УЗИ малого таза в роддоме перед родами

УЗИ при беременности – едва ли не самое важное обследование, которое проходит будущая мама. В течение всего срока назначаемые процедуры носят плановый характер, а вот делают ли УЗИ перед родами в роддоме не всем известно.

При поступлении в роддом женщина проходит осмотр

В чем суть обследования

Преимущество исследования ультразвуком заключается в его безвредности, но, одновременно с тем, высокой информативности. В некоторых ситуациях своевременные меры после выявления патологических процессов на УЗИ позволяют избежать серьезных последствий.

Женщина в положении нередко направляется на УЗИ перед родами. Посредством специализированной аппаратуры, снабженной особым датчиком и монитором, проводится обследование. При соприкосновении с телом беременной датчик провоцирует колебания, которые направляются в тело пациента. Там происходит их столкновение с внутренними органами женщины и вынашиваемого крохи и последующее отражение.

Суть диагностики, проводимой перед родами, сводится к определению точной даты родов, установлению веса ребенка, подтверждению пола, если в этом вопросе еще остались какие-то сомнения. Также дополнительное УЗИ требуется для определения необходимости госпитализации роженицы.

Читать так же: когда на УЗ-диагностике определяют пол плода.

Перед родами УЗИ делают довольно часто

С какой целью проводят перед родами

Находящиеся в положении женщины плановый ультразвук проходят в 12, 23 и 32-33 недели. Проведение обследования в третьем триместре на особом контроле у доктора, который должен убедиться в том, что все идет как надо, без сбоев и патологий.

УЗИ в роддоме незадолго до родов проводится в случаях, когда женщина пропустила третью плановую диагностику, или она не прошла все положенные по графику скрининги.

Кроме того, доктор может направить на внеплановое УЗИ, если малыш недостаточно, или наоборот, чрезмерно активен, так как подобное поведение может выступать свидетельством того, что у малыша что-то вызывает беспокойство.

Проводимая процедура выявляет риски и осложнения, которые могут возникнуть у женщины при родах.

УЗИ показано при подозрении на обвитие пуповины

До начала родов УЗИ может быть назначено:

• при сомнительных или не очень хороших результатах кардиотокографии;
• если подозревается обвитие пуповины;
• при многоводной беременности;
• если у пациентки резус-фактор отрицательный;
• в случаях переношенной беременности;
• при гестозе.

Ультразвуковая диагностика в родах

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика.
Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

В последние годы драматически повысилась частота кесаревых сечений. По данным отечественных авторов, их частота колеблется от 9 до 38% [1]. Одной из причин оперативного родоразрешения во втором периоде родов является отсутствие динамики продвижения плода по родовому каналу [2, 3]. Обычно продвижение головы плода по родовому каналу оценивается с помощью влагалищного исследования. Однако каждый акушер-гинеколог знает насколько информативно влагалищное исследование для оценки открытия внутреннего зева, настолько не информативно оно для оценки продвижения головы плода. Это связано, во-первых, с субъективностью влагалищного исследования, во-вторых, с невозможностью четко пальпировать костные ориентиры малого таза и головы плода в период прохождения ее через самую узкую костную часть малого таза. В большинстве случаев успех естественных родов определяется физиологией роженицы, а также интуицией и опытом акушера-гинеколога. Однако даже опытные клиницисты не застрахованы от ошибки при диагностике положения головы плода относительно родового канала, особенно в случаях формирования у него родовой опухоли, когда кости черепа практически не пальпируются [3].

С развитием диагностических технологий акушеры-гинекологи пытались использовать новые методы диагностики для поиска достоверных критериев соотношения размеров головы плода и костного родового канала матери. С этой целью разрабатывались методы рентгеновской и магнитно-резонансной (МР) пельвиометрии. Однако они могли применяться только до родов, но никак не могли учитывать динамические изменения размеров головы плода при ее конфигурации во время родов при прохождении через родовой канал [4, 5]. В родах пытались использовать малодозовую рентгенопельвиометрию по методу R. Ball и R. Golden, так как она и МР-пельвиометрия имеют сопоставимую точность [6, 7]. Однако при рентгенопельвиометрии при точном измерении размеров таза происходит искажение формы и размеров головы плода, поэтому их совместная корректная оценка не возможна. Искажение возникает вследствие того, что обычно голова плода расположена так, что стреловидный шов располагается ближе к одному из косых диаметров таза, т. е. под углом у плоскости рентгеновского снимка [7].

Ультразвуковая диагностика используется в акушерстве уже более 50 лет. Впервые шотландский врач Ян Дональд применил диагностический ультразвук для осмотра плода в 1960 году. С тех пор эхография совершила настоящую революцию в акушерстве. Сегодня никто и нигде не представляет ведение беременности без регулярных ультразвуковых исследований, начиная буквально с первых недель, когда решаются вопросы о расположении и качестве плодного яйца, исключается внематочная беременность, контролируется рост плода, развитие его органов, осуществляется поиск маркеров хромосомных аномалий, оценивается состояние шейки матки и плаценты. C помощью ультразвуковых допплеровских исследований изучаются плодовый и маточный кровоток, определяются маркеры такого грозного осложнения беременности, как преэклампсия. Таким образом, весь антенатальный период протекает под контролем ультразвука. Кроме клинического значения, диагностический ультразвук стал методом документирования происходящих в антенатальном периоде событий. Доказано, что ультразвуковая фетометрия в динамике является документом, отражающим срок беременности, по ее результатам вычисляется срок родов и задержка внутриутробного развития плода, принимаются решения о тактике ведения беременности [8].

В процессе родов эхография была задействована незначительно и в основном для цефалометрии при планировании родов, это было связано с дороговизной ультразвуковых аппаратов и в связи с этим невозможностью иметь ультразвуковой аппарат в каждом родзале. В последние годы с развитием и удешевлением ультразвуковых технологий в мире наблюдается бурное внедрение диагностического ультразвука в родах. Как в свое время ультразвук совершил революцию в антенатальном наблюдении, так сейчас происходит и в ведении родов.

Главное значение имеет ультразвуковое исследование (УЗИ) во втором периоде родов для оценки продвижения головы плода по родовому каналу. Причем к этому моменту уже не имеет значения ни возраст беременной, ни ее вес, ни размеры плода. УЗИ в родах ставит своей задачей оценить продвижение головы плода через костное кольцо таза, показать возможность естественного родоразрешения в данном конкретном случае или дать достоверное заключение о необходимости оперативного вмешательства. При УЗИ в родах используется трансперинеальный доступ. В настоящее временя в мире разработано несколько методик трансперинеального УЗИ (ТПУЗИ) во втором периоде родов с целью оценки продвижения головы плода. Одним из самых доступных и информативных является угол прогрессии.

Задачами настоящего исследования явились:

1. Оценка возможности использования угла прогрессии при трансперинеальном УЗИ во втором периоде родов для выбора метода родоразрешения — через естественные родовые пути либо методом кесарева сечения.
2. Оценка возможности угла прогрессии для прогноза расчетного времени завершения второго периода родов.

Материал и методы

Обследованы 59 пациенток в возрасте от 20 до 38 лет (средний возраст 26,3 лет), из них 34 (57,6%) женщины были первородящие, 25 (42,4%) — повторнородящие. У всех обследованных плод находился в переднем виде затылочного предлежания, срок беременности у рожениц был в диапазоне 37-40 нед, рассчитанный по данным УЗИ I и II триместров. Начало второго периода родов оценивалось по полному открытию шейки матки и началу потужной деятельности. Роженицы находились в родовой палате, в положении лежа, с пустым мочевым пузырем. Предварительно пациентки подписали добровольное информированное согласие на проведение исследования.

Трансперинеальное УЗИ проводились на ультразвуковом портативном аппарате SonoAce-R3 (Samsung Medison) с использованием конвексного датчика 3,5 МГц. Датчик в стерильном чехле устанавливался на область половых губ или на промежность ниже уровня лобкового сочленения в сагиттальной плоскости так, чтобы на экране ультразвукового аппарата одновременно отображались и нижний полюс головы плода и симфиз в продольном сечении, изображение фиксировалось в режиме «freeze». На эхограмме с помощью двух калиперов вдоль длинной оси лобкового сочленения проводилась первая линия, вторая линия с помощью двух других калиперов проводилась из самой нижней точки симфиза к самой нижней точке продвинутой части кости черепа плода [3]. А. Barbera и соавт. назвали угол между этими двумя линиями как «угол продвижения головки», в настоящее время его принято называть «углом прогрессии» [3]. При измерениях угла использовалась программа «оценки тазобедренного сустава». Чтобы получить угол прогрессии мы вычитали полученный угол из 180°.

Влагалищное исследование проводилось до измерения угла прогрессии опытным акушером-гинекологом со стажем работы более 10 лет. Измерение угла прогрессии проводилось сразу после влагалищного исследования опытным специалистом ультразвуковой диагностики со стажем работы более 5 лет. Трансперинеальное УЗИ с измерением угла прогрессии проведено 59 роженицам всего 150 раз, от 2 до 4 раз каждой, с интервалом 5 минут. Фиксировалось время от момента каждого измерения угла до рождения ребенка, оценка состояния новорожденных сразу после рождения была в пределах 6-10 баллов (в среднем 9 баллов) по шкале Апгар. Масса новорожденных составляла от 2 450 до 3 800 г (в среднем 3 350 г).

Результаты

В соответствии с полученными данными измерения углов прогрессии роженицы были разделены на две группы: 1-я группа — 6 (10,2%) женщин, у которых угол прогрессии при всех измерениях был меньше 120°, 2-я группа — 53 (89,8%) женщины, у которых угол прогрессии был равен или более 120°.

У рожениц 1-й группы значения угла прогрессии варьировали от 109 до 117°, роды у них были завершены путем операции кесарева сечения (рис. 1).

Рис. 1.

Угол прогрессии равен 109° — роды через естественные родовые пути не возможны.

Во 2-й группе у всех пациенток каждый последующий угол превышал значение предыдущего, что свидетельствовало о продвижении головы плода по родовому каналу. Во всех случаях с углом прогрессии более 120° роды завершались через естественные родовые пути (рис. 2, 3), что соответствует данным зарубежных исследований [1].

Рис. 2.

Угол прогрессии равен 132° — роды через естественные родовые пути возможны.

Рис. 3.

Угол прогрессии равен 151° — роды через естественные родовые пути возможны.

Для расчета времени завершения второго периода родов через естественные родовые пути все ультразвуковые измерения у рожениц были разделены на четыре группы по углу прогрессии: 1-я группа — 120-130°; 2-я группа — 131-165°; 3-я группа — 166-200°; 4-я группа — > 200°. Затем каждая из групп была сопоставлена со временем рождения ребенка (таблица).

Таблица

. Соотношение угла прогрессии и временного периода до рождения ребенка.

По этим данным была построена кривая «выживаемости» Каплана-Мейера (рис. 4), которая позволяет прогнозировать время рождения ребенка от момента измерения угла прогрессии.

Рис. 4.

Кривая Каплана-Мейера показывает время родов через естественные родовые пути после трансперинеального УЗИ в соответствии с данными угла прогрессии.

Соответственно графику, чем больше угол, тем быстрее завершатся роды:

• при угле 120-130° время родов составляло от 35 до 50 мин;
• при угле 130-165° время родов составляло от 8 до 48 мин;
• при угле 166-200° время родов составляло от 5 до 38 мин;
• при угле > 200° время родов составляло от 2 до 20 мин.

Выводы

1. Трансперинеальное УЗИ с динамическим измерением угла прогрессии может быть использовано для контроля продвижения головы плода во втором периоде родов. Угол прогрессии > 120° предполагает родоразрешение через естественные родовые пути. Угол прогрессии меньше 120° указывает на необходимость завершения родов операцией кесарева сечения.
2. Угол прогрессии, измеренный при помощи трансперинеального УЗИ, дает возможность прогнозировать длительность второго периода родов.

Заключение

Трансперинеальное УЗИ во втором периоде родов является высокоинформативным для оценки продвижения головы плода. Правильная оценка результатов позволяет снизить количество проведения неоправданных кесаревых сечений. С другой стороны, при наличии родовой опухоли у плода УЗИ с измерением угла прогрессии дает возможность принять правильное своевременное решение в пользу кесарева сечения. Сохранение эхограмм в электронном виде и на бумажных носителях позволяет документировать принятые решенияв плане изменения тактики ведения родов. Трансперинеальное УЗИ во втором периоде родов с измерением угла прогрессии могут проводиться на портативных ультразвуковых аппаратах типа SonoAce R3, которые, кроме того, позволяют документировать полученные результаты в электронном виде.

Литература

1. Савельева Г.М. Кесарево сечение и его роль в современном акушерстве // Акушерство и гинекология. 2008. 3. С. 10-15.
2. Комиссарова Л.М., Токова З.З., Мекша Ю.В. Абдоминальное родоразрешение первобеременных женщин // Акушерство и Гинекология. 2006. 5. С. 18-21.
3. Barbera A., Pombar X., Perugino G., Lezotte D., Hobbins J. A new method to assess fetal head descent in labor with transperineal ultrasound // Ultrasound Obstet Gynecol. 2009. V. 33. Р. 313-319.
4. Fox L.K., Huerta-Enochian G.S., Hamlin J.A., Katz V.L. The magnetic resonance imaging-based fetal-pelvic index: a pilot study in the community hospital // Am J Obstet Gynecol. 2004. V. 190. N 6. P. 1679-1685.
5. Tukeva T.A., Aronen H.J., Karjalainen P.T. et al. Low-field MRI pelvimetry // Eur. Radiol. 1997. V. 7. N 2. P. 230-234.
6. Wischnik A., Lehmann K.J., Zahn K. et al. Changes in pelvic anatomy in 8 decades computerized tomography study of obstetrically relevant pelvic measurements // Geburtshilfe Perinatol. 1992. V. 196. N 2. P. 49-54.
7. Терновой С.К., Волобуев А.И, Куринов С.Б., Панов В.О., Шария М.А. Магнитно-резонансная пельвиометрия // Медицинская визуализация. 2001. 4. С. 6-12.
8. Демидов В.Н., Бычков П.А., Лонгвиненко А.В., Воеводин С.М. Ультразвуковая биометрия. Справочные таблицы и уравнения // Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в перинатологии / Под ред. Медведева М.В., Зыкина Б.И. М.: Диагноз, 1990. С. 83-92.

УЗИ сканер HS70

Точная и уверенная диагностика.
Многофункциональная ультразвуковая система для проведения исследований с экспертной диагностической точностью.

Какие имеются показания

Внеплановое УЗИ перед родами показано в следующих ситуациях:

• если болит низ живота;
• в случае появления выделений из влагалища кровянистого цвета;
• когда плацента закреплена неправильно;
• если размеры малыша не соответствуют срокам беременности;
• при угрозах выкидыша или преждевременных родов.

УЗИ назначается, если беременная девушка жалуется на боль внизу живота
Назначение дополнительной диагностики ультразвуком может вписаться между скринингами, проводимыми по плану. Если вся беременность протекает без патологических процессов, то необходимость проводить УЗИ перед родами отпадает.

Кому необходимо

Проведение ультразвукового исследования на 36 неделе беременности и позже является дополнительным и выполняется по назначению врача. При нормально протекающем периоде вынашивания плода последним осуществляется УЗИ в 32-34 недели беременности в рамках третьего скрининга. Именно оно даёт необходимую информацию для врачей перед родами. Результаты этого и предыдущих исследований помогают в определении тактики родоразрешения: будет ли женщина рожать сама или с помощью операции кесарева сечения.

Однако в ряде случаев назначение УЗИ перед родами необходимо. Причинами для проведения ультразвуковой диагностики в сроке беременности 36 недель и позже являются:

1. Определение положения и предлежания плода при поперечном или косом положении и тазовом предлежании малыша во время прохождения третьего скрининга.
2. Возникновение жалоб у беременной на кровянистые выделения из половых путей, обильные водянистые выделения при отсутствии родовой деятельности, если женщина не чувствует движения малыша или отмечает резкое изменение интенсивности шевелений у малыша. Здесь следует отметить, что нормальное количество шевелений в течение суток более 10. Однако перед родами плод может затихать. В случае возникновения сомнений в любом случае женщине лучше перестраховаться и обратиться к врачу.
3. Подозрение врача на наличие осложнения у беременной. Оно может возникнуть при несоответствии размеров живота сроку гестации, при наличии водянистых выделений из половых путей, при нарушениях характера сердцебиения у плода, выявленных с помощью акушерского стетоскопа или кардиотокографии.
4. Расчёт предполагаемой массы плода по фетометрическим показателям для определения тактики родоразрешения при риске возникновения клинического узкого таза.
5. Измерение толщины послеоперационного рубца на матке. Определение этого параметра с помощью УЗИ на 37 неделе беременности позволяет определиться с выбором способа и даты родоразрешения.
6. Осуществление контрольного допплерометрического исследования при патологическом течении беременности и других особенностях.
7. Контрольное УЗИ на 39 неделе беременности или другом установленном сроке, а также возможна допплерометрия при обвитии пуповины в предыдущем исследовании и другие причины.

Надо ли готовиться женщине

Для проведения последней ультразвуковой диагностики специальной подготовки не требуется. Разрешается опорожнение мочевого пузыря.

Пациентка ложится на кушетку. На столь позднем сроке у женщин нередко проявляется выраженный синдром нижней полой вены, как следствие передавливания крупных маточных сосудов. Поэтому проведение обследования может выполняться на боку.

Какой-то особой подготовки к УЗИ не требуется, процедура проходит стандартно

Когда делают последнее дополнительное обследование?

Плановое УЗИ не всегда оказывает заключительным – для того, чтобы максимально изучить состояние плода и будущей матери, врачи назначают комплексный скрининг уже после поступления пациентки в родильный дом. Он состоит:

• из ультразвуковой диагностики;
• допплерометрии – определения скорости циркуляции крови в сосудах матки, плода и плаценты. Этот метод позволяет выявить возможный дефицит кислорода, изучить функциональную деятельность нервной, сердечной и сосудистой систем;
• биохимического исследования крови;
• кардиотокографии – оценивания частоты и качества сердечных сокращений.

Что выявляется на УЗИ

При проведении диагностики доктор смотрит, как развивается плод. Дается оценка функционирования плаценты, ведь по мере приближения к родам она, зачастую, ослабевает. Плацента и ее состояние — очень важный показатель готовности к родам. В первую очередь – особенность ее расположения. Самый лучший вариант — закрепление плаценты на задней стенке матки. Но не исключается и другое расположение.

Важно! Патологическим состоянием признается предлежание плаценты, когда она располагается максимально близко к шейке матки и ею перекрывается проход.

Доктор измеряет объем околоплодной жидкости. Ему важно удостовериться в том, что малышу доставляется все необходимое. Кроме того, на завершающих этапах беременности УЗИ способствует выявлению ряда важных моментов:

• нормально ли осуществляется фетоплацентарный и маточно-плацентарный кровоток (если обнаружены отклонения, то это сигнал к тому, что у ребенка высока вероятность задержки развития);
• не обвит ли он пуповиной;
• насколько созрела плацента;
• как малыш располагается в матке.

Врач обязательно смотрит на расположение плода в матке
Именно последними показателями определяется тактика родов: будут ли они естественными, или же придется прибегнуть к кесареву сечению.

Для чего необходимо УЗИ на позднем сроке

Во время проведения исследования на позднем сроке, внимание, главным образом, уделяется, конечно же, самому плоду. Врач проверит соответствие его развития требуемым параметрам и нормам. Обязательно специалистом исследуется состоянию плаценты, которая в ряде случаев, на данном сроке беременности ослабевает, что может негативно отразиться на здоровье ребенка, если вовремя не принять соответствующие меры. Кроме этого, врачу необходимо определить количество околоплодной жидкости.

УЗИ перед родами помогает выявить различного рода отклонения, осложнения, которые могли не давать о себе знать на протяжении всей беременности. Это дает возможность избежать негативных последствий, как для будущего малыша, так и для матери. В случае диагностирования каких-либо осложнений, врач может определить оптимальную дату родов, чтобы они прошли безопасно. Ведь ребенок, даже на последних неделях беременности, еще не всегда готов к самостоятельной жизни вне лона матери. Ультразвуковая диагностика даст возможность установить благоприятный срок для преждевременного рождения.

В обязательном порядке специалист, в ходе процедуры, устанавливает возможные факторы, которые могут спровоцировать осложнения дальнейшего протекания беременности либо в родовой деятельности. И при их наличии, делает особые предписания для их купирования. Например, если плод размещен не вниз головой, рекомендацией врача в таком случае, станет хирургическое вмешательство. Это объясняется тем, что природные роды буду проходить очень сложно и могут закончиться серьезными последствиями, как для матери, так и для ребенка.

Без проведения предродового УЗИ, определить положение плода невозможно. Таким образом, благодаря этой процедуре, пройденной непосредственно перед родами, можно максимально обезопасить себя и ребенка от негативных последствий.