Плеврит (воспаление плевры)

Рак плевры – онкологическая патология, которая проявляется интенсивными симптомами на ранней стадии заболевания. Стремительное развитие патологического процесса снижает вероятность благоприятного исхода. Врачи клиники онкологии Юсуповской больницы выявляют заболевание с помощью новейших диагностических исследований.

Ранняя адекватная терапия эффективнейшими лекарственными препаратами позволяет остановить прогрессирование заболевания. Применение онкологами инновационных методик позволяет улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациентов. На конечном этапе опухолевого процесса медицинские работники хосписа оказывают больным профессиональную паллиативную помощь.

Симптомы

При раке плевры может поражаться висцеральный или париетальный листок серозной оболочки лёгкого. На ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно и выявляется во время профилактического рентгенологического обследования. В дальнейшем рак плевры проявляется следующими симптомами:

• Болью в грудной клетке со стороны локализации новообразования;
• Жжением в груди;
• Одышкой и сухим кашлем, которые усиливаются при физических нагрузках;
• Чрезмерной утомляемостью;
• Повышением температуры тела;
• Резким снижением веса без видимых причин.

В периферической крови определяется уменьшение количества эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов. Эти признаки характерны для многих заболеваний органов дыхания. Для того чтобы установить их причину, обращайтесь к пульмонологам Юсуповской больницы. Они проведут комплексное обследование и при наличии показаний организуют консультацию онколога.

При отсутствии адекватной терапии рак плевры стремительно прогрессирует. В течение трёх лет развивается терминальная, четвёртая стадия болезни. В этом случае прогноз пессимистичный, поскольку опухоль распространяется на лёгкие, в расположенные поблизости ткани и отдалённые органы.

Пациентам с четвёртой стадией рака плевры проводят паллиативную терапию. Она позволяет улучшить качество жизни пациента, уменьшить выраженность болевого синдрома, интоксикации. В хосписе работают опытные медицинские сёстры и сиделки, которые обеспечивают качественный уход. Паллиативная помощь в Юсуповской больнице также включает медикаментозную терапию, переливание крови, её компонентов, внутривенное вливание дезинтоксикационных препаратов.

Записаться на приём

Симптомы злокачественных опухолей плевры

Злокачественная опухоль плевры не вызывает симптомов, пока не достигает достаточно больших размеров. Обычно такие пациенты обращаются к врачу, потому что их беспокоит боль в грудной клетке и одышка. У большинства больных выявляется плевральный выпот — скопление жидкости между листками плевры. Эта жидкость сдавливает легкое и не дает ему полноценно расправляться на вдохе.

Другие симптомы встречаются реже:

• упорный хронический кашель;
• осиплость голоса;
• синдром верхней полой вены — нарушение оттока венозной крови от верхней половины тела, которое проявляется в виде головных болей, головокружений, отека лица, шеи, верхней части груди, рук, синюшности или покраснения кожи, набухания вен под кожей;
• синдром Горнера — возникает при сдавлении и нарушении функции симпатических нервов, проявляется в виде опущения века (птоз), сужения зрачка (миоз), западения глазного яблока (энофтальм), нарушения потоотделения на пораженной половине лица (дисгидроз);
• откашливание мокроты с примесью крови;
• затруднения во время глотания;
• боль в пояснице;
• потливость по ночам.

Как и при других злокачественных опухолях, при раке плевры встречаются общие симптомы: потеря веса, снижение аппетита, повышенная утомляемость, постоянное чувство усталости.

При поздних стадиях заболевания опухолевая ткань вторгается в печень, диафрагму, сердце, перикард (околосердечную сумку), плевру на противоположной стороне. Отдаленные метастазы при первичном раке плевры практически не вызывают симптомов и не сказываются на состоянии больного: пациенты, как правило, погибают от осложнений, вызванных первичной опухолью.

Плеврит при онкологической патологии

Плеврит – воспаление плевры, развившееся при её инфицировании микроорганизмами. У онкологических больных плеврит развивается при выпадении на поверхности плевры фибрина. Если происходит нагноение, в плевральной полости скапливается гной. Плеврит может развиться при метастазировании в плевру атипичных клеток из следующих злокачественных опухолей:

• рак легкого;
• рак яичника;
• рак молочной железы;
• рак желудка;
• колоректальный рак;
• рак (мезотелиома) плевры;
• меланома;
• рак поджелудочной железы.

