Мно­же­ст­вен­ная ми­е­ло­ма (плазмоцитома, миеломная болезнь)


Патогенез заболевания

Клонирование В-лимфоцитов инициирует инфильтрацию костного мозга. Здоровая костная ткань частично замещается измененными миеломными клетками. Опухолевые очаги затрагивают в основном крупные плоские кости (позвоночник, таз, череп), провоцируя местный остеолиз. Кости начинают размягчаться и рассасываться. У пациентов с миеломной болезнью повышается концентрация кальция в крови. Моноклональные иммуноглобулины накапливаются в тканях внутренних органов – легких, сердца, желудка, печени и кишечника, а также коже и синовиальных оболочках в виде фибриллярных и сывороточных амилоидных (патологических) белков. У больных отмечается высокий уровень белка в моче. В ряде случаев амилоидоз в сочетании с активным синтезом белка Бенс-Джонса приводит к острой почечной недостаточности.

Внедряясь в костную ткань, миеломные клетки начинают активно расти и стимулировать остеокласты. В пораженных местах запускается процесс резорбции костей. Локальные «пробоины» твердой ткани легко обнаруживаются на рентгенографии и компьютерной томографии.

Причина миеломы

Миелома состоит из изменённых плазматических клеток. В нормальном костном мозге плазматические клетки рождаются из В-лимфоцитов, но число их ограничено всего 5%, большее количество — уже патология.

Определённой ясности с первопричиной развития плазматической опухоли нет, в инициации процесса подозревают плохую наследственность и склонность к аллергии против собственных тканей, радиацию и работу с токсичными веществами, под подозрение попал и вирус герпеса 8 типа.

Правда, достоверных доказательств участия всего перечисленного в злокачественном перерождении не представлено. Ясно одно, что-то помешало нормальному созреванию В-лимфоцитов или вмешалось в многоэтапный путь от их «детства» до лимфатической зрелости, из-за чего-то лимфоцит превратился в дефектный плазмоцит, давший начало миеломе.

Миеломная болезнь поражает трёх из 100 тысяч россиян, как правило, пожилых — преимущественно на седьмом десятке жизни, у молодых до 40 лет заболевание встречается очень редко.

Среди страдающих заболеваниями крови и лимфатической ткани плазмоцитому имеет 10-13%, но из всех существующих в природе злокачественных процессов на больных плазмоклеточной опухолью приходится не более одного процента.

Симптомы миеломной болезни

Диагноз «миеломная болезнь» устанавливается после всесторонних исследований, однако первым поводом для подозрений становятся субъективные жалобы больного.

В ранних стадиях миеломная болезнь часто протекает бессимптомно.

По мере прогрессирования патологии, пациент может заметить следующие симптомы:

  • ноющая боль в костях;
  • боли в мышцах, суставах и сухожилиях;
  • частые переломы и травмы;
  • дисфункции иммунной системы;
  • тошнота, рвота, запоры, спазмы в животе, полиурия (характерные признаки гиперкальциемии);
  • слабость, нарушение работоспособности и концентрации внимания, одышка, тахикардия, бледность кожных покровов (характерные признаки анемии);
  • расстройства коагуляции, связанные с изменением вязкости крови (проявляются регулярными носовыми и десенными кровотечениями, образованием гематом и кровоподтеков).

Характерным признаком миеломной болезни является подавление защитных сил организма (вторичный иммунодефицит). На его фоне у больных развиваются пиелонефриты, пневмонии и эшерихиозы. Инфекционные осложнения относятся к наиболее частым причинам летального исхода при миеломной болезни.

Множественная миелома

Миеломная болезнь (Множественная миелома) – В — клеточное лимфопролиферативное заболевание, характеризующееся клональной пролиферацией в костном мозге, реже в экстрамедуллярных очагах, плазматических клеток, синтезирующих моноклональный иммуноглобулин (IgG, IgA, IgD, IgE) и/или легкие цепи. Частота встречаемости миеломной болезни составляет 3, 5 случая на 100 000 населения в год. Заболевание диагностируется в возрасте 40-70 лет. Среди этиологических факторов обсуждается роль вируса герпеса восьмого типа. В патогенезе заболевания большую роль придают активирующему действию некоторых цитокинов, в частности ИЛ-6, который поддерживает пролиферацию плазматических клеток и предотвращает их апоптоз.

Диагноз миеломной болезни устанавливается при наличии одного основного и одного минимального критерия или трех минимальных.

