Сохранение овариального резерва у больных эндометриозом

Сделайте первый шаг
запишитесь на прием к врачу!

Среди наиболее распространенных причин, ограничивающих репродуктивную способность женщин, является эндометриоз. Эта патология характеризуется аномальным утолщением и разрастанием слизистой оболочки матки за пределы органа. Ее высокая распространенность приводит к тому, что значительное число женщин репродуктивного возраста испытывают проблемы с зачатием, в том числе при искусственном оплодотворении. Возможно ли ЭКО при эндометриозе и насколько велики шансы забеременеть у пациенток, страдающих этим заболеванием?

Эндометриоз: причины и симптоматика

Чтобы разобраться, делают ли ЭКО при эндометриозе, необходимо понимать суть и причины появления этого заболевания. Они до сих пор точно не установлены и являются предметом дискуссий в медицинской среде. Считается, что важную роль в появлении патологии играет способность клеток эндометрия «мигрировать» в другие органы и их подверженность воздействию гормонов, которые в норме регулируют рост слизистой оболочки матки в пределах менструального цикла. Также развитию этого заболевания способствуют следующие факторы:

нарушения иммунитета, из-за которого клетки эндометрия не уничтожаются защитной системой организма при проникновении за пределы маточной полости;
генетическая предрасположенность – доказано, что вероятность возникновения эндометриоза выше у женщин, чьи родственницы также страдают этим заболеванием;
генетические аномалии, приводящие к тому, что клетки эндометрия становятся более жизнеспособными и могут выживать в условиях, к которым изначально не приспособлены.

В нормальном менструальном цикле эндометрий матки претерпевает изменения под влиянием половых гормонов. В предменструальную фазу (за несколько дней до начала месячных) этот слоя утолщается, в нем увеличивается количество кровеносных сосудов и желез. Тем самым создаются оптимальные условия для имплантации эмбриона после его оплодотворения – именно это является основной функцией эндометрия. Если зачатия не происходит, излишки слизистой оболочки слущиваются и выходят вместе с менструальными кровотечениями, после чего начинается новый цикл подготовки к оплодотворению. Такой механизм позволяет женщинам забеременеть круглый год, в то время как у многих других животных эта способность ограничена достаточно коротким периодом.

Однако, в некоторых случаях данный процесс может быть нарушен различными факторами. Так, обратный ток менструальной крови, возникающий вследствие травм, аномального строения половых путей, секса во время менструации и других причин, приводит к тому, что слущенные клетки эндометрия не выходят наружу, а через маточные трубы проникают в брюшную полость и «поселяются» в других органах, имеющих интенсивное кровоснабжение – яичниках, кишечнике, брюшной стенке, пупке и т. д. Они проникают к приютившие их ткани и начинают прорастать вглубь них, формируя очаги эндометриоза.

Ситуация осложняется тем, что клетки эндометрия, «поселившись» за пределами матки, остаются подвержены влиянию гормонов. Из-за этого аномально расположенная эндометриальная ткань продолжает периодически сшелущиваться, что вызывает следующие негативные последствия:

внутренние кровотечения, локализованные вне маточной полости и не имеющие естественного выхода из тела;
воспалительные процессы, которые приводят к поражению тканей, «приютивших» эндометриальные клетки и, как следствие, к нарушению функции пораженных органов;
высокий риск возникновения вторичной инфекции, для которой не находящая выход кровь и слущенные клетки аномального эндометрия становятся питательной средой.

Эти процессы проявляются симптомами, к числу которых относятся боли в нижней части живота и пояснице (периодические или постоянные), более интенсивные и длительные месячные, болезненный половой акт, нарушение репродуктивной функции. Симптоматика зависит от локализации и степени разрастания клеток эндометрия – бывает и так, что эндометриоз никак себя не проявляет, что затрудняет его обнаружение.

Так же имеется внутренняя разновидность эндометриоза, при которой прорастание эндометрия происходит не в другие органы, а вглубь подлежащего слоя матки, что также приводит к нарушению работы этого органа. Часто обе разновидности заболевания (внутренняя и экстрагенитальная) сочетаются друг с другом, приводя к комплексному поражению репродуктивной системы женщины.

Сделайте первый шаг

запишитесь на прием к врачу!

