисмутаза — обеспечивает защиту компонентов плазмы и цитоплазмы от свободных радикалов. Фермент цитохром-c-оксидаза важен во внутриклеточных энергетических процессах. Лизилоксидаза необходима для стабилизации внеклеточного матрикса, в тоже время для образования кросс-связей коллагена и эластина. Медьсодержащие ферменты, в том числе церулоплазмин, участвуют в метаболизме железа. К медьсодержащим относится фермент, катализирующий превращение допамина в норадреналин и фермент, катализирующий синтез мелатонина. Медьсодержащие белки участвуют в процессах транскрипции генов. Врождённые дефекты метаболизма меди вызывают тяжёлые нарушения: синдром Менкеса (генетически обусловленное нарушение всасывания меди в кишечнике), болезнь Вильсона – Коновалова (нарушение транспорта меди, её включения в церулоплазмин, сопровождающееся накоплением меди в органах и тканях). Симптомы дефицита меди включают нейтропению, анемию (не чувствительную к препаратам железа), остеопороз, различные поражения костей и суставов, сниженную пигментацию кожи, неврологические симптомы, нарушения работы сердца. Дефицит всасывания меди может наблюдаться при диффузных заболеваниях тонкого кишечника, у грудных детей (особенно недоношенных) на медьдефицитном молочном питании, у пациентов при длительном парентеральном питании с дефицитом микроэлементов или получающих препараты цинка типа пеницилламин. Симптомы отравления солями меди (действие фунгицидов, поглощение медьсодержащих растворов) характеризуются тошнотой, рвотой, головными болями, поносом, болями в животе. При отравлении медью возможны поражение печени, желтуха и гемолитический шок. Для оценки статуса меди целесообразно исследовать содержание меди в плазме в комплексе с определением церулоплазмина и определение экскреции меди с мочой.