Диагностические критерии миеломной болезни:

Основные критерии:

  1. Плазмоцитоз — более 30% плазматических клеток в костном мозге;
  2. Гистологическое подтверждение плазмоклеточной инфильтрации;
  3. Плазмоцитоз-10-30% плазматических клеток в костном мозге;
  4. Очаги остеолиза;

Снижение уровня нормальных иммуноглобулинов (менее50 % от нормы).

Опухолевые плазматические клетки экспрессируют моноклональный цитоплазматический иммуноглобулин. Пан-В-клеточный антигены (CD19 и CD20) отсутствуют, отмечается экспрессия CD38, CD138 CD 56/58.

В костном мозге при миеломной болезни отмечается различной степени выраженности плазмоклеточная инфильтрация, характеризующаяся анизоцитозом как клеток, так и их ядер, анаплазией и разной степенью зрелости (от плазмобластов, проплазмоцитов до зрелых плазматических клеток). В 10% наблюдений миеломной болезни субстрат опухоли представлен плазмобластами. Встречаются многоядерные, многодольчатые плазматические клетки. Цитоплазма клеток имеет хорошо развитую эндоплазматическую сеть, в которой могут конденсироваться или кристаллизоваться иммуноглобулины в виде включений «виноградная гроздь» (клетки Мота), тельца Рассела, кристаллы. Редко встречаются пламенеющие клетки, Гоше-подобные клетки (тезауроциты). Могут наблюдаться вакуолизация цитоплазмы, явления клазматоза (отшнуровка цитоплазмы), фагоцитоза.

Другим важным дагностическим признаком миеломной болезни является обнаружение моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и/или моче, выявляемого у 99% больных. У большинства больных наблюдается гипогаммаглобулинемия. Моноклональный IgG встречается у 50%, IgA у 20%, IgD у 2%, биклональная гаммапатия у 2% больных.

Лабораторными проявлениями также являются повышение СОЭ (в 70% случаев), агрегация эритроцитов в мазке в виде «монетных столбиков», положительные осадочные белковые пробы, гиперкальциемия, гиперпротеинемия.

В случае, если концентрация моноклонального иммуноглобулина менее 35 г/л, процент плазматических клеток составляет менее 10%, отсутствуют очаги остеолиза, анемия, гиперкальциемия или почечная недостаточность, устанавливается диагноз доброкачественной моноклональной гаммапатии неясного генеза. Встречается у 1% больных старше 50 лет и у 3% больных старше 70 лет. Наиболее часто регистрируется моноклональный парапротеин класса IgG. Примерно у 25% больных в дальнейшем развивается миеломная болезнь, макроглобулинемия Вальденстрема, первичный амилоидоз или другие лимфопролиферативные заболевания.

Плазмоцитома характеризуется клональной пролиферацией плазматических клеток, которые по морфологическим признакам идентичны клеткам при миеломной болезни, но в отличие от последней опухоль локализована либо в костной ткани (солитарная плазмоцитома кости), либо имеет внекостное расположение (внекостная плазмоцитома). Плазмоцитома составляет 3-5% всех случаев плазматических опухолей. Критериями солитарной плазмоцитомы являются плазмоклеточная природа опухоли, нормальные показатели крови, отсутствие парапротеина в крови и моче, нормальное содержание иммуноглобулинов, отсутствие других костных поражений. У 15% больных возможна трансформация в миеломную болезнь.

Методы диагностики миеломной болезни

Диагностика миеломной болезни отличается комплексностью. Она традиционно начинается со сбора анамнеза и физикального осмотра пациента. Затем больного направляют на общий и биохимический анализ крови / мочи.

Наличие патологии условно подтверждается следующими показателями:

Уровень повышен Уровень понижен
СОЭ (скорость оседания эритроцитов) Эритроциты
Моноциты Ретикулоциты
Кальций Тромбоциты
Мочевая кислота Лейкоциты
Мочевина Нейтрофилы
Общий белок Гемоглобин
Креатинин Альбумин

В ходе лабораторного исследования в сыворотке крови могут быть обнаружены 1-2 плазматические (миеломные) клетки.

Следующим этапом диагностики миеломной болезни становится трепанобиопсия костного мозга. Наиболее явное свидетельство патологии – обнаружение в биоптате высокой концентрации (свыше 13-15%) плазматических клеток.

Дифференциация продолжается посредством специального лабораторного маркера миеломной болезни (определение парапротеинов и микроглобулинов).