Эндометриоз и ЭКО

Патологическое разрастание ткани эндометрия оказывает существенное негативное воздействие на репродуктивную способность женщины. Можно выделить следующие факторы, сопутствующие этому заболеванию и снижающими вероятность успешного наступления беременности:

Нарушение структуры эндометрия. При эндометриозе происходит аномальное утолщение слизистой оболочки матки. В норме для зачатия ее толщина составляет 11-12 мм – если этот порог превышен, ткань становится слишком рыхлой, и оплодотворенная яйцеклетка либо вообще не закрепляется в ней, либо имплантация происходит не полностью, что ведет к выкидышам.
Поражение репродуктивных органов. Эндометрий, разрастаясь за пределы маточной области, распространяется на близлежащие ткани. Часто эта патология провоцирует появление эндометриоидных кист яичников, провоцируя дисфункцию этих органов, играющих важнейшую роль в образовании и созревании яйцеклеток.
Появление синехий (спаек). Избыточное количество эндометрия приводит к тому, что трубчатые половые органы (цервикальный канал, маточные трубы) оказываются ею перекрыты. Это приводит к нарушению продвижения сперматозоидов и яйцеклетки в полость матки.

Таким образом, эндометриоз является одновременно и причиной бесплодия, которое лечится с помощью ЭКО, и противопоказанием к проведению этой процедуры, так как влияет на функцию репродуктивных органов. Возможность как естественного, так и экстракорпорального оплодотворения зависит от степени тяжести заболевания и его локализации. Однако, шансы ЭКО при эндометриозе не строго коррелируют с патологией и могут достигать 40-45%. В медицине известны случаи успешного искусственного зачатия у женщин, имеющих аномальное развитие эндометрия. Притом зачастую оплодотворение удается с первой попытки, а о самом заболевании женщина узнает уже после процедуры во время плановых обследований при беременности.

Сделайте первый шаг

запишитесь на прием к врачу!

Факторы риска при беременности на фоне эндометриоза.

В том случае, если женщина все таки забеременела в процессе развивающегося эндометриоза — имеются следующие факторы риска:

• Внематочная беременность — требует немедленного удаления плодного яйца;
• Гормональный дисбаланс, который связан с пониженным содержанием прогестерона. Иногда, это приводит к выкидышу в 1 и 2 триместрах. Для того, чтобы этого избежать, врачи назначают аналоги прогестерона;
• Разрыв матки, вызванный сильным истончением мышечного слоя на поздних сроках беременности. В таких случаях делают кесарево сечение;
• Снижение эластичности шейки матки (также необходимо кесарево сечение);

* Обязательным условием для женщин, страдающих эндометриозом, является контроль квалифицированного врача.

Ведение беременности

Можно ли делать ЭКО при эндометриозе?

Проведение экстракорпорального оплодотворения определяется тем, насколько развита аномальная ткань, в каких органах брюшной полости она развивается. В этом плане важную роль играет своевременное выявление очагов эндометриоза, для чего используются следующие методы:

гинекологический осмотр, в процессе которого выявляется напряжение в области маточных придатков, самой матки и Дугласова пространства – области брюшины, лежащей между задней стенкой матки и передней стенкой прямой кишки;
лапароскопия – внутренний осмотр органов брюшной полости, выполняемый через прокол в брюшной стенке с помощью тонкого трубчатого прибора (лапароскопа);
диагностический осмотр слизистой прямой кишки (ректороманоскопия) и мочевого пузыря (цистоскопия);
УЗИ органов малого таза – эффективность этого метода в диагностике эндометриоза ограничена лишь обнаружением эндометриоидных кист яичников, так как узлы патологического эндометрия на других органах ультразвуком не выявляются.

Также врач может назначить МРТ органов малого таза и другие процедуры в качестве дополнительных для уточнения и дифференциации заболевания. Но основным методом в определении эндометриоза остается лапароскопия.

