Двуликий C.difficile: возбудитель экзогенной инфекции и/или эндогенный оппортунист кишечной микрофлоры при антибиотикотерапии


Кому проводить исследование на инфекцию C difficile?

В работе Kwon и соавт. проводилось исследование на наличие инфекции у госпитализированных пациентов. Изначально больные были разделены на несколько групп по вероятности положительного теста на основе клинических, лабораторных и рентгенологических данных. C difficile определяли в кале при помощи токсигенной культуры или иммуноферментного анализа.

  • Результаты показали, что у 9 из 111 пациентов была выявлена клостридиальная инфекция с помощью токсигенной культуры и у 4 — с помощью ИФА. У большинства больных (65%) была низкая вероятность инфекции перед анализом кала, в то время как у 31% — средняя и у 5% — высокая.
  • Интересно отметить, что 9 пациентов с положительным результатом ИФА имели низкую вероятность инфекции перед тестом.

Данные результаты говорят о важности отбора пациентов для тестирования на клостридиальную инфекцию. Необходимо тщательно оценить признаки и симптомы инфекции, а также понять, существует ли альтернативное объяснение диарее.

Исследование у асимптомных пациентов

Terveer и коллеги проанализировали точность тестов на C difficile у асимптомных колонизированных пациентов. Исследователи сравнивали ПЦР-диагностику токсина А и В, выявление глутамат-дегидрогеназы с помощью фермент-связанного флуоресцентного анализа и ПЦР-диагностику в домашних условиях с золотым стандартом определением токсигенной культуры.

Анализ проводился на 765 образцах кала госпитализированных асимптомных пациентов.

  • 5.1% образцов были положительными, в 3.1% была выявлена токсигенная культура C difficile. Тест на глутамат-дегидрогеназу и оба ПЦР теста продемонстрировали высокую негативную прогностическую значимость (>99%). Однако позитивная прогностическая значимость оказалось низкой (34.7% f для глутамат-дегидрогеназы и 31.9% для ПРЦ теста).
  • Авторы исследования отметили, что данные методы исследования можно использовать в качестве первого скрининга, но низкая позитивная прогностическая значимость не позволяет их использовать по одиночке.

Источник:

Jennifer H. Han. medscape. 18 May 2021.

Современные стратегии диагностики и лечения Clostridium difficile-инфекции

С начала XXI века во всех странах мира отмечается значительный рост числа инфекционных заболеваний, вызванных Clostridium difficile (КДИ). Центры по контролю и профилактике заболеваний определили КДИ как «неотложную угрозу» подчеркнув необходимость принятия неотложных и агрессивных мер для предотвращения этой инфекции.

По современным представлениям C. difficile-инфекция – это заболевание, развивающееся при нарушении состава кишечного микробиома с избыточной колонизацией токсигенных штаммов C. difficile и имеющее различный диапазон клинических проявлений от лёгкой самокупирующейся диареи до псевдомембранозного колита, токсического мегаколона и септического шока.

Статистические данные свидетельствуют о том, что в настоящее время заболеваемость и смертность от КДИ растёт угрожающими темпами и находится на исторически высоком уровне во всем мире, что связано с распространением гипервирулентного штамма C. difficile – ПЦР-риботипа NAP1/027, способного к гиперпродукции токсинов А и В, а также к продукции бинарного токсина.

В США ежегодно регистрируется 250 000 случаев КДИ и 14 000 летальных исходов. Финансовые затраты на лечение 1 случая КДИ достигают 42 316 USD. Общая стоимость лечения КДИ в США достигает 6,3 млрд USD в год.

С. difficile в настоящее время является ведущей причиной антибиотик-ассоциированной диареи (ААД) и основным возбудителем нозокомиальных инфекций в Европе, США, Канаде и Австралии. В странах Европы и Северной Америки на долю C. difficile приходится до 20 % всех ААД и 40-45 % всех случаев внутрибольничной ААД. В Азии инфекция C. difficile регистрируется реже, чем в странах Европы и США. 70 % риботипов C. difficile, распространённых в Азии не относятся ни к одному из 23 «европейских» штаммов, а 11 % штаммов вообще не типированы.