Заключительные исследования – инструментальные. Ранее врачи проводили рентгенографию за неимением более информативных, надежных и безопасных вариантов диагностики. Сегодня предпочтение отдается спиральной компьютерной томографии.

Процедура дает возможность определить:

  • зоны разрушения костной массы;
  • видоизменения позвонков и костей;
  • корешковый синдром (сдавление нервов спинного мозга);
  • метастазирование.

Для оценки осложнений на внутренних органах приемлемо проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ), которая оптимально визуализирует состояние мягких тканей.

Что происходит при миеломе?

По какой-то причине в костном мозге появляются ненормальные клетки, размножаясь, они нарушают нормальное кроветворение, что проявляется анемией. Недостаток эритроцитов сказывается на работе всех органов, но особенно сильно на легочной ткани и головном мозге, что проявляется недостаточностью их функций.

Функция нормальных плазматических клеток — выработка антител-иммуноглобулинов для защиты от болезнетворных агентов. Миеломные плазмоциты тоже вырабатывают иммуноглобулины, но дефектные парапротеины, не способные к иммунной защите.

Вырабатываемые злокачественными плазмоцитами парапротеины откладываются в тканях органов, излюбленное «место складирования» — почки, в которых развивается «болезнь лёгких цепей» с исходом в почечную недостаточность. В поражённой печени снижается выработка разжижающих кровь веществ — повышается вязкость крови, нарушающая обменные процессы в тканях, образуются тромбы. Отложения иммуноглобулинов наносят урон и другим органам, но не столь фатальный.

В костях миеломные клетки стимулируют остеокласты, вызывая остеолизис — разъедание кости. Из разрушенной кости кальций выходит в плазму, накапливаясь, приводит к гиперкальциемии — тяжёлому состоянию, требующему принятия срочных мер.

Запись на консультацию круглосуточно

+7+7+78

Тактика лечения миеломной болезни

В зависимости от стадии миеломной болезни, практикуют несколько вариантов ее лечения:

  1. химиотерапия;
  2. лучевая терапия;
  3. трансплантация костного мозга / стволовых клеток.

Оперативное вмешательство назначается при солитарных новообразованиях, и обстоит в изолированной резекции поврежденной кости.

Прогноз выживаемости определяется в основном степенью развития патологии. Поэтому раннее обнаружение заболевания исключительно важно. Ежегодная сдача общего анализа крови в профилактических целях поможет вам своевременно выявлять любые нарушения в организме и приступать к эффективной терапии.

Симптомы миеломы

Замечено, что каждый пул плазматических клеток производит иммуноглобулины с персональными особенностями и по своему графику, отчего клинические проявления очень своеобразны и глубоко индивидуальны. Нет двух одинаковых больных, тем более невозможно найти двух похожих пациентов по диагностическим критериям. Тем не менее, выделяют несколько типов заболевания. По количеству поражений опухоль может быть генерализованной или множественной и солитарной — с единственным очагом.

По течению различают вялотекущую или тлеющую, она же индолетная, и симптоматическую плазмоцитому, протекающую с явными клиническими проявлениями.

Основное проявление симптоматической миеломы — боли в костях вследствие их разрушения, которые появляются не сразу и часто даже не в первый год заболевания. Болевой синдром возникает при вовлечении в опухолевый процесс надкостницы, пронизанной нервными окончаниями. При медленно текущем процессе до выявления опухоли может пройти несколько лет, поскольку ничего кроме эпизодов слабости у пациента не возникает.

В развёрнутой стадии с множественными поражениями на первый план выходят в разных комбинациях и с индивидуальной интенсивностью переломы в местах деструкции костей и проявления почечной недостаточности, или амилоидоз органов.

Лечение миеломы у пожилых

Пациенты старше 65 лет и помоложе, но с сопутствующими болезнями, влияющими на общее состояние и активность, тоже на первом этапе проходят цикловую химиотерапию, в том числе с использованием таргетных препаратов. Результат лечения оценивается по анализам крови и костного мозга, где определяют концентрацию специфических для заболевания белков и процент опухолевых клеток. На результате лечения отражается не только возраст, но и наличие нескольких хронических болезней, астенизация, подразумевающая физическое ослабление с похуданием или без оного.

Астенизированного человека наши предки называли «квёлым». Такие пациенты рискуют не перенести агрессивного лечения, но достаточно неплохо отвечают на более легкие варианты противоопухолевой химиотерапии.