Выявленный перед ЭКО эндометриоз подлежит лечению, в рамках которого используются следующие методы:

Консервативная терапия. Она заключается в приеме гормональных лекарственных препаратов, направленных на уменьшение аномально разросшейся ткани эндометрия, которые подвержены влиянию гормонов. До появления лапароскопии это был наиболее распространенный и эффективный метод лечения заболевания, сегодня он применяется как вспомогательный или для лечения патологии в легкой форме. Также в рамках медикаментозной терапии применяются противовоспалительные препараты, купирующие воспалительные процессы в пораженных органах и сопутствующий им болевой синдром. Лекарства вводятся в организм перорально, через инъекции или с помощью внутриматочной спирали. Универсального препарата, гарантированно вылечивающего патологию, не существует – чаще всего используется несколько медикаментов с учетом индивидуальных характеристик пациентки, степени заболевания, планов на беременность и т. д.
Хирургическое лечение. Физическое удаление очагов эндометриоза является наиболее эффективным средством их терапии. Операция может проходит через надрез или лапароскопический прокол, при этом аномально разросшаяся ткань иссекается методом лазерной вапоризации, электрокоагуляции или резекции. Удаление эндометриоидных кист выполняется полностью с максимально возможным сохранением фолликулярного аппарата. При обширном эндометриозе, охватившем также стенки мочевого пузыря, матки, маточных труб, кишечника часто проводится удаление пораженных участков этих органов.

Ни один из указанных методов не является на 100% эффективным или имеющим преимущества перед другими способами лечения эндометриоза. Поэтому врач формирует терапевтическую тактику индивидуально, с учетом особенностей физиологии пациентки, состояния ее организма, тяжести и распространения заболевания и других факторов.

Сделайте первый шаг

запишитесь на прием к врачу!

Как при эндометриозе делают ЭКО?

Если заболевание находится в ранней стадии развития и не затронуло серьезно репродуктивную систему женщины, применяется длинный и сверхдлинный протокол ЭКО при эндометриозе, которые включают следующие этапы:

Подавление собственного гормонального фона пациентки. Так как рост эндометрия обусловлен воздействием гормонов (эстрогенов), вырабатываемых женским организмом, на начальном этапе ей прописывается курс инъекций препаратов, сокращающих или полностью блокирующих их синтез. Это позволяет одновременно и купировать развитие эндометриоза матки при ЭКО, и сделать последующий рост фолликулов более контролируемым. Продолжительность этой фазы составляет от 1 месяца и больше.
Стимуляция яичников. После выравнивания гормонального фона женщины, ей назначается курс фолликулостимулирующих гормонов. Они ускоряют развитие ооцитов, благодаря чему врач может получить не 1-2, а большее количество созревших яйцеклеток за 1 менструальный цикл. Доза препаратов рассчитывается таким образом, чтобы не вызвать у пациентки синдрома гиперстимуляции яичников.
Пункция фолликулов. По достижении яичными мешками нужной стадии созревания, их содержимое вместе с яйцеклетками извлекается для оплодотворения. Для этого пациентке трансвагинально вводят катетер с иглой, которой прокалывают заднюю стенку матки и каждый из фолликулов. Полученные яйцеклетки отправляются в лабораторию на исследование и отбор наиболее жизнеспособных из них.
Оплодотворение и пересадка. Отобранные 1-2 яйцеклетки в специальном инкубаторе смешиваются с заранее подготовленной спермой донора или полового партнера/мужа пациентки. Оплодотворенные эмбрионы культивируют в течение 5-6 дней до стадии бластоцисты и затем пересаживаются обратно в матку пациентки. Через 1,5-2 недели она проходит плановое обследование для подтверждения успешной имплантации зародышей в ее эндометрий.

Длинный и супердлинный протоколы ЭКО при эндометриозе применяются не всегда. Например, они не используются, если у пациентки высокий овариальный резерв, что в сочетании с интенсивной гормональной терапией может привести к синдрому гиперстимуляции яичников. В таких случаях применяется короткий протокол или ЭКО в естественном цикле, когда стимуляция не проводится вообще. Выбор конкретной стратегии врач делает на основании данных медицинский исследований, анамнеза пациентки, ее опыта предыдущих беременностей (в том числе с применением ЭКО) и других факторов.

Потенциал функции яичников, отражающий количество и качество фолликулов в яичниках в данный момент, обозначается термином «овариальный резерв» [1]. Понятие «овариальный резерв» напрямую относится к женской фертильности, поэтому все технологии, способные нарушить, восстановить или сохранить способность пациентки к зачатию, рассматриваются с позиций влияния на овариальный резерв.

Овариальный резерв оценивается по нескольким маркерам, наиболее информативным из которых признается антимюллеров гормон (АМГ) [2, 3]. В постнатальной жизни АМГ продуцируется клетками гранулезы яичников, причем максимально интенсивно он производится преантральными и малыми антральными фолликулами и практически не синтезируется на финальных стадиях фолликулогенеза [4]. АМГ теснее связан с числом антральных фолликулов, которое подсчитывается при ультразвуковом исследовании, чем фолликулостимулирующий гормон или ингибин-В [5, 6]. Одним из преимуществ уровня АМГ плазмы крови является его низкая вариабельность от цикла к циклу, чем он отличается от других маркеров [7], несмотря на легкие изменения на протяжении каждого менструального цикла [8]. Благодаря этим особенностям определение уровня АМГ в плазме крови используется для оценки повреждений яичников при хирургических вмешательствах, а также прогноза исходов применения программ вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [5, 9-11]. На протяжении биологической репродуктивной жизни женщины уровень АМГ в плазме крови снижается очень медленно и доходит до неопределяемых значений за 5 лет до менопаузы [12], что позволяет использовать его как суррогатный маркер овариального резерва и предиктор преждевременной недостаточности яичников (ПНЯ) [13].

Не только возраст, но и другие обстоятельства способны оказать влияние на функциональный потенциал яичников. Воспалительные заболевания органов малого таза, эндометриоз, субклинические токсические воздействия, лекарственные и хирургические вмешательства, наконец, генетическая предрасположенность — все это определяет растущую распространенность ПНЯ среди современных женщин.

Хирургические вмешательства на репродуктивных органах малого таза могут нарушить функцию яичников как из-за потери овариальной коры, так и в результате повреждающего воздействия на кровоток [14]. Парадокс состоит в том, что целью операций часто является восстановление фертильности при заболеваниях, ассоциированных с бесплодием. Наиболее ярким примером подобного нежелательного исхода является эндометриоз, особенно эндометриома яичников.

Актуальность проблемы снижения фертильности при эндометриозе дала импульс к проведению многочисленных исследований по оценке овариального резерва. Результаты этих исследований неоднозначны. Согласно некоторым из них, даже минимальный/умеренный эндометриоз I-II стадии по классификации ASRM связан с достоверным снижением уровня АМГ у бесплодных женщин по сравнению с женщинами, имеющими трубно-перитонеальную причину бесплодия [15]. У пациенток с эндометриомами уровень АМГ был существенно ниже, чем у сравнимых по возрасту и антропометрическим показателям женщин, оперированных по поводу тератомы [16]. Аналогичные показатели были получены при сравнении показателя у женщин с тяжелым эндометриозом (III-IV стадия по ASRM) и здоровых фертильных женщин того же возраста в исследовании случай-контроль [17]. По данным других авторов [18], отмечено снижение содержания АМГ у больных с эндометриомами по сравнению со здоровыми женщинами. Однако крупное поперечное исследование, включившее 313 женщин с диагностированным эндометриозом и 413 женщин без эндометриоза (контроль), выявило достоверные различия в уровне АМГ только в группе женщин, перенесших операцию по поводу эндометриоидных кист яичников [19].

По-видимому, эндометриомы представляют особую опасность для овариального резерва. Яичниковая кора, окружающая кисту и составляющая ее стенку, отличается от здоровой ткани низкой плотностью фолликулов и потерей кортикоспецифичной стромы [20, 21]. По качеству этой условной стенки кисты можно опосредованно судить об активности эндометриоидного процесса. Показано, что через 3 мес после операции уровень АМГ достоверно выше у тех женщин, стенка кисты которых содержала здоровую овариальную ткань, по сравнению с пациентками, у которых такой ткани не обнаруживалось [22].

Таким образом, на сегодня можно считать признанным, что эндометриоз способен негативно влиять на овариальный резерв, в большей степени это характеризует эндометриомы, но прогностические маркеры неблагоприятных исходов эндометриоза в отношении овариального резерва нам пока не известны.

В отличие от противоречивых результатов оценки влияния эндометриоза на овариальный резерв двух мнений относительно эффекта удаления эндометриом не существует. Установлено, что цистэктомия эндометриомы приводит к большему снижению уровня АМГ в плазме крови, чем удаление других доброкачественных опухолей [23, 24]. Среди многочисленных исследований [25, 26] только одно, в котором исходный уровень АМГ был ниже, чем в аналогичных испытаниях, не продемонстрировало снижения концентрации гормона после операции. Итоговые метаанализы исследований, посвященные результатам хирургического лечения эндометриом, показали, что цистэктомия, действительно, редуцирует овариальный резерв у больных эндометриозом [27, 28], что подтверждают данные недавнего поперечного контролируемого исследования [19].

Измерение содержания АМГ в сыворотке крови сделало возможным осуществить количественную оценку хирургического вмешательства на яичниках и сформировать несколько проблемных вопросов для обсуждения. Первый из них связан с частотой и факторами риска послеоперационного снижения овариального резерва. Вероятно, лапароскопическая цистэктомия двусторонних эндометриом вызывает более выраженное снижение уровня АМГ, чем односторонняя цистэктомия [23, 24]. Через месяц после операции относительное снижение показателя АМГ от исходного уровня было достоверно более значимым у пациенток, перенесших билатеральную цистэктомию, и коррелировало также со стадией эндометриоза по ASRM [29]. Авторы исследования, длившегося в течение года, связали немедленное послеоперационное снижение уровня АМГ с потерей объема коры после эксцизии, а долговременное уменьшение — с другими факторами, включая редукцию овариального кровотока [30]. Наконец, в исследовании, включившем 193 пациентки, перенесших лапароскопическую цистэктомию по поводу эндометриомы, было продемонстрировано снижение уровня АМГ после операции вне зависимости от возраста пациентки, размеров кист и наличия одностороннего или двустороннего поражения [31].

Еще одним проблемным вопросом является определение роли примененной хирургической техники в нанесении ущерба яичникам. Каутеризация и вапоризация стенки кисты могут иметь преимущества в сбережении овариального резерва [14], так же как и включение в комплекс лечебных мероприятий гормональных препаратов. В одном из исследований наблюдались лучшие исходы по уровню АМГ при использовании трехэтапного ведения больных с применением ирригации во время первой лапароскопии, последующим назначением аналогов гонадолиберина (ГнРГ) и вапоризации кисты во время второй лапароскопии по сравнению с одномоментным удалением кисты с помощью стрипинга [32]. Биполярная электрокоагуляция может повредить кору яичников, но не все рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) подтверждают эту гипотезу. Так, в сравнительном РКИ применение биполярной коагуляции с целью гемостаза сопровождалось примерно тем же снижением уровня АМГ через 3, 6 и 12 мес после лапароскопической цистэктомии двусторонних эндометриом, как и при наложении швов [33]. В другом РКИ, сравнивавшем эффекты биполярной коагуляции и гемостатической матрицы при односторонней цистэктомии [34], обнаружено, что через месяц после операции уровень АМГ существенно снижался в группе женщин, перенесших биполярную коагуляцию, но через 3 мес различия между группами исчезали. Напротив, при сравнении в РКИ исходов лапароскопической цистэктомии с биполярной коагуляцией и лапаротомической цистэктомии с ушиванием яичника уровень АМГ был достоверно ниже в группе «лапароскопия + биполярная коагуляция» через 6, 12 и 18 мес наблюдения при одинаковых исходных данных [35].

Рассматривая вопросы сохранения овариального резерва, надо понимать, что уровень АМГ отражает не число фолликулов в яичнике, т. е. не истинный их запас, а количество и качество когорты, вступившей в фолликулогенез. Если отбор когорты происходит из здоровых примордиальных фолликулов, то уровень АМГ, снизившийся после хирургического вмешательства, может восстановиться. В ряде РКИ рост содержания АМГ в сыворотке крови наблюдался через неделю, 1 и 3 мес после операции [23, 34, 36]. Но, в противоположность этим наблюдениям, другие авторы отмечают постепенное снижение или сохранение стабильно сниженного уровня АМГ после хирургического вмешательства [18, 33, 37, 38]. В одной из работ отмечено, что уровень АМГ в сыворотке крови после хирургического вмешательства постепенно снижается у пациенток с билатеральными эндометриомами в случаях исходного размера кист, равного или превышающего 5 см [37]. Можно прогнозировать снижение уровня АМГ в ближайшие сроки после операции по поводу эндометриом. В течение года содержание АМГ в сыворотке крови может восстановиться или не восстановиться [30], но однозначно предсказать динамику этого процесса сегодня не представляется возможным.

Измерение уровня АМГ в практике ведения больных эндометриозом имеет ту же цель, что в других областях гинекологии, — оценить овариальный резерв для прогнозирования фертильности, исходов ВРТ и возможных негативных последствий медицинских вмешательств в виде наступления преждевременной недостаточности яичников [39-41]. Но прогнозирование не может являться самоцелью, гораздо более важно найти способы сохранить овариальный резерв, подвергающийся агрессивным воздействиям болезни или лечения.

Поиск способов защиты овариального резерва начался в областях онкологии и терапии. Известно, что лечение злокачественных или тяжелых аутоиммунных заболеваний у большого числа пациенток приводит к ПНЯ, клинически выражающейся в необратимой аменорее и бесплодии. Риск ПНЯ зависит от кумулятивного действия химиопрепарата и возраста женщины к началу лечения и ассоциирован с гибелью фолликулярного аппарата яичников и истощением овариального резерва [42, 43]. Каждый месяц химиотерапии уменьшает продолжительность репродуктивного периода жизни женщины, в среднем, на 1,5 года [44], с вариациями, зависящими от возраста пациентки и вида химиотерапии. Химиотерапия рака молочной железы связана с длительной аменореей не менее чем у 40% больных. У женщин 35-40 лет частота преждевременной менопаузы достигает 50%, а ранняя менопауза после 40 лет наступает у 85% пациенток [45]. Преждевременная/ранняя менопауза приводит к возникновению вазомоторных, психовегетативных симптомов, сексуальной дисфункции, значительно ухудшая качество жизни пациенток и становясь причиной тяжелого психологического дистресса [46, 47]. Сохранение овариальной функции у данной категории больных является одной из актуальнейших проблем по причине как сохранения фертильности, так и уменьшения риска развития симптомов эстрогенного дефицита [48].

Одной из стратегий сохранения овариального резерва у больных, страдающих онкологическими или тяжелыми аутоиммунными заболеваниями, является применение аналогов ГнРГ. Эта группа препаратов уже более 10 лет используется с целью предохранения яичников у женщин, получающих химиотерапию [49-53]. В метаанализе, включившем 7 контролируемых исследований (320 пациенток), установлено, что использование аналогов ГнРГ во время химиотерапии достоверно связано с сохранением овариальной функции (относительный риск — ОР 1,7; 95% доверительный интервал — ДИ 1,4-2,2) [55]. Недавний метаанализ, включивший уже 11 РКИ (1062 пациентки), продемонстрировал существенно более высокую частоту восстановления спонтанных менструаций у женщин, применявших аналоги ГнРГ, по сравнению с пациентками, получавшими только химиотерапию (отношение шансов — ОШ 2,57; 95% ДИ 1,65-4,01) [56]. В контролируемых испытаниях, включавших группы женщин с аутоиммунными заболеваниями (например, системная красная волчанка) при использовании химиопрепарата в сравнении с химиопрепаратом + аналоги ГнРГ, агонисты показали достоверно лучшие результаты по сохранению овариальной функции (достоверно более высокий уровень АМГ). И хотя эта протекция не была полной — уровень АМГ снижался по сравнению с пациентками, не получавшими химиолечение [57], авторы исследований считают применение аналогов ГнРГ у молодых женщин, получающих химиотерапию, целесообразным и обоснованным.

Механизмы, благодаря которым аналоги ГнРГ способны сохранять овариальный резерв: прекращение секреции ФСГ, снижение маточно-яичниковой перфузии, активация рецепторов гонадолиберина, up-регуляция внутрияичниковых антиапоптических молекул, таких как сфингозин-l-фосфат, и протекция недифференцированных стволовых клеток [58]. Предполагается, что агонисты могут действовать на растущий пул фолликулов на гонадотропиннезависимых стадиях, о чем свидетельствуют не ассоциированные с уровнями гонадотропинов, ингибина В и эстрадиола колебания содержания АМГ после введения аналогов ГнРГ [59]. Именно эти колебания уровня АМГ стали поводом для опасений в отношении снижения овариального резерва при использовании аналогов ГнРГ при эндометриозе.

Как бы не парадоксально звучало это опасение в свете имеющихся данных по профилактике повреждения овариального резерва с помощью аналогов ГнРГ, влияние этой группы препаратов на овариальный резерв требует обсуждения. К сожалению, нынешний уровень знаний не позволяет понять механизмы, посредством которых секреция АМГ связана с гонадолиберином и его агонистами, можно только предполагать, что они реализуются через факторы аутокринной и паракринной регуляции на уровне самого яичника. Известно, что аналоги ГнРГ, связываясь со специфическими рецепторами I и II типов, оказывают значительное тканевое действие на репродуктивные органы, в том числе яичники [60]. Применение этих препаратов снижает уровень белка мидкайна — фактора роста, участвующего в процессе овуляции и связанного с ангиогенезом, хемотаксисом, митотической активностью, воспалением, избыточная экспрессия которого в фолликулярной и перитонеальной жидкостях обнаружена у больных наружным генитальным эндометриозом [61, 62]. Эффективность аналогов ГнРГ связывают также с уменьшением чувствительности тканей к тромбину, участвующему в воспалительной, пролиферативной и гемостатической реакциях [63], снижением экспрессии сосудистого эндотелиального фактора роста [64] и др. Существенные изменения в экспрессии разнообразных ростовых факторов, бесспорно, должны отразиться на секреции АМГ, который и сам является представителем семейства трансформирующего фактора роста β. Взаимоотношения между ростовыми факторами, как и функции АМГ, плохо изучены, но принимая во внимание их существование, можно легко разрешить диссонанс в представлениях о действии аналогов ГнРГ на секрецию АМГ и овариальный резерв: временное снижение секреции АМГ при использовании аналогов ГнРГ отражает не гибель преантральных и малых антральных фолликулов (путь к ПНЯ), а уменьшение их гормональной активности (путь к сохранению овариального резерва).

В контексте «оздоравливающего» действия аналогов ГнРГ на яичники и улучшения рецептивности эндометрия становится понятной концепция применения от 3 до 6 инъекций этих препаратов перед экстракорпоральным оплодотворением у пациенток с эндометриозом [65]. Но и вне связи с программами ВРТ применение аналогов ГнРГ у женщин, страдающих бесплодием, ассоциированным с эндометриозом, является вполне обоснованным. Это подтверждается исследованием, продемонстрировавшим лучшие исходы хирургического лечения с применением предоперационного введения аналогов ГнРГ [32], а также исследованием, в процессе которого оценивалась частота наступления беременности после удаления эндометриом у женщин, применявших и не применявших аналоги ГнРГ на втором этапе лечения [66]. Постоперационная терапия в виде 6 инъекций аналога ГнРГ продемонстрировала достоверно лучший результат по таким показателям, как сохранение дооперационного уровня ФСГ (95,3% женщин группы исследования по сравнению с 82,2% женщин группы контроля) и частота рецидивов эндометриоза (12,5 и 24,7% соответственно) при последующем наблюдении. Главным результатом исследования стал достоверно более высокий (57,1) процент наступления беременности у женщин, получивших после операции терапию аналогом ГнРГ, по сравнению с пациентками, лечение которых ограничилось только операцией (36,8%).

Аналоги ГнРГ представлены большой группой препаратов, эквивалентных по своей эффективности [67]. В частности, бусерелин в дозе 3,75 мг (Бусерелин Депо) широко используется в программах ВРТ [68] и лечении эндометриоза [69]. Накопленные на сегодня данные свидетельствуют о положительном влиянии всех представителей группы аналогов ГнРГ на овариальный резерв, в том числе у пациенток с эндометриозом, подвергающихся риску ПНЯ после операций на яичниках. Разумное использование аналогов ГнРГ у больных эндометриозом, планирующих деторождение, позволит снизить риск бесплодия и неудач программ ВРТ.

Конфликт
интересовотсутствует.