Плеврит при онкологических заболеваниях развивается вследствие оседания атипичных клеток на листках плевры. Это повышает проницаемость капилляров, и приводит к нарушению оттока лимфы. Метастатический плеврит развивается при метастазировании рака легких или молочной железы, также он может формироваться при раке яичников, когда злокачественная опухоль имеет небольшой размер, но дает метастазы. Данный патологический процесс характеризуется накоплением жидкости, содержащей множество эритроцитов, что приводит к нарушению геометрии органа, он начинает смещаться. Плеврит на фоне онкологии отражается не только на работе органов дыхания, но и на функционировании других систем организма.

Метастатический плеврит развивается под воздействием следующих факторов:

• Лучевой терапии или хирургического вмешательства, при котором хирурги удалили внутренние органы;
• Высокой проницаемости листков плевры;
• Прорастания первичной опухоли в лимфатические узлы, в результате чего происходит нарушение оттока жидкости, и она накапливается в плевральной полости;
• Понижения давления в плевральной полости вследствие перекрытия просвета крупного бронха;
• Низкого уровня белка в сочетании с низким онкотическим давлением.

Признаки

Плеврит на фоне онкологи может развиваться стремительно. Основной опасностью при данной патологии является развитие легочно-сердечной недостаточности, которая может угрожать жизни пациента. Люди, находящиеся в зоне риска, должны знать основные симптомы заболевания, чтобы своевременно обратиться за медицинской помощью. Основные симптомы метастатического плеврита:

• Ощущение неполноты вдоха;
• Тяжесть в грудной клетке;
• Одышка;
• Слабость, быстрое утомление во время физических нагрузок;
• Бледность кожи;
• шумы при дыхании;
• ослабление голоса;
• Рефлекторный сухой кашель, возникающий в результате раздражения нервных окончаний в плевре.

Признаки плеврита зависят от количества жидкости, скопившейся в плевральной полости, и от того, процесс односторонний или двухсторонний. По мере увеличения количества жидкости в плевральной полости сдавливаются лёгкие, ограничивается их подвижность.

Пациент лежит на больном боку, поскольку в этом положении органы средостения смещаются в сторону поражения. Здоровое лёгкое активней участвует в акте дыхания. В результате нарушения оттока крови при скоплении в плевральной полости большого количества жидкости набухают шейные вены. При одностороннем плеврите правая или левая половина грудной клетки отстаёт во время дыхания.

Записаться на приём

Плевриты

При исследовании крови могут наблюдаться увеличение СОЭ и небольшой лейкоцитоз. Рентгенологические изменения, как правило, отсутствуют.

Диагностические трудности могут возникать при сухом диафрагмальном плеврите, сопровождающем базальные пневмонии или же патологические процессы в поддиафрагмальном прост­ранстве. В данном случае шум трения плевры, как правило, отсутствует, а болевые ощущения нередко иррадиируют по диафрагмальному нерву в область шеи, а по нижним межреберным — на переднюю брюш­ную стенку, причем нередко бывает напряжение брюшных мышц на стороне поражения. Иногда отмечаются болезненная икота и боль при глотании. При пальпации могут выявляться болезненные точки между ножками кивательной мышцы, в пер­вых межреберных промежутках у грудины, в области остистых отростков верхних шейных позвонков и по линии прикрепления диафрагмы к грудной стенке (признаки Мюсси). Нередко при базальном плеврите ошибочно ставится диагноз острого заболе­вания органов верхнего отдела брюшной полости и осуществля­ются необоснованные лапаротомии.

Течение «изолированного» сухого плеврита обычно непро­должительно (от нескольких дней до 2-3 нед). Длительное ре­цидивирующее течение заставляет подумать о туберкулезной этиологии процесса.

Под экссудативным (выпотным) плевритом условно понима­ют плеврит с жидким негнойным выпотом в плевральной поло­сти, что, строго говоря, неверно, поскольку воспалительная экс­судация характерна для любого плеврита, в том числе для фиб­ринозного и гнойного.

В случаях, когда экссудативному плевриту предшествовал фибринозный, болевые ощущения ослабевают, сменяясь чувст­вом тяжести, переполнения грудной полости. Постепенно нара­стает общая слабость, появляется одышка. В других случаях указанные симптомы возникают без предшествующего болевого синдрома, исподволь, после периода небольшого недомогания и повышения температуры. Нередко отмечается сухой, по-види­мому рефлекторный, кашель. При значительном накоплении экссудата появляется чувство нехватки воздуха в покое. Боль­ные принимают вынужденное положение, преимущест­венно на больном боку, ограничивающее смещение средостения. Появляются цианоз, набухание шейных вен. Отмечается ог­раничение дыхательных экскурсий на стороне по­ражения, а иногда выбухание межреберий и даже видимое на глаз общее увеличение объема гемиторакса. Кожа в нижних отделах груди бывает отечной, и ее складка оказывается более толстой, чем на противоположной стороне (симптом Винтриха). Пульс обычно учащен. Перкуторные границы серд­ца и средостения смещаются в противоположную сторону. На стороне поражения в нижних отделах отмечается выражен­ное притупление перкуторного тона, имеющее ду­гообразную верхнюю границу, максимально возвышающуюся по задней подмышечной линии (линия Соколова — Эллиса-Дамуазо). Следует, однако, упомянуть, что, вопреки существующим представлениям, верх­ний край экссудата располагается все же горизонтально. Несо­ответствие объясняется тем, что Аеркуторная граница идет не по границе жидкости, а по уровню, на котором слой жидкости имеет толщину, достаточную для того, чтобы уловить притуп­ление перкуторного тона. Эта толщина оказывается наибольшей в заднелатеральном отделе плевральной полости, где находится высшая точка притупления. Спереди и сзади от нее слой жид­кости постепенно истончается, в результате чего точки, на уров­не которых удается уловить укорочение перкуторного тона, рас­полагаются все ниже.

Диагностика

Для диагностики экссудативного плеврита у больных раком онкологи проводят комплексное обследование. Оно включает следующие исследования:

• Рентгенографию грудной клетки – помогает обнаружить жидкость в плевральной полости и метастазы рака;
• Компьютерную томографию – позволяет увидеть жидкость в плевральной полости, метастатические очаги, выявить патологические изменения в лёгких;
• Ультразвуковое исследование – используют для определения уровня плевральной жидкости;
• Плевральную пункцию – проводят с диагностической и лечебной целью.

При плеврите на фоне онкологии специалисту важно установить его причины, а также выявить месторасположение опухоли. Если отек легких еще не произошел, то проводится хирургическое удаление образования. Медикаментозное лечение показано в случае отека легких, оно осуществляется с использованием средств для выведения с мочой лишней жидкости, расширения мускулатуры бронхов и усиления сокращений миокарда.

Методы диагностики в Медскан

В диагностическом центре клиники Медскан выполняется весь необходимый комплекс лабораторно-инструментальных исследований. С их помощью специалисты в короткие сроки устанавливают диагноз, определяя дальнейший план лечения.

Обследование включает следующие пункты:

1. Рентгенографическое исследование грудной клетки выявляет уровень жидкости в полости плевры.
2. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография – довольно информативный метод, позволяющий визуализировать метастатические очаги размером пару миллиметров.
3. Видеоторакоскопия. Через небольшой прокол в стенке грудной клетки вводят оптический прибор – торакоскоп. С его помощью на экране аппарата можно увидеть патологические изменения слизистой, а также взять на анализ фрагмент новообразования.
4. Иммуногистохимический анализ крови выявляет особые белковые соединения – онкомаркеры.

По показаниям специалист назначает дополнительные методы исследования для постановки окончательного диагноза.

Лечение

Для лечения плеврита у онкологических больных выполняют плевроцентез. После прокола грудной стенки пациента специальным инструментом онколог удаляет жидкость из плевральной полости. В результате улучшается состояние больного, уменьшается боль и одышка.

Химиотерапия проводится целью устранения явлений плеврита. Во время химического плевродеза врач вводит в плевральную полость пациента вещества, которые приводят к образованию сращений между листками плевры (спаек). Это препятствует накоплению жидкости. Для химического плевродеза применяют разные лекарственные препараты:

• Вещества, которые оказывают неспецифическое склерозирующее действие (тальк, доксициклин и другие антибиотики из группы тетрациклина);
• Цитостатики (блеомицин, 5-фторурацил этопозид, цисплатин, доксорубицин);
• Иммунологические препараты (рекомбинантный интерлейкин-2, LAK-клетки).
• Наибольшей эффективностью обладают иммуностимулирующие препараты.

Плевральная пункция

Для диагностики и лечения рака плевры онкологи используют плевральную пункцию. Она предназначена для забора плевральной жидкости с целью цитологического исследования и уменьшения её содержания в полости плевры. Плевральную пункцию выполняют при наличии следующих показаний:

• Скопления в плевральной полости воспалительной жидкости (экссудата и транссудата), крови, лимфатической жидкости;
• Наличие в полости плевры воздуха;
• Образование в плевральной полости гноя.

Если у пациента подозревают кровотечение, при выполнении плевральной пункции проводят пробу Рувилуа-Грегуара. Если в полученной крови содержатся сгустки, значит, кровотечение не остановлено. После удаления содержимого в плевральную полость вводят противоопухолевые препараты. Для обеспечения безопасности процедуры пункцию выполняют под рентгенологическим или ультразвуковым контролем.

Пункция плевральной жидкости максимально безопасна для пациента при условии ровного дыхания и спокойного поведения. Поэтому, если больного мучает кашель или сильные боли, прежде чем приступать к проколу, ему заблаговременно назначают противокашлевые средства и обезболивающие препараты. Такие меры в разы снижают риск развития осложнений во время выполнения манипуляции.

Записаться на приём

Как проводится процедура

Данная манипуляция не требует применения специфической современной медицинской аппаратуры. Пункцию проводят следующим образом:

1. Пациента располагают в положении сидя, лицом к спинке стула, на которую он опирается руками. В случае пневмоторакса больного можно также размещать в положении лежа на здоровом боку, при этом верхнюю руку он отводит за голову;
2. Область предстоящего прокола обкладывают стерильными пеленками, а кожу обрабатывают при помощи антисептиков;
3. В ткани вводят раствор анестетика. Доктор надевает на шприц резиновую трубку около 10 см длиной, а не нее специальную иглу, диаметр которой не менее 1 мм. Иглу вводят над верхним краем ребра и медленно продвигают внутрь. По мере введения иголки в ткани вводят обезболивающий препарат;
4. После того, как игла проваливается в плевральную полость, врач набирает в шприц ее содержимое. При этом первичную диагностику можно сделать уже в момент забора жидкости – по ее цвету и характеру. Жидкость откачивают при помощи шприца либо электроотсоса (если жидкости скопилось много);
5. Жидкость собирают в специальные стерильные пробирки для последующего ее анализа;
6. После откачивания жидкости пациенту промывают плевральную полость раствором антисептика и затем вводят антибактериальный препарат;
7. Иглу извлекают, а место прокола обрабатывают йодсодержащим препаратом и заклеивают пластырем. После этого пациента перевозят в палату, где он должен находиться в положении лежа не менее двух часов.

Чтобы процедура прошла без осложнений, ее должен проводить опытный врач. В Юсуповской больнице практикуют ведущие доктора России. Все медицинские услуги в больнице оказывают на высоком европейском уровне, каждый пациент чувствует индивидуальный и внимательный подход к своей проблеме.

Дренирование плевральной полости

Целью катетеризации плевральной полости является удаление воздуха, крови или другой жидкости, расправление лёгкого и устранение смещения средостения, которое является причиной нарушения кровообращения у онкологического больного. Катетеризацию плевральной полости делают при наличии следующих показаний:

• гидроторакс (скопление жидкости в плевральной полости) вследствие новообразования;
• экссудативный плеврит;
• эмпиема плевры;
• хилоторакс – прогрессирующее накопление в плевральной полости хилуса (лимфы, содержащей большое количество жира);
• гемоторакс (кровь в полости плевры);
• послеоперационный гидроторакс (после торакотомии или резекции пищевода);
• пневмоторакс.

Катетеризацию плевральной полости не выполняют при небольшом скоплении воздуха или жидкости без выраженных гемодинамических нарушений и в случае развития спонтанного пневмоторакса, который при отсутствии патологии лёгких может разрешиться без вмешательства.

Из-за чего при раке развивается симптом

Причина первичной онкопатологии плевральных листков – работа на вредном производстве. Чаще всего развитие заболевания связывают с асбестовой промышленностью.

Вторичный процесс обусловлен метастазированием. Метастатические узелки обсеменяют листы плевральной полости при различных вариантах рака – новообразованиях легких, груди, яичников, почек.

Патологический выпот может быть вызван не только злокачественным перерождением плевральных листков, но и метастатическим поражением лимфоузлов средостения (группа органов, расположенных в плевральной полости).

При некоторых видах рака (онкопроцесс яичников) канцероматоз плевры является следствием запущенного злокачественного асцита.

Связано это с механическим нарушением лимфооттока. Избыточная жидкость при плеврите исчезает после эвакуации выпота из брюшной полости.

Практически любая онкопатология может сопровождаться поражением плевры. При этом накопление жидкости в патологическом объеме не обязательно. Также и наличие выпота не всегда связано с раковой опухолью, а может быть следствием функциональных расстройств организма.

Техника катетеризации плевральной полости

Процедуру выполняют после получения согласия пациента, утром, натощак. Накануне дренирования проводят обследование пациента с помощью рентгенографии грудной клетки. В случае сомнения относительно пневмоторакса выполняют компьютерную томографию, при наличии жидкости – ультразвуковое исследование плевральной полости. Делают общий анализ крови с количеством тромбоцитов.

Вводят сосудистый катетер в периферическую вену. Укладывают пациента на «здоровую» сторону с поднятой верхней конечностью на той стороне, где планируется дренирование. Выполняют местное инфильтрационное обезболивание или применяют кратковременную анестезию. Вводят дренаж по верхнему краю ребра:

• при пневмотораксе – в V–VIII межреберье по средней подмышечной линии, реже во второй межреберный промежуток по среднеключичной линии;
• если есть неосумкованная жидкость – в V–VIII межреберье по средней подмышечной линии;
• в случае осумкованного пневмоторакса или гидроторакса – в зависимости от его установленного размещения.

Подключают дренажную трубку к системе отсоса, оборудованной клапаном. Фиксируют плевральный катетер к стенке грудной клетки. После операции выполняют контрольную рентгенографию органов грудной клетки.

Плевральный катетер удаляют при отсутствии движения воздуха через дренажную трубку, полном расправлении лёгкого, что подтверждается на рентгенографии. После катетеризации плевральной полости могут возникнуть следующие осложнения: подкожная эмфизема, инфицирование плевры, кожи и тканей межреберья, травма лёгкого; повреждение межрёберных нервов и сосудов.

Записаться на приём

Катетер-троакар

Избежать осложнений при дренировании плевральной полости врачам Юсуповской больницы позволяет использование катетера-троакара. Изделие представляет собой металлический троакар, который установлен внутри полой трубки – торакального катетера. Он может иметь острый или слепой наконечник. В первом случае при дренировании плевру прокалывают трёхгранным наконечником троакара, а во втором – гладкий, закругленный наконечник катетера закрывает троакар. Последний врачи используют при установке катетера через раневой канал в качестве направителя.

Торакальный катетер после установки остаётся в плевральной полости. Он изготовлен из термопластичного материала, который адаптируется к анатомическим особенностям, благодаря чему уменьшается дискомфорт пациента. Определить место расположение катетера позволяет рентгеноконтрастная полоска и чёткая разметка по длине. Торакальный катетер снабжён воронкообразным коннектором для соединения с коннектором удлинительных линий плевральных дренажных систем. Благодаря внутреннему полиуретановому покрытию уменьшается риск образования тромбов и закупорки дренажа.

Катетеризация плевральной полости для химиотерапии

Онкологи Юсуповской больницы при развитии у пациента со злокачественным новообразованием опухолевого плеврита назначают лечение, направленное на осушение плевральной полости с помощью лекарственных препаратов, введенных в плевральную полость, и подавление образования злокачественного плеврального выпота. Второй цели достигают путём введения склерозирующих препаратов, химического или хирургического закрытия плевральной полости.

Через катетер в плевральную полость вводят склерозирующие средства (препараты талька или хлорохина). Они вызывают неинфекционное воспаление листков плевры, что способствует их сращиванию. После этого жидкости негде скапливаться.

В случае неэффективности или нецелесообразности проведения систематической химиотерапии применяют внутриплевральное введение химиотерапевтических препаратов через плевральный катетер. Чаще всего вводят следующие лекарственные средства:

• тиотепа;
• блеомицин;
• доксорубицин;
• паклитаксел;
• митоксантрон.

Для повышения эффективности химиотерапии перед процедурой добиваются полного осушения плевральной полости. Применение химиопрепаратов, помимо противоопухолевого эффекта, сопровождается неспецифическим воспалением листков плевры с последующим их склеиванием и предотвращением дальнейшего накопления жидкости. При введении химиопрепаратов через катетер, установленный в плевральной полости, могут появиться симптомы, связанные с их токсичностью (подавление кроветворения, боли).

При внутриплевральной иммунотерапии в плевральную полость вводят интерлейкин-2 и лимфокин-активизированные клетки. Эффект при использовании биотерапии возникает при неэффективности проведенной ранее внутриплевральной химиотерапии и в том случае, когда новообразование адаптировалось к химиотерапевтическим препаратам.

Выпот в плевральной полости у онкологических больных приводит к сдавлению лёгкого и нарушению дыхательной функции. Для улучшения состояния пациентов онкологи Юсуповской больницы выполняют катетеризацию плевральной полости. По плевральному катетеру вводят химиотерапевтические препараты.

Лечение рака плевры

Лечение злокачественных опухолей плевры — сложная задача, она требует мультидисциплинарного подхода. В клинике Медицина 24/7 есть возможность собрать врачебный консилиум с участием ведущих врачей разных специальностей. Вместе они найдут оптимальное решение.

Хирургическое вмешательство показано при заболевании на ранней стадии, при эпителиоидных опухолях. Его целью может быть продление жизни больного (в таких случаях операция будет более агрессивной) или борьба с симптомами.

В некоторых случаях выполняют плеврэктомию — удаляют плевру, а также пораженные органы и ткани. Более агрессивное вмешательство — экстраплевральная пневмонэктомия. Во время него удаляют пораженное легкое, может быть удалена часть диафрагмы и околосердечной сумки.

Недавно проведенные исследования показали, что хирургическое лечение помогает продлить жизнь пациентов с первичным раком плевры до трех лет и дольше, особенно если дополнить операцию химиотерапией, лучевой терапией.

При метастатических очагах в плевре обычно назначают химиопрепараты, таргетные препараты, иммунопрепараты, лучевую терапию, симптоматическое лечение. Схема терапии зависит от типа первичной злокачественной опухоли.

При раковом поражении плевры у многих пациентов диагностируют плевральный выпот. Это состояние снижает качество жизни и ухудшает прогноз. Для борьбы с ним применяют следующие методы:

• Плевроцентез (торакоцентез) — выведение жидкости через прокол. В дальнейшем для ее постоянного оттока может быть оставлена дренажная трубка или имплантирована плевральная порт-система. Последняя представляет собой небольшой резервуар, подшитый под кожу и соединенный катетером с плевральной полостью. Он совершенно не мешает в повседневной жизни и практически не требует ухода. Чтобы вывести жидкость, врачу достаточно проткнуть с помощью специальной иглы кожу и находящуюся под ней мембрану резервуара.
• Плевродез — введение в плевральную полость препаратов, которые вызывают склеивание листков плевры. Это помогает предотвратить дальнейшее накопление жидкости.
• Плеврэктомия — удаление пораженной плевры.