В последние годы спектр химиопрепаратов существенно расширился за счёт таргетных средств, продемонстрировавших хороший непосредственный результат и увеличение продолжительности жизни участников исследований.

Поражения скелета подлежат длительной терапии бисфосфонатами, уменьшающими болевой синдром, предотвращающими переломы и гиперкальциемию. На отдельные опухолевые очаги воздействуют ионизирующим излучением, обязательна лучевая терапия при угрозе сдавления спинного мозга и поражении шейного отдела позвоночника.

Смена парадигмы

Ежегодно в России миеломная болезнь диагностируется у 4,5 тысячи человек (считая только новые случаи заболевания). Столкновение с диагнозом для большинства пациентов становится огромным шоком, потому что скоро выясняется, что это неизлечимое заболевание. И что даже несмотря на самое современное и своевременное лечение рано или поздно неизбежно придется столкнуться с рецидивом болезни. Поэтому, по наблюдению психологов, 30-35% людей с таким диагнозом страдают от депрессии и тревожных расстройств. Со временем это число становится еще больше, поскольку сами принимаемые препараты для терапии ММ могут повышать риск депрессии. Поэтому в лечении помимо онкогематологов часто принимают участие и психотерапевты.


Какие таблетки повышают риск развития рака? Подробнее

Однако сегодня в онкогематологии произошёл беспрецедентный прорыв. И в частности, люди, больные множественной миеломой, которые еще недавно были обречены на скорую гибель (даже при обнаруженной на ранней стадии болезни пациенты жили всего несколько лет), сегодня благодаря инновационной таргетной лекарственной терапии биологически направленного действия могут жить достаточно долго и качественно. Еще всего каких-то 7 лет назад 5-летняя безрецидивная выживаемость при ММ составляла 36%, а сегодня достигает 50%.

Чтобы миелома не сломала

Врачи-онкогематологи и психологи советуют пациентам относиться к своему заболеванию не как к неизлечимому, а как к хроническому. Миелома требует постоянного контроля и лечения, но жить с этой болезнью можно. В принципе, в этом плане эта грозная патология мало чем отличается от гипертонии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета, ревматологических заболеваний и других хронических болезней, характеризующихся постоянными периодами обострения и ремиссии. И еще, не надо ставить свою болезнь на первое место, где по праву у каждого человека должна быть его собственная жизнь с ее интересами и радостями, целями и достижениями. Такой настрой обязательно поможет справиться с любыми трудностями!

Хождение по мукам

Врачи неустанно повторяют о необходимости раз в год сдавать самые элементарные анализы. Хотя бы общий анализ крови, по которому уже можно получить много важной информации. Но зачастую люди этого не делают. А если и делают и даже получают не самые хорошие результаты, то часто не удосуживаются разбираться в причинах изменения тех или иных показателей. Ведь есть дела и поважнее. Впрочем, часто и терапевты не проявляют должной онкологической настороженности.

Одним из первых сигналов развивающегося грозного заболевания является снижение гемоглобина в крови. Поначалу этот показатель падает несильно, и на первой стадии он снижен незначительно — примерно до 100 г/л. Такую анемию люди, еще не знающие о наличии у себя миеломной болезни, часто, но безуспешно лечат у терапевта обычными препаратами железа. Но когда слабость и повышенная усталость не проходят, но помимо этого добавляются и другие симптомы (боль в позвоночнике, костях таза), многие идут к неврологам и мануальным терапевтам и начинают лечиться уже от обострения остеохондроза. Все это может продолжаться до тех пор, пока измученные безрезультатным лечением больные в очередной раз не сдадут анализ крови, в котором уже будут изменены практически все показатели. Ведь на продвинутых стадиях множественной миеломы меняются все клетки крови.

Вопрос-ответ

Какие симптомы могут указывать на раннюю стадию рака?

И часто только после этого пациент уже получает правильную маршрутизацию и, пройдя все необходимые исследования, узнает о своем истинном диагнозе. Помимо рутинных анализов крови и мочи ему делают рентген или КТ и берут на биопсию фрагмент костного мозга и/или опухолевой ткани. На исследовании скелета обнаруживаются очаги разрушения костей. В крови и моче определяется М-белок и повышенный уровень кальция, а в костном мозге — избыток плазмоцитов (выше 10%).

Рейтинг
( 1 оценка, среднее 5 из 5 )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: