Глава 3. ПРОТОКОЛ МРТ-ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ РАССЕЯННОМ СКЛЕРОЗЕ

Признаки рассеянного склероза на МРТ головного мозга

О наличии рассеянного склероза могут свидетельствовать следующие признаки, выявляемые при проведении MPT головного мозга:

Скопление контрастного вещества, вводимого перед MP-исследованием, в очагах поражения головного или спинного мозга.
Динамика увеличения размеров очагов при повторении процедуры МРТ (например, в течение года). Частое повторение МРТ не имеет смысла, поскольку рассеянный склероз развивается достаточно медленно.
Появление отёка вокруг очага демиелинизации.
Поражение не только оболочки нерва, но и ствола мозга, мозжечка.

Кроме того, MPT помогает выявить такие нарушения, как сдавливание нервных окончаний костями позвоночника. Это может происходить, если пациент страдает остеохондрозом, межпозвоночной грыжей и другими заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Такое негативное влияние на спинной мозг может стать одной из первопричин развития рассеянного склероза.

Как выглядит рассеянный склероз на МРТ?

Диагностика рассеянного склероза позволяет выявить полную картину патологических изменений. Типичной считается следующая локализация очагов поражения:

поверхностные отделы моста головного мозга;
паравентрикулярное вещество, прилежащие к телам боковых и III и дну четвертого желудочков;
средние ножки мозжечка;
белое вещество под корой головного мозга;
зрительный нерв;
область шейного отдела спинного мозга;
нижняя граница мозолистого тела.

Рассеянный склероз на МРТ головного мозга выглядит как пятна округлой формы диаметром до 2 сантиметров, которые по мере развития патологии могут сливаться. Оттенок измененных участков зависит от стадии болезни и бывает светлым, темным или идентичным здоровым тканям (без контраста не выделяется).

“Пальцы Доусона” на МР-томограммах в аксиальной (слева) и сагиттальной (справа) проекциях — выглядят на Т1 ВИ как светлые продолговатые очаги

Классическим признаком рассеянного склероза на МР-снимках головного мозга являются бляшки линейной формы, располагающиеся перпендикулярно боковым желудочкам. Их называют “пальцы Доусона”.

В спинном мозге очаги демиелинизации выглядят как удлиненные образования, распространяющиеся из центра на периферию с вовлечением в патологический процесс задних рогов.

Конечным этапом прогрессирования поражения при рассеянном склерозе являются “черные дыры”, свидетельствующие о деструкции аксонов.

На МР-томограмме головного мозга в Т1 ВИ можно увидеть многолетние очаги РС (обозначены стрелками)

Как выглядит МРТ при рассеянном склерозе?

В современной практике специалисты-диагносты используют различные критерии, чтобы определить рассеянный склероз наMPT головного мозга.

Показатели Фазекас

Для такого заболевания, как рассеянный склероз, характерно не менее 3-х областей с высокой интенсивностью подачи сигнала. Из них две должны находиться в перивентрикулярном пространстве, а одна – в супратенториальном. По размерам очаги поражения должны превышать 3 мм в диаметре.

Критерии Макдональда

Критерии Макдональда наиболее часто используются для диагностики рассеянного склероза. Выделяют несколько вариантов клинической картины заболевания при данном методе:

Два и более очагов поражения и обострения.
Два и более обострений при наличии одного очага поражения.
Одно обострение и наличие признаков развития 2-х очагов поражения.
Одно обострение и один очаг поражения.

Критерии Пaти

На снимках MPT должно просматриваться не менее 4-х очагов гиперинтенсивности в режиме сканирования Т2. Размеры очагов должны превышать 3 мм в диаметре. Также подтвердить рассеянный склероз можно, если на снимках просматриваются три очага поражения, один из которых располагается перивентрикулярно.

МРТ головного мозга при рассеянном склерозе

При постановке диагноза неврологи Юсуповской больницы учитывают объективные данные и результаты МРТ, в ходе которой выявляется диссеминация очагов. Подтвердить патологический процесс можно, если на МРТ выявляются два и более очагов, а также в случае, если симптомы прогрессируют во времени (при наличии последующих атак, новых очагов или избыточном накоплении введенного контрастного вещества). Кроме того, специалисты занимаются исследованием цереброспинальной жидкости пациента, в которой выявляются олигоклональные полосы иммуноглобулинов.

Врачи-офтальмологи клиники определяют поля зрения, проводят оценку контрастной чувствительности глаза, толщины сетчатки, состояния глазного дна. Один из важнейших методов диагностики, который применяется нашими неврологами, представляет собой исследование, в ходе которого проверяются соматосенсорные, слуховые и зрительные вызванные потенциалы головного мозга.

Наш осковский центр лечения рассеянного склероза использует для проведения обследования современную аппаратуру ведущих производителей медицинской техники из США и Европы.

Мнение эксперта
Автор: Бойко Алексей Николаевич
Врач-невролог, руководитель НПЦ демиелинизирующих заболеваний, доктор медицинских наук, профессор
Аутоиммунных заболеваний очень много, одно из них — рассеянный склероз. Это патология, при которой иммунные клетки атакуют миелиновую оболочку нейрона. Говоря простыми словами — нейрон как провод, а миелиновая оболочка — его изоляция, а лимфоциты снимают ее.
Появление рассеянного склероза связывают не только с ослабленным иммунитетом, но и с дефицитом витамина Д — на севере болезнь более распространена чем на юге. Раньше РС связывали с расой, но исследования показали, что представители европеоидной расы (обычно проживающие в северных широтах), сменившие место жительства на более солнечное, болеют реже.
У рассеянного склероза множество симптомов, американские неврологи описали более 500. Диагноз может поставить только специалист после полного обследования, включая МРТ и пункции. Болезнь стремительно молодеет, женщинам нужно быть особенно внимательными к общеневрологическим симптомам и регулярно проходить обследования, особенно если есть факторы риска — наследственность, дефицит витамина Д, вредные привычки.

Как проходит процедура?

Процедура MPT головного мозга

безболезненна и не требует особой подготовки. По продолжительности в среднем достигает 30 минут. Для обследования пациент ложится на выдвижной стол аппарата в неподвижном положении. Затем стол въезжает внутрь цилиндра аппарата для сканирования.

Томограф делает множество снимков в различных проекциях и режимах. После процедуры специалист сможет увидеть результат на компьютере и приступить к расшифровке.

Рассеянный склероз

Рассеянный склероз (мрт – диагностика).

Авторы: Ю.В. Тринитатский, Н.Ю. Тринитатская, Т.В. Сычева, А.В. Щипилова

С целью улучшения диагностики первого эпизода демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы обследовано 132 пациента, которым на этапе первичного осмотра установлен диагноз клинически изолированного синдрома.

Больным проводилась МРТ головного и спинного мозга, с контрастным усилением препаратами гадолиния. Наличие типичных очагов демиелинизации, по данным МРТ, соответствующим критериям, а также клинически немых очагов на МРТ является существенным фактором риска прогрессирования демиелинизирующего процесса.

Вместе с тем само наличие очагов демиелинизации по данным МРТ не означает факта развития у пациента клинически достоверного рассеянного склероза в дальнейшем.

Ключевые слова: рассеянный склероз, клинически изолированный синдром, магнитно-резонансная томография.

Рассеянный склероз (РС) – одна из наиболее значимых социальных и экономических проблем современной неврологии. Это во многом обусловлено тем, что заболевание поражает преимущественно лиц молодого, трудоспособного возраста и с большой вероятностью угрожает им развитием инвалидизации и затем утратой способности к самообслуживанию.

Внедрение современных методов патогенетической терапии больных с РС, так называемых препаратов, изменяющих течение РС (ПИТРС), позволяет во многих случаях предупредить возникновение обострений болезни, сделать их менее выраженными, замедляет инвалидизацию и в значительной мере улучшает качество жизни пациентов, хотя, к сожалению, не позволяет полностью излечить больного.

Согласно ранее проведенным исследованиям [1], после первой атаки РС эффективность терапии ПИТРС составляет 40-60 %, после второй – 30, а при вторично-прогрессирующем РС – лишь 5-10%. Также показано, что назначение иммуномодулирующей терапии после первого клинического эпизода демиелинизации отодвигает сроки развития клинически достоверного РС (КДРС) [1; 2], что во многом определяет актуальность углубленного исследования первого клинического эпизода демиелинизации – клинически изолированного синдрома (КИС), особенно за счет данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) как основного аппаратного метода диагностики болезни.

Неоценимая роль МРТ в диагностике демиелинизирующих заболеваний ЦНС, и прежде всего РС, определяется тем, что чувствительность МРТ при РС оценивается в 95- 99 %. Отсутствие изменений на МРТ головного и спинного мозга почти полностью исключает РС [1; 3]. МРТ-критерии РС сформулированы в одной из первых работ по клиническому применению метода [4].

В 1997 г. разработаны критерии [5], которые стали классическими и в дальнейшем – основой для диагностических критериев [6-8].

Роль данных МРТ в диагностике первого клинического эпизода болезни или случайных находок очагов демиелинизации при выполнении нейровизуализации огромна.

В 2008 г. в США при проведении неформального опроса неврологов 98 % специалистов высказали мнение о высокой значимости данных базовой (первой) МРТ у пациентов с КИС для решения вопроса о начале терапии ПИТРС [3].

На основании клинических и МРТ-признаков диссеминации в пространстве пациенты распределяются на пять групп согласно классификации КИС [9], отличающиеся по прогнозу течения болезни:

1 -й тип – клинически монофокальный, по меньшей мере один асимпгомный МРТ-очаг;
2- й тип – клинически мультифокальный, по меньшей мере один асимптомный МРТ- очаг;
3- й тип – клинически монофокальный, МРТ может быть без патологии, нет асимптомных МРТ-очагов;
4- й тип – клинически мультифокальный, МРТ может быть без патологии, отсутствуют асимптомные МРТ-очаги;
5- й тип – отсутствуют клинические проявления, предполагающие демиелинизирующее заболевание, но обнаруживаются МРТ- данные, дающие основание предполагать наличие КИС.

Пятый тип КИС по описанию соответствует определению радиологически изолированного синдрома (РИС). Это находка на МРТ, заставляющая предполагать РС у пациентов, не имеющих клинико-анамнестических проявлений и неврологических симптомов, типичных для РС [10].

Таким образом, углубленное исследование результатов МРТ у пациентов с клинически изолированным синдромом, в том числе случайных асимптомных находок очагов демиелинизации при проведении нейровизуализации, является актуальной темой.

Цель исследования – улучшить качество диагностики первого эпизода демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы по данным магнитно-резонансной томографии для выявления наиболее агрессивных вариантов КИС.

Материал и методы

В течение 6 лет (2006-2012) обследовано 132 пациента, которым на этапе первичного осмотра установлен диагноз демиелинизирующего заболевания центральной нервной системы – клинически изолированный синдром. Возрастной диапазон пациентов составил от 16 до 58, в среднем – 32,0 ± 4,9 года. Женщин – 81 (61,4 %), мужчин – 51 (38,6 %). Всем пациентам проводилась МРТ головного мозга, по показаниям – МРТ спинного мозга, с контрастным усилением препаратами гадолиния.

Критерий включения в исследование – наличие впервые возникшего эпизода демиелинизирующего заболевания ЦНС в сочетании с соответствующими изменениями на МРТ. Выделены следующие изменения, по данным МРТ: отсутствие очагов демиелинизации; типичные множественные очаги по критериям [5]; наличие одного очага демиелинизации; наличие двух очагов демиелинизации; атипичные множественные очаги демиелинизации (диаметром менее 3 мм в диаметре, не соответствующие критериям [5]); сливные очаги демиелинизации.

Диагноз КДРС устанавливался согласно критериям [8] и в спорных случаях – по критериям [7]. Повторная МРТ-диагностика проводилась с интервалом не менее чем 3 мес., согласно критериям [7], на том же аппарате с соблюдением стандартизированной программы исследования, выполнением локализующих срезов, Т2- и Т1 -взвешенных импульсных последовательностей, введением контраста.

На основании клинических и МРТ-признаков диссеминации в пространстве пациенты распределены на 5 групп соответственно классификации КИС, описанной ранее.

Статистический анализ данных проводился с использованием статистического пакета прикладных программ и электронных таблиц Ехсе1 2003. Достоверность статистических гипотез оценивалась с использованием порогового уровня значимости менее 0,05.

Результаты исследования и обсуждение

Среди обследованных пациентов у большинства (102 наблюдения, 77,3 %) выявлены типичные множественные очаги демиелинизации. Один очаг демиелинизации определен у 11 больных, атипичные множественные очаги демиелинизации, не соответствующие критериям [5], – у 10, отсутствие очагов демиелинизации – у 7, наличие двух очагов демиелинизации – у одного и сливные очаги демиелинизации – также у одного пациента.

Отметим, что сам факт обнаружения подобных очагов на МР-томограммах предполагает высокую вероятность наличия у таких пациентов РС. Однако трансформация КИС в КДРС за наблюдаемый период произошла лишь у 30 из 102 пациентов (29,4 %).

В процессе исследования установлено, что при отсутствии очагов демиелинизации на исходной МРТ в дальнейшем диагноз КДРС подтвержден только у 1 из 7 наблюдавшихся (14,3 %), при наличии одного очага демиелинизации – у 2 из 11 обследованных (18,2%), при атипичных множественных очагах – у 2 из 10 (20,0 %), что существенно меньше, чем при типичной, классической МРТ-картине демиелинизирующего процесса (29,4 %). Результаты МРТ-исследований у больных с КИС представлены в табл. 1.

В процессе математической обработки данных методом логистического анализа рассчитана достоверность самостоятельного влияния характера изменений МРТ на трансформацию КИС в КДРС, которая составила 23,4 %, что существенно превышает пороговое значение 5 % и не позволяет считать изолированное влияние этого фактора на развитие КДРС из КИС достоверным.

Рассеянный склероз (мрт – диагностика). Авторы: Ю.В. Тринитатский, Н.Ю. Тринитатская, Т.В. Сычева, А.В. Щипилова

С учетом комплексной оценки клинической картины болезни и данных МРТ произведено распределение пациентов с КИС по типам. Большая часть пациентов (67 человек, 50,8%) отнесены к 1-му типу КИС, из них трансформация в достоверный РС произошла у 21 больного (31,3 %). Вторую по величине группу составили больные со 2-м типом КИС (монофокальный вариант КИС с асимптомными МРТ-очагами) – 42 пациента (31,8%), из них трансформация КИС в КДРС произошла у 10 лиц (23,8 %).

КИС 4-го и 5-го типов составили меньшую часть наблюдаемых пациентов (6 и 8 человек, 4,5 и 6,1 % соответственно), у которых лишь у одного больного произошла трансформация КИС в КДРС.

С внедрением современных критериев в клиническую практику можно установить диагноз КДРС у пациентов с КИС, не дожидаясь развития второго клинического обострения при наличии отрицательной динамики по данным МРТ, выполненной не ранее чем через 3 месяца от клинического дебюта болезни. Сопоставление сроков перехода КИС в КДРС у пациентов с различными вариантами трансформации представлено в табл. 2.

Итак, роль МРТ в ранней диагностике РС становится все более значимой. В настоящее время при первичной постановке диагноза РС МРТ головного, а иногда и спинного, мозга проводится практически постоянно [11]. В нашем исследовании отмечено, что среди пациентов с КИС, у которых в дальнейшем развился КДРС, преобладали лица с типичными очагами демиелинизации по данным МРТ, соответствующим критериям [5], – 30 из 35 пациентов, что позволяет считать наличие таких изменений МРТ существенным фактором риска трансформации КИС в КДРС и диктует необходимость тщательного динамического наблюдения за этой группой пациентов в дальнейшем.

С другой стороны, рассчитанная с помощью методов логистики достоверность влияния данных МРТ на переход КИС в КДРС превышает пороговое значение 5 %, что не позволяет считать изолированное влияние этого фак-тора на трансформацию КИС в КДРС достоверным.

Таким образом, само наличие очагов демиелинизации на МРТ, как при наличии клинической картины болезни при КИС, так и без нее, в случае РИС, даже полностью соответствующих классическим критериям [5], не означает факта развития у пациента КДРС в дальнейшем.

Наши результаты во многом совпадают с данными других исследователей, согласно которым не более одной трети всех случаев РИС на протяжении жизни манифестируют как КИС или КДРС [12].

При сопоставлении данных МРТ и клинической картины болезни мы отметили, что большая часть пациентов, у которых произошла трансформация КИС в КДРС, в дебюте заболевания имели асимптомные МРТ-очаги (22 из 35 пациентов). Полученные данные подчеркивают роль прогрессирования демиелинизирующего процесса в пространстве и согласуются с данными литературы [9; 11].

Установлена важность клинически немых очагов: в случае выявления подобных очагов, накапливающих контраст, и клинически немого Т2-очага следует диагностировать КДРС при первом клиническом эпизоде демиелинизации.

Внедрение в клиническую практику критериев [7] позволило диагностировать КДРС при появлении новых очагов, по данным МРТ, через 3 месяца после дебюта болезни, даже при отсутствии клинической динамики заболевания. В нашем исследовании КДРС у пациентов с КИС выявлен в 25 случаях после второго клинического эпизода болезни (18,9 %), у 10 пациентов – на основании увеличения количества очагов демиелинизации, по данным МРТ (7,6 %).

Использование критерия прогрессирования изменений на МРТ значительно сократило сроки установления КДРС: у пациентов со второй клинической атакой заболевания диагностика в большинстве случаев (17 из 25) произошла в срок до 2 лет, при установлении диагноза КДРС на основании данных МРТ у 9 из 10 пациентов длительность трансформации не превышала 12 месяцев. Изложенное позволило обосновать назначение ряду пациентов лечение ПИТРС на более ранних сроках болезни, когда эффективность иммуномодулирующих препаратов значительно выше.

Выводы

1. Анализ результатов нейровизуализации позволяет считать наиболее вероятным трансформацию КИС в КДРС у лиц с множественными типичными очагами демиелинизации, соответствующими критериям, а также у пациентов с асимптомными МР-очагами.
2. Наличие очагов демиелинизации на МРТ у пациентов с КИС, даже полностью соответствующих классическим критериям, не означает факта развития у пациента КДРС в последующий период.
3. Выявление на МРТ очагов демиелинизации диктует необходимость выполнения динамического исследования через 3 месяца, что может сократить время установления КДРС и начать терапию пациента ПИТРС в более ранние сроки, когда она оказывается наиболее эффективной.

Рассеянный склероз. Клинико-иммунологические корреляции при лечении больных флогэнзимом.

Обследован 21 больной с цереброспинальной формой рассеянного склероза ремитирующего течения в фазе обострения в возрасте от 20 до 46 лет, при лечении которых в течение года применялся флогэнзим, обладающий иммуномодулирующими свойствами. Длительность заболевания от 1 года до 17 лет. Всем ранее не назначались гормоны и цитостатики. Диагноз подтверждался общеклиническим, иммунологическим исследованием, магнитно-резонансной томографией головного и спинного мозга. У всех из них через месяц после начала лечения отмечено субъективное и объективнное улучшение клинических данных, изменение которых в дальнейшем коррелировало с иммунологическими показателями. Установлена зависимость между повышением содержания в сыворотке крови IgM, ЦИК и TNF-а, являющегося провоспалительным цитокином. На протяжении исследовательского периода изменение этих показателей имело волнообразный характер с постепенной нормализацией.

Авторы: В.В.Ефремов, Л.П.Сизякина.

Рассеянный склероз. Изучение склонности лимфоцитов к апоптозу, маркеров поздней активации и межклеточной адгезии у больных рассеянным склерозом при лечении флогэнзимом

г.Ростов-на-Дону, Ростовский государственный медицинский университет, кафедра нервных болезней и нейрохирургии №1

В настоящее время не подвергается сомнению важная роль иммунологических реакций в патогенезе рассеянного склероза (РС). В литературе имеется немало сведений и об эффективности лечения больных РС препаратами системной энзимотерапии (СЭТ) (вобэнзим, флогэнзим, вобэ-мугос), обладающих иммуномодулирующим эффектом. Однако механизмы влияния СЭТ на иммунопатогенез РС изучены недостаточно. Нам представлялось интересным изучение состояния рецепторов апоптоза и адгезивных молекул у больных РС в процессе лечения препаратами СЭТ, поскольку согласно современным представлениям нарушение процессов апоптоза с преобладанием пролиферации является ведущим звеном в патогенезе аутоиммунных заболеваний.

Целью нашей работы являлось изучение состояния иммунофенотипической характеристики процессов апоптоза, а также содержания интегринов у больных РС при лечении препаратом СЭТ – флогэнзимом.

Обследовано 27 больных (20 женщин и 7 мужчин) с цереброспинальной формой РС ремитирующего течения в фазе обострения в возрасте от 20 до 46 лет и длительностью от 1 до 12 лет. Флогэнзим назначался по 2 таблетки 3 раза в день непрерывно на протяжении всего периода лечения.

Определение CD11b+, CD54+, CD95+, HLA-DR+ проводилось методом непрямого иммунофлюоресцентного анализа с использованием FITC-меченных моноклональных антител (Москва) с учетом на проточном цитофлюориметре EPIX-XL «Coulter». Статистическая обработка материала проводилась на IBM PC/AT-Pentium с применением параметрических (критерий Стьюдента) и непараметрических (ХИ-квадрат) статистических критериев значимости.

В результате нашего исследования установлено, что изменение содержания интегринов носило волнообразный характер. Так, если через неделю приема препарата их содержание уменьшалось в 2 раза, то к 2 неделе их количество существенно возрастало, с последующим некоторым снижением и стабилизацией на протяжении последующих трех месяцев наблюдения (табл. 1).

Аналогичная динамика установлена и в содержании CD54+, обладающих высокой степенью сродства к межклеточной кооперации. Значительное уменьшение через 1 неделю приема флогэнзима сменялось подъемом на второй и уменьшением к третьему месяцу лечения. При этом, отмечалось увеличение количества клеток, находящихся в апоптозе в течение трех недель терапии. В течение 1 недели лечения установлено резкое увеличение содержания в сыворотке крови клеток, экспрессирующих на своей поверхности DR-антигены с последующим постепенным снижением до исходного уровня к 3 месяцу лечения.

В течение 2 лет наблюдения на фоне приема препарата не отмечались обострения заболевания, констатирована хорошая переносимость проводимой терапии.

Т.о. полученные результаты свидетельствуют об эффективности применения флогэнзима при лечении больных РС. Применение этого препарата приводит к оптимизации процессов пролиферации и апоптоза иммунокомпетентных клеток периферической крови и сопровождается нормализацией их функциональной активности.

Рассеянный склероз.Клинико-Иммунологические корреляции при лечении больных рассеянным склерозом флогэнзимом В.В.Ефремов, Л.П.Сизякина Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия

Диагноз рассеянный склероз подтверждался общеклиническим, иммунологическим исследованием, магнитно-резонансной томографией головного и спинного мозга. У всех из них через месяц после начала лечения отмечено субъективное и объективнное улучшение клинических данных, изменение которых в дальнейшем коррелировало с иммунологическими показателями. Установлена зависимость между повышением содержания в сыворотке крови IgM, ЦИК и TNF-а, являющегося провоспалительным цитокином. На протяжении исследовательского периода изменение этих показателей имело волнообразный характер с постепенной нормализацией. Эффективность применения системной энзимотерапии при рассеянном склерозе В.В.Ефремов, Л.П.Сизякина Ростовский государственный медицинский университет, Ростов-на-Дону, Россия

Проведена оценка эффективности флогэнзима у больных с ремитирующим течением рассеянного склероза (38 человек) в течение 1 года и более. Рассеянный склероз под воздействием терапии отмечается высокая устойчивость к респираторным вирусным инфекциям. Стабильное клиническое улучшение установлено примерно к концу первого месяца приема препарата, заключающееся в значительном уменьшении астенизации, симптомов поражения пирамидной и мозжечковой систем. В меньшей степени регистрировалась положительная динамика чувствительных и тазовых нарушений. У 12 больных регресс неврологических симптомов продолжался в течение всего периода наблюдения.

В процессе лечения изменение содержания в сыворотке крови провоспалительных цитокинов (ФНО-альфа, ИЛ-1-бэта, ИЛ-6) носило волнообразный характер с существенным стабильным снижением к концу 2 – 3 месяца. На фоне приема флогэнзима установлена оптимизация процессов пролиферации и апоптоза иммунокомпетентных клеток периферической крови с нормализацией их функциональной активности.

Рассеянный склероз. Динамика содержания цитокинов TNF, IL-1, IL-6 сыворотки крови больных рассеянным склерозом при лечении флогэнзимом В.В.Ефремов

Одним из новых современных подходов к лечению больных рассеянным склерозом (РС) является системная энзимотерапия (СЭТ), препараты которой (вобэнзим, флогэнзим) обладают иммуномодулирующим, противоотечным, противовоспалительным, фибринолитическим действием и не имеют значимых побочных эффектов. С учетом доминирующего в настоящее время представления о РС (Рассеянный склероз) как заболевании с иммуноопосредованным характером поражения нервной системы, активная фаза которого сопровождается гиперпродукцией в сыворотке крови и ликворе провоспалительных цитокинов, применение СЭТ является обоснованным. В то же время в доступной литературе нам не встретились данные о влиянии СЭТ на указанные цитокины в процессе лечения больных РС.

Целью нашей работы являлось изучение содержания провоспалительных цитокинов (TNF-, IL-1-, IL-6) в процессе лечения больных РС флогэнзимом.

Проведено обследование 27 больных (20 женщин и 7 мужчин) с цереброспинальной формой РС (Рассеянный склероз) ремитирующего течения в фазе обострения в возрасте от 20 до 46 лет и длительностью от 1 до 12 лет. В обследуемую группу производился отбор пациентов с клинически достоверным диагнозом РС в соответствии с критериями Позера и ранее не принимавших цитостатиков и гормонов. Флогэнзим назначался по 2 таблетки 3 раза в день непрерывно в течение всего срока обследования. Все больные хорошо переносили лечение.

Определение содержания TNF-, IL-1-, IL-6 в сыворотке крови проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием диагностических тест-систем (Франция). Статистическая обработка материала проводилась на IBM PC/AT-Pentium с применением параметрических (критерий Стьюдента) и непараметрических (ХИ-квадрат) статистических критериев значимости.

На фоне приема флогэнзима установлено снижение содержания в сыворотке крови TNF- (с33,42,3 пг/мл до 27,71,6 пг/мл, р<0,05), IL-1- (с 9,82,4 пг/мл до 1,50,5 пг/мл, p<0,001) и IL-6 (с 4,30,7 пг/мл до 2,40,5 пг/мл, р<0,01) к третьему месяцу наблюдения.

Изменение содержания TNF- в сыворотке крови больных в динамике наблюдения носило волнообразный характер. Существенное уменьшение отмечалось к 3 неделе лечения и продолжалось до конца первого месяца терапии с последующим некоторым увеличением на второй и третий месяцы. В динамике содержания IL-1- также прослеживается волнообразный характер изменений, заключающийся в уменьшении содержания в сыворотке обследуемых через 1 неделю терапии с последующим ростом до исходной величины через 2 недели и вновь уменьшении на 3 неделе с некоторым увеличением к концу 1 месяца лечения и последующим снижением к второму и третьему месяцу. Такой же волнообразный характер изменений отмечается и у IL-6. Уменьшение содержания регистрировалось с 2 недели лечения, достигая максимума к 3 неделе с последующим временным увеличением к концу 1 месяца и стабильному понижению во 2 и 3 месяцы.

В течение 2 лет наблюдения на фоне приема препарата не отмечались обострения заболевания.

Т.о. полученные результаты свидетельствуют о клинической эффективности препарата системной энзимотерапии – флогэнзима, обладающего способностью регулировать синтез провоспалительных цитокинов.

ЕТ 27.10.2015г.

Оставить комментарий

Нажмите, чтобы отменить ответ.

Показания

Заподозрить наличие развивающегося, прогрессирующего рассеянного склероза у пациента заставляет следующая симптоматика:

Нарушение координации, ощущение слабости в конечностях, затруднённость произвольных движений.
Постепенная потеря остроты зрения, при этом часто оно нарушается на одном глазу. Человек видит яркие мерцания перед глазами или вспышки.
Выпадение поля зрения (чаще на одном глазу).
Развитие патологических рефлексов.
Недержание мочи.
У мужчин – импотенция.
Проблемы с памятью, частые мигрени.
Парезы или параличи конечностей.

Один симптом из списка – ещё не показатель того, что имеет место рассеянный склероз. Когда же наблюдается сразу несколько тревожных симптомов, лечащий врач должен назначить пациенту пройти MPTголовного мозга для исключения либо подтверждения рассеянного склероза.

Ещё одной особенностью РС, является непостоянство симптомов. Например, пациент может лишь на время утратить зрение на одном глазу. Важно не игнорировать первые признаки заболевания, а обратиться к неврологу как можно раньше.

МРТ при рассеянном склерозе: обзор и практические рекомендации

МРТ широко используется для диагностики и мониторинга пациентов с рассеянным склерозом. Приложения и протоколы для МРТ изображений продолжают развиваться, вызывая необходимость постоянной переоценки оптимального использования этой техники в клинической практике. Эта статья предоставляет обновленные рекомендации по вопросам использования МРТ изображений при рассеянном склерозе, на основе анализа результатов испытаний и личного опыта, представленного на недавнем совещании экспертов радиологов и неврологов.

K.-O. Lo¨ vblad, N. Anzalone, A. Do¨ rfler, M. Essig, B. Hurwitz, L. Kappos, S.-K. Lee ,M. Filippi

From the Diagnostic Neuroradiology Unit (K.-O.L.), Radiology Department, Geneva UniversityHospital, Geneva, Switzerland; Department of Neuroradiology (N.A.) and NeuroimagingResearch Unit (M.F.), Department of Neurology, Scientific Institute and University HospitalSan Raffaele, Milan, Italy; Department of Neuroradiology (A.D.), University of Erlangen-Nuremberg, Erlangen, Germany; Department of Radiology (M.E.), German Cancer ResearchCenter, Heidelberg, Germany; Department of Medicine (B.H.), Duke University MedicalCenter, Durham, North Carolina; Department of Neurology (L.K.), University Hospital Basel,Basel, Switzerland; and Department of Radiology (S.-K.L.), Yonsei University College ofMedicine, Seoul, Korea. The expert meeting and the preparation of this review article were funded by anunrestricted educational grant from Bayer Schering Pharma AG.Please address correspondence to Karl-OlofLo¨vblad, MD, Diagnostic Neuroradiology Unit,Radiology Department, Geneva University Hospital, 24, rue Micheli-du-Crest, CH–1211Geneva 14, Switzerland; e-mail

Перевела Сайфутдинова Н. Р., врач-рентгенолог ГБУЗ Оренбургская областная клиническая больница.

СОКРАЩЕНИЯ: BBB = гематоэнцефалический барьер; CIS = клинически изолированный синдром; CNS = ЦНС; DTI = диффузионнотензорное изображение; DWI = диффузионновзвешенное изображение; FLAIR = инверсия-восстановление с подавлением жидкости; Gd = гадолиний; IFNB = интерферон β; MS = рассеянный склероз; NSF = нефрогенный системный фиброз

МРТ играет все большую роль в диагностике и ведении MS. МРТ имеет три основных приложения при MS. Во-первых, в сочетании с характерными симптомами, она обеспечивает более раннюю и уверенную диагностику, чем основанную только на симптомах. Во-вторых, МРТ способствует пониманию патофизиологии MS и как патофизиологические изменения связаны с клиническими проявлениями заболевания. В-третьих, она играет определенную роль в наблюдении за эффектами от лечения в клинических испытаниях, а также имеет потенциал для определения ответа на терапию у отдельных пациентов. Контрастные вещества обычно включены в протоколы МРТ исследований. Использование этих веществ также предлагает идеи о патогенезе и улучшает мониторинг эффектов от лечения. Так как приложения для МРТ, касающиеся MS, развиваются, и количество методик и протоколов увеличивается, есть тенденция к различным вариантам использования МРТ разными центрами. В такой ситуации эксперты осознают значение стандартизации протоколов, основанных на очевидности оптимальной практики. Этот обзор пытается содействовать этой важной цели, докладывая на совещании экспертов, направленных на обсуждение и выработку рекомендаций для оптимального использования МРТ неврологами и радиологами — ключевыми участниками в использовании МРТ с контрастированием при MS.

Использование МРТ при MS

МРТ предлагает ряд приложений для ведения MS, включая помощь в диагностике, понимание патогенеза, понимание прогноза, важное для индивидуальных пациентов, и помощи в мониторинге эффектов терапии.

Помощь в диагностике

Диагностика MS основана на клинической оценке. Несколько критериев разработаны для интеграции МРТ с клиническими данными и другими диагностическими методами, чтобы достичь более ранней и точной диагностики, включая пересмотренные критерии МакДональда. Критерии МакДональда были первыми, включающими поражения головного и спинного мозга, выявленные на МРТ, в традиционные диагностические методы, включая анамнез, обследование и лабораторные тесты. Пересмотренные критерии МакДональда включают поправки к оригинальным руководствам для облегчения использования в типичной повседневной практике. В частности, эти поправки были предназначены помогать демонстрировать диссеминацию во времени, разъяснить оценку повреждений спинного мозга и упростить диагностику первично-прогрессирующей формы заболевания. Пересмотренные критерии МакДональда широко заменили предыдущие критерии и представляются важными для диагностики у пациентов с подозрением на MS. Пересмотренные критерии МакДональда, однако, подвергаются критики из-за сложного восприятия и низкой (60%) чувствительности. Были выработаны менее сложные критерии, такие как критерии Swanton, которые предлагают аналогичную специфичность (87%), но большую чувствительность (72%) по сравнению с критериями МакДональда. Несмотря на явное преимущество критериев Swanton существуют колебания среди большинства клиницистов принять ли их. В другом исследовании критерии для диагностики MS были упрощены так, что одно МРТ исследование, выполненное через 3 месяца после начала CIS,считается высокоспецифичным для установления клинически определенного MS, при наличии диссеминации в пространстве, выявления контрастированных и неконтрастированных очагов, указывающих на диссеминацию во времени. Эти интересные результаты требуют подтверждения.

Консенсусное заявление. МРТ играет важную роль в диагностике MS. Участникиэкспертногосовещаниярекомендуютстандартизированныепротоколыиописания, основанные на пересмотренных критериях МакДональда.

Региональные различия в характеристиках MS поражений (очагов)

Проявления MS обычно различаются в азиатской и западной популяции. В азиатской популяции оптико-спинальный тип MS встречается чаще, возраст старше (35 лет), меньше случаев позитивных олигоклональных полос и общая концентрация протеина в ликворе выше. Когда поражается спинной мозг, характерно более протяженное поражение. Следует проявлять осторожность при использовании критериев МакДональда для азиатских пациентов из-за характерных различий в локализации очагов по сравнению с западными пациентами. Учет поражений спинного мозга как юкстакортикальных увеличивает чувствительность для диагностики. Критерии Poser и др. считаются более надежными, чем критерии МакДональда в азиатской популяции, хотя они не являются надежными для ранней диагностики.

Консенсусное заявление. МРТ исследования в азиатских популяциях следует сосредоточить на зрительном нерве и спинном мозге. Учитывая частоту поражения спинного мозга у азиатских пациентов с MS, критерии Макдональда требуют модификации для этих пациентов.

Взгляд на патогенез

MS является сложным иммунным заболеванием, при котором самореактивные (self-reactive) Т-лимфоциты и моноциты являются посредниками воспаления белого вещества и демиелинизации аксонов, обычно приводящих к нарастающей неврологической инвалидности. МРТ обеспечивает понимание патогенетических процессов при MS, наряду с другими неинвазивными методами и клиническими данными. В частности МРТ с гадолиний содержащими контрастными веществами помогает определить ключевую роль BBB (гематоэнцефалического барьера). Нарушение BBB иммунными клетками опосредует структурные и функциональные изменения в ЦНС больных с MS, включая воспаление, демиелинизацию, потери аксонов, ремиелинизация и глиоз. Выявление нарушения BBB на МРТ может быть одним из ранних признаков для диагностики MS. Понимание патогенеза, предоставляемое МРТ, также предлагает более глубокое понимание механизмов действия препаратов первой линии, IFNB и glatirameracetate.

