Проба Реберга

Исторический экскурс

Пожалуй, впервые данная идея была воплощена в жизнь датским физиологом Паулем Ребергом в начале XX века. Изначально Реберг использовал для этих целей экзогенный креатинин, вводившийся пациенту внутривенно. Поэтому традиционно варианты геморенальных проб, основанных на оценке выведения креатинина почками, получили название пробы Реберга.

Однако в дальнейшем выяснилось, что концентрация эндогенного креатинина в плазме крови является практически постоянной величиной и не подвергается существенным колебаниям. Опираясь на данное открытие, проба была модифицирована и от внутривенного введения креатинина отказались, значительно упростив проведение анализа.

Немного математики

Оценка функционально состояния почек на основании геморенальных проб основана на приведенной ниже математической модели.

Вещество, используемое для проведения геморенальной пробы должно обладать следующими характеристиками:

• вещество, используемое для этих целей в почках фильтруется из крови в мочу
• данное вещество не секретируется почками, т.е. все вещество попадает в мочу только в результате процесса фильтрации
• данное вещество не реабсорбируется почечными канальцами, т.е. все вещество, попавшее в мочу в процессе фильтрации, выводится и не попадает обратно в кровь
• увеличение концентрации вещества в моче (сгущение мочи) происходит только за счет реабсобции из нее воды

Вещества, обладающие всеми перечисленными характеристиками, являются идеальными для геморенальных проб, но, к сожалению, в организме человека они не встречаются. Поэтому эталонные методы основаны на внутривенном введение данных веществ (инулин, 51Cr-ЭДТА, 125I-йоталамат, йогексол).

Как уже было сказано выше, веществом, используемым при проведении пробы Реберга является креатинин, который является наиболее близким к идеалу маркером.

На основании данных предположений высчитывается клиренс он же коэффициент очищения:

C = U P * Y

Где:

• C — клиренс
• U — концентрация вещества в моче
• P — концентрация вещества в крови
• Y — диурез; скорость образования мочи, чаще всего выражается в мл/мин.

Физический смысл клиренса: это объем плазмы, содержащий такое же количество вещества, которое почки выводят за одну минуту (объем плазмы полностью очищаемый от креатинина за одну минуту).

Исходя из того, что вещество появляется в моче только за счет фильтрации и не реабсорбируется величину клиренса так же считают скоростью клубочковой фильтрации почек (СКФ).

А так как увеличение концентрации вещества происходит за счет реабсорбции воды из первичной мочи, мы так же можем вычислить процент реабсорбированной почками воды по формуле:

R = F — Y F * 100

Где:

• F — скорость клубочковой фильтрации
• Y — минутный диурез диурез
• R — величина реабсорбции, выраженная в процентах

История разработки метода

Впервые измерять уровень КЭК для определения состояния почек предложил физиолог из Дании П.Б. Реберг (P.B. Rehberg).

Результаты проведенных им исследований о прямой зависимости количества креатинина в моче, а также в сыворотке крови от скорости фильтрации были опубликованы им в 1926 г.

Но при этом предполагалось введение контрольного вещества внутривенно или же его прием внутрь в количестве 3 г. Это создавало определенные препятствия для внедрения метода, поскольку требовало создания стандартного экзогенного препарата.

И лишь спустя десять лет, великий российский интернист Е.М. Тареев, известный своими работами, посвященными нефрологии, нашел

более практичный вариант применения метода Реберга, пригодный для использования в реальных клинических условиях.

Тогда уже стало известно, что необходимый для анализа препарат образуется в большинстве клеток организма, и в наибольшем количестве — в поперечнополосатых мышечных тканях. Причем он не подвергается метаболизу, и его уровень в крови и моче остается достаточно неизменным.

Таким образом, снижение КЭК со всей определенностью указывает на какие-либо нарушения в работе почечных клубочков, что и свидетельствует о наличии воспалительных процессов, замещении гломерулярных структур фиброзными тканями или других заболеваниях почек.

Клиническое применение пробы Реберга

Упрощенно выделительная функция почек выглядит следующим образом:

Кровь, протекающая через почки, попадает в нефроны (мельчайшие функциональные единицы почек), где, под действием артериального давления крови сначала происходит фильтрация воды и низкомолекулярных веществ. Образовавшаяся при этом жидкость называется первичной мочой. Количество первичной мочи, образующееся за сутки может достигать 150 литров. Далее первичная моча попадает в систему извитых канальцев нефрона где происходит процесс концентрирования за счет обратного всасывания воды и образование вторичной мочи (в норме 1,5 — 2 литра за сутки). Кроме того, в канальцах происходит реабсорбция ряда профильтровавшихся низкомолекулярных веществ, нужных организму (в основном глюкозы и электролитов).

Исходя из вышеупомянутых математических выкладок, при помощи пробы Реберга мы можем оценить, как фильтрационную (СКФ), так и концентрационную (процент реабсорбции) функции почек.

Поскольку скорость клубочковой фильтрации зависит от количества функционирующих нефронов (грубо говоря от размеров почек), что в свою очередь зависит от «габаритов» пациента, то получается такая ситуация, когда у двух абсолютно здоровый людей разного роста и веса СКФ может довольно сильно отличаться. Так как это было бы не удобно для интерпретации полученных результатов и определения референтного интервала для всех комбинаций роста и веса, то для расчета СКФ был введен еще один поправочный коэффициент для приведения всех пациентов «к единому знаменателю». Таким показателем стала площадь поверхности тела человека, которая рассчитывается на основании его роста и веса. За среднестатистическую величину была принята площадь поверхности тела равная 1,73 м2. Таким образом при определении СКФ обычно происходит соответствующий пересчет данного показателя. Уменьшение, если площадь поверхности тела пациента больше 1,73 м2 и увеличение если меньше (нормализация к стандартной поверхности тела).

Основным клиническим смыслом проведения пробы Реберга является, естественно, оценка функции почек, а точнее определение количества функционирующих нефронов, что является основным показателем при постановке диагноза, определения стадии, а также отслеживания динамики почечной недостаточности.

Селективная оценка реабсорбции проводится реже и наблюдается при поражении дистальных отделов извитых канальцев нефрона.

Кроме креатинина величину клиренса в клинической практике рассчитывают так же по некоторым другим веществам: мочевина, мочевая кислота (не всегда для оценки функции почек).

Расшифровка результатов

Для определения скорости клубочковой фильтрации используют следующую формулу расчета Ф = (Км/КП) × Д, где:

• Ф — СКФ;
• Км — количество креатинина в моче;
• Кп — количество контрольного вещества в сыворотке крови;
• Д — минутный диурез (объем мочи, образующейся за одну минуту).

Для определения значения канальцевой реабсорбции применяют следующую формулу: Р = (Ф – Д/Ф) × 100%, где:

• Р — реабсорбция;
• Ф — СКФ;
• Д — минутный диурез.

Практические результаты определения скорости клубочковой фильтрации

Правила проведения пробы Реберга

Пациент самостоятельно либо при помощи медработников собирает мочу определенное время. Как правило это сутки (1440 минуты), либо вариант с двухчасовой порцией мочи (120 минут). После получения последней порции вся моча перемешивается в одной емкости и в ней определяется концентрация креатинина. Величину минутного диуреза получают путем деления всего собранного объема мочи (мл.) на время, за которое данная моча была собрана.

В тот же день, утром натощак, пациент сдает кровь для определения креатинина в сыворотке крови.

Далее используя полученные показатели концентрации креатинина в крови и моче, а также вес и рост пациента вычисляют СКФ и величину реабсорбции.

Как правильно сдавать пробу Реберга

Многих пациентов беспокоит вопрос: как правильно собирать мочу для анализа? Для исследования потребуется моча, выделенная в течение суток. Женщинам не следует осуществлять сбор материала во время месячных.

Собирают ее так:

1. Первая порция мочи после пробуждения не собирается.
2. Перед сбором последующих осуществляют гигиену наружных половых органов.
3. Вся урина со времени самого первого мочеиспускания в течение 24 суток (на следующее утро тоже!) собирается в чистый контейнер, закрывающийся крышкой.
4. Контейнер после каждой новой порции мочи необходимо ставить в холодильник.
5. Последний сбор материала должен быть проведен в то же время, что и первый (например, если вы начали этот процесс в 9 утра, то и завершить его нужно в 9 утра следующего дня).
6. После окончания сбора измеряют объем мочи, записывают эти данные и прилагают к материалу при сдаче в лабораторию с данными о весе, росте и возрасте пациента.
7. После добавления последней порции мочи жидкость перемешивают (не используйте для этой цели металлические или деревянные предметы, можно применять пластмассовые, стеклянные).
8. Из контейнера отливают в пробирку 50-100 мл урины и доставляют в лабораторию.

Кровь из вены сдается либо в то же утро (после освобождения мочевого пузыря от первой, «ненужной» порции урины), либо в день окончания сбора суточной мочи.

Недостатки пробы Реберга

В настоящее время проба Реберга является наиболее распространенным лабораторным исследованием для оценки функции почек. Но, однако, она обладает рядом существенных недостатков связанный в первую очередь с тем, что креатинин является маркером, близким к идеальному только в определенном диапазоне его концентраций. Так, например, на поздних стадиях почечной недостаточности СКФ может быть завышена, из-за того, что находящийся в высоких концентрациях креатинин крови начинает выводится из организма методом секреции, а не только лишь при помощи фильтрации.

Кроме того, существуют определенные проблемы с постановкой диагноза на ранних стадиях почечной недостаточности так как у креатинина существует т.н. «слепая зона». Дело в том, что из-за некоторых компенсаторных реакций организма на начальных стадиях почечной недостаточности нет пропорциональности между повышением концентрации креатинина и снижением СКФ.

Анализ результатов

Нормальные показатели

По имеющимся данным (суточный объём мочи, концентрация креатинина в крови и моче) производится расчёт клиренса креатинина, то есть скорости клубочковой фильтрации (СКФ).

В норме клиренс креатинина равен:

• у мужчин – 95 – 145 мл/мин;
• у женщин – 75 – 115 мл/мин.

Таким образом, в среднем скорость клубочковой фильтрации равна 90 – 120 мл/мин.

На скорость клубочковой фильтрации влияет физическая нагрузка, эмоциональное состояние, питьевой режим, приём лекарственных средств.

Состояния, при которых наблюдается повышение значения клиренса креатинина

• нефрозы;
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет;
• нефротический синдром.

Низкие значения

Снижение скорости клубочковой фильтрации отмечается при:

• гломерулонефритах;
• нефросклерозах;
• пиелонефритах;
• сердечно-сосудистой недостаточности;
• диарее;
• печёночной недостаточности.

По уровню скорости клубочковой фильтрации делают заключение о функциональной способности почек. Чем ниже этот показатель, тем хуже обстоят дела у пациента (таблица 3). При скорости клубочковой фильтрации менее 15 мл/мин говорят о терминальной стадии почечной недостаточности.

Таблица 3. Скорость клубочковой фильтрации и стадии хронической болезни почек.

Кроме определения клиренса эндогенного креатинина имеются другие формулы для подсчёта скорости клубочковой фильтрации, имеющие свои плюсы и минусы:

• формула Кокрофта-Голта;
• формула MDRD;
• CKD-EPI.