Понимание прогноза

Важной задачей является прогнозирование течения болезни у конкретных больных. Для пациентов с CIS целью является предсказать переход в клинически определенный MS. Для больных с CIS, подозрительных на атаку MS и очагами на МРТ вероятность развития клинически определенного MS88% в течение 14 years и 82% в течение 20 лет. При установленном заболевании цель в прогнозировании рецидивов в краткосрочной перспективе, предсказании инвалидности и прогрессирования заболевания в долгосрочной перспективе. Рецидивирующее течение сопровождается устойчивым прогрессированием в течение двух десятилетий в 80% случаев. Прогрессирование болезни сильно варьирует между отдельными людьми, отражая сложный характер заболевания и вариабельность в способностях для восстановления и компенсации. На обычной МРТ данные, включая Т2 поражения, плохо коррелируют с клиническими результатами, и корреляция, как правило, ослабляются далее в более поздних стадиях болезни. Мета-анализ прогностического значения МРТ с контрастированием гадолинием аналогичным образом указывает низкую возможность прогнозирования рецидивов и развития различных расстройств и инвалидности (Рис. 1).

Рис. 1.Прогностическая ценность усиления гадолинием МРТ изображений для рецидивов MS: мета анализ. Перепечатано с разрешения Lancet.

Был предложен целый ряд объяснений несоответствия данных МРТ клиническому состоянию и развитию инвалидизации, так называемого «клинико-радиологического парадокса»:

Недостатки в оценках клинических данных и данных МРТ.
Наличие стратегических и нестратегических очагов.
Двойная роль иммунной системы, как в деструкции, так и в стимулировании репарации.
Роль нейродегенеративных процессов, которые приобретают значение при прогрессировании болезни.
Патология нормально выглядящих белого и серого вещества.
Роль адаптации и реорганизации в компенсации повреждений, связанных с болезнью.

Консенсусное заявление. Более надежные и стандартизированные подходы к данным МРТ при MS могут привести к лучшей корреляции с клиническим течением. До тех пор, пока не будут полностью определены причины, которые лежат в основе клинико-радиологического парадокса, прогноз у отдельных больных не может основываться только на одной МРТ-визуализации.

Мониторинг терапии

МРТ широко используется для изучения противовоспалительных эффектов терапии в клинических исследованиях. С этой целью наиболее широко применяется Т2 ВИ (для очагов, новых очагов и увеличения очагов) и усиленные гадолинием Т1 ВИ (для общего числа очагов, новых очагов и увеличения очагов). Профилактика обострений и инвалидизации Interferon-Beta1 подкожно при исследованиях рассеянного склероза включала МРТ у пациентов с клинически определенным или подтвержденным лабораторно рецедивирующим-ремиттирущим (relapsing-remitting) MS. На Т2 и Т1 с контрастом начало максимального терапевтического эффекта IFNB-1a определяется через 3 месяца. Другие исследования, такие как fingolimod phase II также демонстрируют полезность МРТ в мониторинге терапии в научных исследованиях. В подтверждении индивидуальных исследований, последний мета-анализ сообщает о прочных корреляциях между эффектами терапии рецидивов и их влияние на активность на МРТ. Менее убедительна роль других данных МРТ в мониторинге эффективности терапии, включая «черные дыры» на Т1 (гипоинтенсивные поражения) или атрофия головного и спинного мозга, и еще менее убедительна роль переноса намагниченности, DTI, спектроскопии и функциональной МРТ, хотя они остаются областями активного изучения. В некоторых центрах рутинно используется МРТ для мониторинга терапии отдельных пациентов. Если неврологи решают использовать МРТ-мониторинг, рациональным является начальное исследование с контролем через 3, 6 и 12 месяцев. Повторное МРТ может быть проведено раньше, если есть беспокойство по поводу течения заболевания. Стабильные данные МРТ у людей с клинически немым заболеванием поддерживает продолжение текущей терапии. Выявление новых очагов у людей с клинически немым заболеванием может быть показанием для изменения терапии или необходимость более частого контроля. Существенное увеличение количества очагов у пациента с умеренной активностью или с неопределенными данными указывают, что терапия должна быть пересмотрена.

Консенсусное заявление. МРТ используется для мониторинга эффективности терапии в клинических исследованиях. Необходимы дальнейшие подтверждения роли МРТ в мониторинге терапии в рутинной клинической практике.

Польза от ранней терапии MS.

Есть обнадеживающая тенденция начинать раннюю терапию, так что теперь почти все пациенты с MS начинают лечение после первой атаки. Рациональное основание для раннего начала терапии — уменьшение частоты рецидивов и замедление прогрессирования инвалидизации. Результаты хорошо разработанных, плацебо-контролируемых исследований IFNBпоказали, что раннее лечение при первой клинической атаке может замедлить прогрессирование клинически определенного MS. Последовательные МРТ исследования, включая Т2 и Т1 с контрастированием поддерживают клинические наблюдения улучшения в этих исследованиях. Большинство исследований, изучавших преимущества ранней терапии было краткосрочным. Как исключение одно большое исследование раннего лечения 1504 пациентов с рецидивирующим-ремиттирующим течением MS с помощью IFNB проводилось в течение 7 лет. Пациенты, получавшие лечение IFNB, показали значительное уменьшение вторичного прогрессирования по сравнению с плацебо и авторы заключили, что раннее лечение замедляет долгосрочную прогрессию MS.

Консенсусное заявление. Ранее начало лечения приносит улучшение большинству пациентов и сохраняется длительное время. МРТ содействует раннему началу лечения, облегчая раннюю диагностику.

Методы и протоколы для МРТ изображений при MS

Стандартная МРТ

Стандартная МРТ надежное и точное диагностическое исследование, обеспечивающее положительные признаки примерно у 95% пациентов с клинически определенным MS. МРТ широко признано превосходящей другие методы визуализации, включая КТ, для визуализации очагов, особенно мелких и заменило другие методы. Бляшки MS могут характеризоваться на МРТ их локализацией, морфологией, интенсивностью сигнала и степенью накопления гадолиния. Бляшки в острой фазе выглядят как округлые с высокой интенсивностью сигнала на Т2. Накопление контраста на Т1 последовательности связана с нарушением гематоэнцефалического барьера (BBB), связанного с воспалением. Существует два паттерна контрастирования: однородное, отражающее появление нового очага, и кольцевидное, указывающее на реактивацию старого очага.

Рис. 2 Типичные поражения головного мозга при MS.

Неконтрастированныеочаги – результат ранних эпизодов заболевания. Т2 взвешенные МРТ изображения считаются наиболее чувствительными диагностическими тестами для демонстрации распространение болезни, но с умеренной специфичностью. T1 ВИ с контрастированием гадолинием предлагают повышение специфичности, дифференцируя усиленные и неусиленные поражения (очаги). Использование обеих этих последовательностей обеспечивает оптимальную специфичность. Типичные данные МРТ, которые являются чувствительными и специфичными для диагностики MS, включают бляшки вдоль мозолистого тела и прозрачной перегородки и перивенулярное расположение (пальцы Доусона) (рис. 2). Атипичные данные МРТ при MS включают опухоли таламуса и ауоимунный васкулит. В этих случаях характерно различное распределение очагов, подтверждаемое клиническими и лабораторными данными, помогает в дифференциальной диагностике. Пересмотренные критерии МакДональда включают рекомендации для исключения альтернативных диагнозов с помощью анамнеза, клинического исследования и соответствующих лабораторных исследований, в то время как «красные флажки» были разработаны как сигнал клиницистам пересмотреть дифференциальную диагностику при клиническом подозрении на MS более широко. Помимо выявления очагов в головном мозге, МРТ может использоваться для выявления изменений, связанных с невритом зрительного нерва, оптическим нейромиелитом, поражением спинного мозга при MS. Неврит зрительного нерва присутствует у 50% больных с MS и часто присутствующий признак. Усиление гадолинием – чувствительный метод для визуализации неврита зрительного нерва и, наряду с МРТ головного мозга и симптомами, играет роль в установлении окончательного диагноза MS. Также часто поражается и спинной мозг, и у большинства пациентов есть поражение и спинного и головного мозга. Однако у 25% пациентов отмечается поражение только спинного мозга. Большинство очагов локализуется на шейном уровне, и имеют тенденцию к мультифокальному и асимметричному расположению. На МРТ спинальные очаги повышенной интенсивности на Т2 и часто накапливают контраст. В общем, данные МРТ спинного мозга менее определенные для диагностики MS, по сравнению с данными МРТ головного мозга. Показания и протоколы для МРТ спинного мозга остаются предметом обсуждений. Рекомендации совещания экспертов для использования МРТ визуализации у пациентов со спинальными проявлениями и без них суммированы в Рекомендациях.

Консенсусное заявление. МРТ — оптимальная методика визуализации для подтверждения диагноза MS в головном и спинном мозге. Полный обмен клиническими данными и данными визуализации между клиницистами и лучевыми диагностами является решающим для правильной диагностики.

Роль контрастного усиления

Участники совещания отметили отсутствие экспертного руководства о роликонтрастных веществ при MS и включились в обширные дискуссии по этой теме. Оценки показывают, что35% МРТ проводятся с контрастными средствами, обычно гадолиний-содержащими. Контрастирование при MS повышает надежность МРТ в выявлении активных очагов и играет ключевую роль в демонстрации диссеминации во времени, как определено в пересмотренные критериях МакДональда. Контрастирование также помогает исключать другие заболевания, включая другие воспалительные заболевания и опухоли. По этой причине контрастирование гадолинием широко рекомендуется для диагностики и начальной оценки MS. В некоторых центрах МРТ с контрастированием дополнительно выполняется для мониторинга терапии.

Консенсусное заявление. Контрастирование с помощью гадолиний-содержащих веществ увеличивает эффективность МРТ визуализации очагов MS.

Характеристики контрастныхвеществ

Множество гадолиний-содержащих контрастных веществ доступны для использования при МРТ исследованиях, включая gadobenatedimeglumine (MultiHance; Bracco, Milan, Italy), gadobutrol (Gadovist;BayerScheringPharma, Berlin-Wedding, Germany), gadodiamide (Omniscan; Nycomed Amersham, Oslo, Norway), gadofosvesettrisodium (Vasovist; EPIXPharmaceuticals, Lexington, Massachusetts), gadopentetatedimeglumine (Magnevist; Schering, Berlin, Germany), gadoteratemeglumine (Dotarem; Guerbet, Aulnay-sous-Bois, France), gadoteridol (ProHance, Bracco), gadoversetamide (OptiMARK; Mallinckrodt, StLouis, Missouri), gadoxeticaciddisodium (Primovist, Bayer Schering Pharma). Большинство доступных сейчас гадолиний содержащих препаратов концентрацией 0.5 mol/L, в то время как gadobutrol (Гадовист) имеет более высокую концентрацию 1.0 mol/L. Стабильность. Гадолиний содержащие препараты могут быть классифицированы по молекулярной структуре их гадолиниум-хелатокомплекса на макроциклические или линейные, и на ионные и неионные. Контрастные вещества с макроциклической структурой демонстрируют повышенную стабильность и меньшую склонность освобождать ионы гадолиния, по сравнению с линейными контрастными веществами. Это подтверждено последними исследованиями, сравнивающими стабильность контрастных веществ в сыворотке крови человека в физиологических условиях. Высвобождение ионов гадолиния было существенно меньше у макроциклических контрастов (gadobutrol, gadoteridol и gadoteratemeglumine) относительно контрастов с линейной структурой (Рис. 3). Исследование также обнаружило, что добавление фосфата в сыворотку крови в концентрации 10 mmol/L (для имитации терминальной стадии почечной недостаточности) ускоряет высвобождение ионов гадолиния от неионных линейных веществ и в меньшей степени от ионных линейных веществ, но макроциклические вещества оставались стабильными. Высвобождение ионов гадолиния может иметь отношение к развитию нефрогенного системного фиброза – NSF. NSF является редким осложнением у больных с тяжелой почечной недостаточностью, характерны утолщения, уплотнения и затвердения кожи. Некоторые исследователи связывают NSF с высвобождением ионов гадолиния из контрастного вещества. В поддержку этой, все еще обсуждаемой, связи в клинических отчетах предполагают, что NSF ассоциируется чаще всего с неионными линейными контрастными веществами и редко с контрастами макроциклической структуры.

Рис. 3.Сравнение высвобождения Gd в растворе 1 mmol/L гадолиний содержащего контрастного вещества в нативной сыворотке крови человека у здоровых добровольцев при 37°С. Перепечатано с разрешения FrenzelT, LengsfeldP, ShirmerH, et al. Stability ofgadolinium-based magnetic resonance imaging contrast agents in human serum at 37°C. Invest Radiol 2008;43:817–28.

Доза контраста и характеристики. Хотя есть согласие о пользе гадолиний содержащих контрастов, продолжаются дебаты как лучше использовать эти контрасты для опимизации выявления изменений при MS. Стандартная доза контраста для МРТ ЦНС 0.1 mmol на 1 кг веса, этой дозы достаточно для диагностики у большинства пациентов. Исследование ряда патологий, включая опухоли головного мозга, глиомы и MS, указывают, однако, что выявление повреждений может быть улучшено с помощью более высокой концентрации(0.2– 0.3 mmol/kg).Эта более высокая концентрация может играть определенную роль в сомнительных случаях после стандартной дозы 0,1 ммоль/кг. Как альтернатива применению контраста в последовательных дозах в исследовании, сравнивающем дозы gadobutrol при MS, рекомендуется использовать двойную дозу (0,2 ммоль/кг) при первоначальном исследовании. Такой подход был одобрен коллегией экспертов. Одно введение может обеспечить оптимальный баланс с точки зрения чувствительности, времени, цены и выявления активных очагов. Физико-химическое свойство контрастных веществ, имеющее отношение к выполнению визуализации, это способность к релаксации, которая определяет способность контраста изменять время релаксации тканей. Дополняя теоретические исследования, большая способность к релаксации связана с улучшением визуализации в клинических исследованиях, сравнивающих гадолиний содержащие контрастные вещества. Гадобутрол имеет более высокую способность к релаксации, чем у других макроциклических контрастов, имеющихся в настоящее время, что приводит к наибольшему укорочению T1 на единицу объема.

Протокол исследования с использованием контрастных веществ. Еще одно соображение для оптимизации контрастирования очагов поражения касается сроков получения изображений после инъекции контраста. В последних исследованиях показано, что чувствительность МРТ в выявлении активных очагов постепенно увеличивается до промежутка от 5 до 10 минут после введения гадобутрола (гадовиста), что подтвердили на своем опыте участники совещания экспертов (Рис. 4). Хотя нарастание контрастирования во времени является областью для дальнейшего исследования, участники совещания согласились с тем, что не все контрастные вещества имеют характеристику гадобутрола к постепенному повышению контрастирования после инъекции.

Консенсусное заявление. Стабильность является важным фактором при выборе гадолиний содержащего контрастного вещества, особенно у больных с почечной недостаточностью. Физико-химические характеристики, включая концентрацию, способность релаксации, и протокол исследования влияют на выполнение исследования. Гадобутрол (гадовист) удовлетворяет критериям высокой стабильности и обеспечивает самое большое укорочение T1 с высоким качеством изображения.

Консенсусное заявление. Стабильность является важным фактором при выборе гадолиний содержащего контрастного вещества, особенно у больных с почечной недостаточностью. Физико-химические характеристики, включая концентрацию, способность релаксации, и протокол исследования влияют на выполнение исследования. Гадобутрол (гадовист) удовлетворяет критериям высокой стабильности и обеспечивает самое большое укорочение T1 с высоким качеством изображения.

Рис. 4. Контрастирование очагов поражения головного мозга гадобутролом через 3, 6, 9 и 12 минут после введения контраста.

Протоколы МРТ исследований

Протоколы МРТ исследований при MS широко варьируют в разных центрах, отражая предпочтения практиков и возможности оборудования. Всеобъемлющий протокол может включать локалайзер, сагиттальный FLAIR, аксиальные T2 и FLAIR, пре- и постконтрастные аксиальные T1 и (при необходимости) DWI и 3D-T1-взвешенноеGRE (spoiledgradientrecalled-echo). Упрощение протоколов экономит время и стоимость по сравнению с более полными, всеобъемлющими протоколами и могут быть стандартизированы во всех центрах и могут диагностировать 90% случаев MS. Простой протокол, рекомендованный участниками совещания экспертов:

● Двойное эхо и FLAIR, аксиальное, весь головной мозг (для выявления поражений серого вещества). ● Дополнительное (необязательное) двойное эхо или FLAIR, сагиттальные срединные срезы (для выявления поражения мозолистого тела). ● Пропустить безконтрастное T1 (предоставляет мало дополнительной информации). ● T1 с контрастированием. ● Дополнительное (необязательное) DWI (для дифференциальной диагностики).

Стандартная доза контраста (0.1 mmol/kg) должна быть введена до первого МР изображения. Сканер не менее 1T оптимизирует качество изображений и контрастность тканей.

Консенсусное заявление. Простой протокол исследования, который может быть стандартизирован для всех центров, имеет преимущества для диагностики MS. Контрастирование рекомендуется для всех диагностических исследований.

Новые техники МРТ

Обычные МРТ изображения связаны с такими недостатками, как низкая чувствительность к поражениям в сером веществе и диффузного поражения белого вещества и низкой способностью прогнозировать клинический статус. Новые виды существующих методов МРТ визуализации, доступность новых контрастных веществ (то есть высокомолярные средства и смарт-наночастицы), и новые методы (МР-спектроскопия, DWI, DTI, перфузионно-взвешенные изображения и тест на проницаемость гематоэнцефалического барьера) предлагают возможности для улучшения специфичности и чувствительности в диагностике и мониторинге MS.

Консенсусное заявление. Новые методы МРТ визуализации постоянно развиваются и оцениваются для использования в управлении MS. За пределами экспертных центров T2 и гадолиний-усиленное T1 изображения остаются основными в практике.

Резюме рекомендаций совещания экспертов

После дискуссии и во время совещания экспертов участники сформулировали 5 ключевых рекомендаций для МРТ визуализации MS.

Рекомендация 1: Диагностика и мониторинг

● Следует различать применение МРТ для диагностики и мониторинга MS. ● МРТ изображения, особенно с использованием контраста, играют важную роль в диагностике MS, для исключения альтернативных диагнозов и определении диссеминации в пространстве и времени согласно пересмотренные критериев Макдональда.

Рекомендация2: Клинико-МРТ парадокс

● МРТ в настоящее время не является надежной для прогнозирования клинической эволюции MS. ● Клинические решения не должны основываться исключительно на наличии изменений, выявленных на МРТ изображениях.

Рекомендация3: Важность критериев МакДональда

● Стандартизированные протоколы и отчеты должны единообразно применяться на основе пересмотренных критериев Макдональда. ● Это сообщение должно быть широко распространено для радиологов и неврологов на конгрессах и других образовательных мероприятиях. ● Критерии МакДональда необходимо адаптировать для азиатской популяции.

Рекомендация 4: МРТ головного и спинного мозга

● Если нет спинальной симптоматики, должно быть проведено МРТ головного мозга. МРТ исследование может быть остановлено, если есть достаточно очагов для установления диссеминации в пространстве. В противном случае может помочь дополнительное исследование спинного мозга. ● При спинальной симптоматике начинают исследование с МРТ исследования спинного мозга, в основном для исключения альтернативных состояний. Если остаются подозрения на MS, выполняют МРТ головного мозга для выявления дополнительных очагов поражения.

Рекомендация 5: Простой стандартизированный протокол

● Простой стандартизированный протокол МРТ должен осуществляться через центры. ● Должны выполняться аксиальные двойное эхо и FLAIR всего головного мозга, преконтрастное двойное эхо или FLAIR в сагиттальной проекции, срединные срезы (дополнительно) и Т1 с контрастом. ● Использование сканера не менее 1Т. ● Использование определенных ориентиров для позиционирования срезов, особенно для повторных исследований. ● Гадолиний содержащий контраст должен быть использован для всех диагностических исследований. ● Введение стандартной дозы контраста (0.1 mmol/kg) до первого МРТ изображения. ●Для некоторых контрастов свойственно увеличение выявления очагов при отсроченном сканировании. ● Учитывайте высокую интенсивность сигнала и безопасность, а также стабильность при выборе контрастного вещества.

Acknowledgment PAREXEL MMS provided editorial support.

Режимы MPT сканирования

Наиболее верная диагностика состояния головного и спинного мозга возможна при использовании двух временных контрастов – режимы T1 и Т2.

При исследовании в режиме Т1 от белого вещества головного и спинного мозга идёт светлый сигнал. Очаги поражения миелиновой оболочки не проявляются интенсивно – на снимках можно наблюдать тёмные фрагменты. Это и есть свидетельство того, что имеет место аксональная дегенерация – характерный признак рассеянного склероза.

Режим Т2 позволяет более точно определить степень поражениятканей мозга. При таком сканировании очаги поражения светятся ярким пятном, а белое вещество передает тёмный сигнал.

Для усиления сигналов и получения более точной картины пациенту вводят контрастное вещество на основе гадолиния. Оно накапливается в местах поражения и наиболее чётко указывает на зоны и границы очагов рассеянного склероза.

Что показывает МРТ при рассеянном склерозе?

Магнитно-резонансная томография является наиболее информативным исследованием структуры вещества головного и спинного мозга. Метод позволяет получить срезы области интереса в трех взаимно перпендикулярных плоскостях: аксиальной, сагиттальной и коронарной. Датчики передают сведения на компьютер, который обрабатывает информацию и показывает на экране детальные изображения текущих процессов. На фотографиях врач видит общее количество и расположение участков деструкции миелиновой оболочки нервных волокон, давность изменений, появление свежих локусов.

Сканирование головного и МРТ спинного мозга при рассеянном склерозе помогают специалисту увидеть старые и новые очаги, провести ориентировочную дифференциальную диагностику РС с другими заболеваниями. Для определения активности патологического процесса дополнительно применяют контрастное вещество на основе гадолиния: усилитель накапливается в местах обострения воспаления и ярко выделяет их на снимках.

Стрелками на МР-томограммах отмечены участки демиелинизации нервных волокон. Слева — фото спинного мозга (сагиттальная проекция шейного отдела позвоночника), справа — головного (аксиальная плоскость)

КТ и МРТ диагностика рассеянного склероза