Сведения о частоте выявления КДИ среди госпитализированных больных в Российской Федерации ограничены. По данным исследования Е.В. Волчковой и соавт., среди больных, госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение, частота подтверждённой КДИ составила 3,8 %, а среди больных с диареей – 39,2 %. В многопрофильном стационаре Санкт-Петербурга у 47,7 % пациентов с ААД в фекалиях обнаружены токсины А и В C. difficile.

Этиология и эпидемиология КДИ

C. difficile – грамположительная облигатно-анаэробная спорообразующая палочка, обитающая в кишечнике многих видов животных и человека. C. difficile широко распространена в окружающей среде, где способна сохраняться длительное время в виде спор. Частота бессимптомного носительства токсигенных штаммов C. difficile в кишечнике достигает, по данным разных авторов, у здоровых взрослых 1-3 %, у новорожденных – 30-50 %, у пациентов стационаров – 20-50 %, у пожилых людей в домах престарелых – 57 %.

Источником КДИ являются больные и носители токсигенных штаммов C. difficile. Факторами риска развития КДИ являются: пожилой возраст (старше 65 лет); пребывание в стационарах или домах престарелых; антибиотикотерапия; приём ингибиторов протонной помпы (ИПП); воспалительные заболевания кишечника; иммунодефицитные состояния; тяжёлая сопутствующая патология (ожоговая болезнь, уремия); контакт с больным или носителем C. difficile; амбулаторная медицинская помощь; эндоскопические исследования и оперативные вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта.

Основными факторами риска КДИ являются антибиотикотерапия и стационарное лечение (каждая последующая неделя госпитализации увеличивает риск инфицирования на 8 %). Риск заболевания повышается в 7-10 раз во время лечения антибиотиками и на протяжении 1 месяца после их отмены и остаётся повышенным в 2-3 раза на протяжении 3 месяцев после завершения антибиотикотерапии. Даже однократный приём антибактериальных препаратов (АБП) может стать причиной развития КДИ. Самый высокий риск развития КДИ ассоциируется с применением клиндамицина, цефалоспоринов и фторхинолонов. К антибиотикам, которые редко становятся причиной развития КДИ, относятся аминогликозиды, хлорамфеникол, метронидазол, тетрациклины и ванкомицин.

КДИ в настоящее время – наиболее распространённая инфекция, связанная с оказанием медицинской помощи. О внутрибольничном инфицировании C. difficile свидетельствует появления симптомов КДИ более чем через 48 часов после госпитализации или в течение 4-12 недель после выписки из больницы. Передача спор C. difficille в учреждениях медицинской помощи происходит в основном через руки медицинского персонала, ухаживающих лиц, а также многоразовые предметы медицинского назначения (предметы ухода за пациентами, инструментарий, стетоскопы, градусники, раковины, судна и др.).

Данные литературы свидетельствуют о росте числа внебольничных случаев КДИ, в т. ч. у пациентов без традиционных факторов риска развития данного заболевания. Инфекция C. difficile считается внебольничной, если её симптомы возникают вне стационара, в течение первых 48 часов пребывания в стационаре или более чем через 12 недель после выписки. В странах Европы и США 20-27 % случаев инфекции C. difficile являются внебольничными.

Треть случаев внебольничной КДИ развивается в отсутствии антибиотикотерапии в предшествующие 12 недель, и 31 % случаев связаны с предшествующим лечением ингибиторами протонной помпы. Для внебольничной КДИ характерен более молодой возраст заболевших, а также более лёгкое течение и меньший уровень коморбидности, чем при внутрибольничной КДИ.

Патогенез C. difficile-инфекции

КДИ вызывают только токсигенные штаммы C. difficile. Способность к синтезу факторов патогенности C. difficile обусловлена наличием локуса патогенности (PaLoc), содержащего гены tcdA, tcdB, tcdC, tcdE, tcdD. Основной патофизиологический эффект C. difficile реализуется токсином А (TcdA), который является энтеротоксином, и токсином В (TcdB), оказывающим цитотоксический эффект.

Токсины C. difficile представляют собой крупные белковые молекулы – самые крупные среди всех известных экзотоксинов. Цитопатический эффект TcdB в 10 раз сильнее, чем аналогичный эффект TcdA. Оба токсина тропны к десяткам видов клеток в организме человека. Гипервирулентный штамм C. difficile риботипа NAP1/027 также продуцируют бинарный токсин (CDT), который усиливает адгезию и колонизацию микроба, а также образует на мембране энтероцитов комплекс, способный нарушать структуру цитоскелета и вызывать апоптоз энтероцитов.

Нарушение состава кишечной микробиоты вследствие применения антибиотиков, химиопрепаратов и воздействия других повреждающих факторов является важнейшим условием реализации патогенного потенциала C. difficile. В условиях снижения колонизационной резистентности в толстой кишке происходит прорастание спор C. difficile в вегетативную форму, продуцирующую токсины с последующим развитием воспаления слизистой оболочки толстой кишки и диареи.

Клиническая картина C. difficile-инфекции

Клинические проявления КДИ варьируют от бессимптомной колонизации, лёгкой диареи до развития псевдомембранозного колита, осложнённого токсическим мегаколоном, перфорацией кишечника, сепсисом, септическим шоком с полиорганной недостаточностью. Симптомы КДИ появляются через 48-72 часа после инфицирования спорами C. difficile.

Лёгкая КДИ характеризуется развитием диареи с частотой стула не более 3-5 раз в сутки, умеренными болями и дискомфортом в животе. Отмена антибактериальных препаратов может привести к исчезновению симптомов инфекции.

Среднетяжёлая КДИ характеризуется выраженной лихорадкой, умеренной диареей с симптомами колита, болями и дискомфортом в нижних отделах живота, усиливающимися при пальпации. Стул частый, жидкий до 10-15 раз в сутки, с патологическими примесями в виде слизи и крови. Отмена антибиотиков не приводит к полному исчезновению симптомов.

Тяжёлая КДИ, согласно определению Европейского общества по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям (2014), – это случаи заболевания, протекающие с явлениями тяжёлого колита либо при наличии у больного одного (или более) неблагоприятных прогностических факторов к которым относятся:

  • возраст > 65 лет;
  • выраженный лейкоцитоз (количество лейкоцитов > 15 х 10х9/л);
  • снижение уровня альбумина сыворотки (< 25 г/л);
  • увеличение уровня креатинина сыворотки (> 133 или > 1,5 мкмоль/л).

Критерии диагностики тяжёлой формы C. difficile-инфекции

Клинические признаки

  • лихорадка более 38,5°С
  • озноб
  • признаки кишечной непроходимости
  • нестабильная гемодинамика
  • дыхательная недостаточность
  • изменения сознания

Лабораторные признаки

  • лейкоцитоз более 15 х 10х9
  • выраженный лейкоцитарный сдвиг влево (более 20 % палочкоядерных нейтрофилов)
  • повышение креатинина в 1,5 раза
  • альбумин менее 25 г/л
  • повышение лактата крови более 5 ммоль/л

Инструментальные методы исследования

  • эндоскопические признаки ПМК
  • КТ органов брюшной полости – мегаколон, утолщение стенки кишки, асцит

Псевдомембранозный колит (ПМК) является специфичным проявлением тяжёлой формы C. difficile-инфекции и клинически проявляется водянистой диареей с частотой стула до 15-30 раз в сутки, нередко – с примесью крови, слизи, гноя. Диарея может быть умеренной или даже отсутствовать при развитии кишечной непроходимости и секвестрации жидкости в дилатированной атоничной толстой кишке. Характерна лихорадка 38,5-40 °С, боли в животе схваткообразного или постоянного характера. В общем анализе крови выявляется лейкоцитоз (10-20 х 109/л) вплоть до лейкемоидной реакции (более 50 х 10х9/л).

Фульминантная форма ПМК. У 3-8 % пациентов с КДИ развивается молниеносная инфекция, для которой характерна высокая летальность (до 80 %). Больных беспокоят выраженные боли в нижних отделах живота либо боли диффузного характера, диарея (чаще водянистая, в редких случаях с примесью крови), напряжение мышц передней брюшной стенки, лихорадка, гиповолемия, лактат-ацидоз, выраженный лейкоцитоз (до 40 х 109/л и более). Для фульминантной формы ПМК характерны осложнения в форме кишечной непроходимости, токсического мегаколона, перфорации толстой кишки с развитием перитонита и септического шока. Многие из этих пациентов нуждаются в колэктомии и имеют общую высокую смертность.

Рецидивирующая КДИ

Рецидивы заболевания развиваются у 20-30 % пациентов с КДИ. О рецидиве КДИ свидетельствует возобновление клинических симптомов заболевания в течение 8 недель после завершения лечения или в течение 8 недель после начала первого эпизода. Рецидивы КДИ повышают риск развития летального исхода, а также являются причиной длительной изоляции больного и высокой стоимости лечения.

Причиной рецидивов (в некоторых случаях – реинфекции) является нарушение кишечной микрофлоры, устойчивость спор возбудителя, неэффективный иммунный ответ против токсинов C. difficile у иммунокомпрометированных пациентов. Предполагается, что существенную роль в развитии рецидивов имеет способность C. difficile формировать биоплёнки, которые защищают микроб от неблагоприятных внешних воздействий (антибактериальных препаратов, иммунного ответа и т. д.), а также участвуют в формировании споровых форм.

Факторами риска рецидива является приём тех же антибактериальных препаратов, которые спровоцировали первый эпизод КДИ, антисекреторная терапия и пожилой возраст. Наличие трёх факторов риска (госпитализация, антибиотикотерапия, приём ИПП) достоверно повышает риск рецидива независимо от возраста пациента.

Единая классификация КДИ отсутствует. Проанализировав многочисленные зарубежные и отечественные публикации по C. difficile-инфекции, предлагаем использовать в практическом здравоохранении следующую классификацию данного заболевания.

Классификация C. difficile-инфекции (Николаева И.В., Шестакова И.В., Муртазина Г.Х., 2017)

По месту возникновения

  • Внутрибольничная
  • Внебольничная

Форма

  • Клинически выраженная
  • Бессимптомная (бактерионосительство токсигенной C. difficile)

По степени тяжести

  • Легкая
  • Среднетяжелая
  • Тяжелая
  • Фульминантная

По течению

  • С рецидивами
  • Без рецидивов

Осложнения

  • Токсический мегаколон
  • Перфорация толстой кишки
  • Перитонит
  • Экссудативная энтеропатия
  • Сепсис
  • Бактериемия
  • ОПН
  • Асцит

Диагностика C. difficile-инфекции

Основные критерии диагностики КДИ

  1. Наличие характерных клинических симптомов КДИ + микробиологическая детекция в фекалиях токсина (токсинов) С. difficile и (или) токсин-продуцирующего штамма C. difficile при отсутствии иной причины, объясняющей состояние пациента.
  2. Наличие характерных эндоскопических проявлений псевдомембранозного колита при фиброколоноскопии и/или патоморфологических изменений при гистологическом исследовании.

Микробиологическая диагностика C. difficile-инфекции

Общие принципы микробиологической диагностики:

  1. Рекомендуется тестировать только пациентов с клиническими проявлениями КДИ.
  2. Для диагностики КДИ рекомендуется определение родоспецифического фермента клостридий-глутаматдегидрогеназы (ГДГ), токсинов А и В, а также выделение чистой культуры С. difficile с определением её чувствительности к антибактериальным препаратам.
  3. При развитии у пациента клинической картины КДИ лечение рекомендуется начать до получения лабораторного подтверждения.
  4. Нецелесообразно проводить повторные лабораторные исследований после курса антибиотикотерапии, при клиническом улучшении, поскольку серологические реакции остаются положительными на протяжении 30 дней.
  5. Повторное тестирование после 1-го отрицательного анализа не рекомендуется проводить в течение 7 дней.
  6. Отрицательные результаты лабораторных тестов не исключают наличия возбудителя.

Ни один из лабораторных тестов не может быть использован в качестве самостоятельного метода диагностики КДИ. Оптимальным является использование комбинации трёх лабораторных методов (ГДГ, токсины А и В), позволяющей достичь максимально высокой чувствительности и специфичности исследований.

Определение глутаматдегидрогеназы C. difficile в кале

ГДГ – родоспецифический фермент, превращающий глутамат в а-кетоглутарат, присутствует у многих представителей рода Clostridium, в том числе у C. difficile (независимо от токсигенности штамма). Определение ГДГ рекомендуется для скрининга присутствия C. difficile. Для детекции ГДГ используют ИХА и/или ИФА. Специфичность данного теста невысока из-за наличия данного фермента у других представителей рода Clostridium. При положительном результате данного теста далее проводится тестирование на наличие токсинов C. difficile.

Определение токсинов А и В C. difficile в кале проводят при помощи следующих методов:

  • ИФА и/или ИХА;
  • культуральный метод с последующим определением токсигенности выделенной чистой культуры C. difficile;
  • ПЦР;
  • биологический метод на культуре клеток по цитопатическому действию.

ИФА для выявления токсинов А и В C. difficile в кале получил широкое распространение в клинической практике, прост в исполнении, но имеет низкую чувствительность (75-95 %) при специфичности 83-98 %. В последние годы используются комбинированные ИФА тесты для определения ГДГ и токсинов C. difficile. Данные тесты выполняются очень быстро, а их стоимость ниже стоимости молекулярно-генетических методов. Встречаются токсигенные штаммы C. difficile, имеющие мутацию гена tcdA, вызывающие заболевания и продуцирующие токсин А, который не детектируется серологическим методом.

Молекулярно-генетический метод диагностики C. difficile-инфекции

Молекулярные методы (ПЦР, риботипирование, гель-электрофорез в пульсирующем поле, мультилокусный анализ и др.) позволяют детектировать присутствие в кале генома C. difficile и его репликацию. В ПЦР также определяется токсигенность C. difficile и наличие других факторов патогенности. Для детекции токсигенных штаммов C. difficile используется амплификация специфических участков генома возбудителя, кодирующих токсин А и/или В.

Бактериологический метод

Бактериологический метод позволяет выделить чистую культуру C. difficile из фекалий, определить её чувствительность к АБП и цитотоксичность в реакции нейтрализации на культуре клеток. Недостатком данного метода диагностики является его трудоёмкость (длительность исследования – 2-3 суток), необходимость наличия специальных навыков работы с культурой и анаэробного оборудования. Многие лаборатории в России не имеют оборудования для работы с облигатными анаэробами.

В настоящее время токсигенная культура C. difficile считается референс-методом и не используется в рутинной практике большинства микробиологических лабораторий клинических учреждений. Бактериологический метод необходим для определения чувствительности клинических штаммов C. difficile к противомикробным препаратам и эпидемиологического надзора за КДИ.

Неспецифические лабораторные исследования

  1. Общий анализ крови: лейкоцитоз, превышающий в тяжёлых случаях КДИ (15,0 х 10х9/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Лейкемоидная реакция, при которой количество лейкоцитов может превышать 40,0-50,0 х 10х9/л – неблагоприятный прогностический признак.
  2. Копрограмма: появление слизи, эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов, иногда выявляются кристаллы Шарко-Лейдена.
  3. Биохимический анализ крови: при тяжёлом течении болезни наблюдается гипопротеинемия, гипоальбуминемия (менее 3 г/дл), гиперкреатининемия (свыше 50 % от первоначального уровня), электролитные нарушения (гипокалиемия).

Инструментальная диагностика

Эндоскопические методы исследования следует проводить только при наличии высокого клинического подозрения на КДИ с отрицательным лабораторным тестом или необходимости проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями толстой кишки (например, ВЗК) в связи с высоким риском перфорации кишечника. Эндоскопическая диагностика ПМК достаточна для верификации диагноза КДИ C. difficile-инфекции.

При ректосигмоидоскопии или колоноскопии толстой кишки при КДИ выявляются воспалительные изменении слизистой оболочки – от очаговых участков гиперемии до изъявлений и характерных проявлений псевдомембранозного колита (обнаружение на слизистой толстой кишки псевдомембран – округлых, слегка возвышающихся желтоватых бляшек из некротизированного эпителия, пропитанных фибрином). Псевдомембраны в большинстве случаев обнаруживаются в ректосигмоидном отделе толстой кишки, в редких случаях – в проксимальных отделах толстой кишки, поэтому предпочтительным методом эндоскопической диагностики ПМК является фиброколоноскопия.

Гистологическое исследование. Биопсия не является высокоспецифичным методом исследования, однако в большинстве случаев она позволяет провести дифференциальную диагностику ПМК с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона и другими заболеваниями. Гистологически псевдомембраны представлены фибрином, нейтрофилами, эпителиальным детритом. В слизистой оболочке толстой кишки выявляют кистозное расширение желёз и очаги фибринодного некроза.

Компьютерная томография и эхография при ПМК выявляют утолщение или диффузный отёк стенки толстой кишки с явлениями периколита и, в тяжёлых случаях, выпот в брюшной полости. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет провести дифференциальную диагностику ПМК с другими заболеваниями. Косвенные УЗИ-признаки ПМК: слоистость, утолщение и снижение эхогенности стенки толстой кишки, сглаженность гаустр, отёк параколической клетчатки, инфильтрация и неоднородность эхо-структуры брыжейки сигмовидной кишки.

Этиотропная терапия C. difficile-инфекции

Пациенту следует (если это возможно) отменить антибактериальные препараты, на фоне которых появились клинические симптомы КДИ. Полностью отменяется парентеральное введение антибиотиков широкого спектра действия (фторхинолоны, цефалоспорины, ампициллин, аминогликозиды, клиндамицин, линкомицин и др.).

Возможно динамическое наблюдение с отсрочкой назначения лекарственной терапии на 24-48 часа для оценки клинического эффекта на фоне отмены системной антибактериальной терапии, которая привела к развитию заболевания при лёгких формах КДИ. Если больной нуждается в продолжении антибактериальной терапии, рекомендуется назначить антибиотик который редко приводит к развитию КДИ.

Этиотропная терапия направлена на элиминацию C. difficile из кишечника. Препаратами выбора являются метронидазол и ванкомицин. Резистентность C. difficile к метронидазолу встречается редко, и он остаётся препаратом первой линии в лечении КДИ лёгкой/средней степени тяжести. Большей эффективностью обладают антибиотики группы гликопептидов – тейкоплакин (не зарегистрирован в РФ) и ванкомицин, который не абсорбируется из кишечника.

Имеются данные о высокой эффективности в лечении КДИ нового макроциклического антибиотика фидаксомицина, обладающего узким спектром антибактериального действия. Фидаксомицин обладает бактерицидной активностью в отношении C. difficile за счёт ингибирования синтеза РНК и не оказывает значительного влияния на облигатную кишечную микрофлору (не зарегистрирован в РФ). Лечение первого эпизода и первого рецидива инфекции, вызванной C. difficile, определяется тяжестью клинических проявлений.

В случаях, когда микробиологическая верификация токсинов и возбудителя КДИ недоступна, при наличии у больного предрасполагающих факторов развития и характерных клинических проявлений КДИ назначается эмпирическая антимикробная терапия (метронидазол/ванкомицин). В данных клинических ситуациях диагноз КДИ подтверждается при наличии клинического эффекта от этиотропной терапии (диагностика ex juvantibus). Контрольное тестирование после клинического выздоровления и завершения лечения не рекомендуется (лабораторные тесты на токсины и бактерии могут быть положительными до 30 дней после устранения симптомов).

Перспективным методом лечения КДИ является внутривенное введение больному моноклональных антител к токсинам А и В C. difficile в сочетании с антибиотиками (ванкомицин или метронидазол). Применение данной схемы лечения КДИ достоверно снижает частоту рецидивов заболевания, по сравнению с назначением антибиотиков в монотерапии.

Лечение C. difficile-инфекции

Первичная КДИ

Легкая, среднетяжелая форма КДИ без осложнений

  • Метронидазол по 500 мг внутрь каждые 8 часов 10-14 дней

Тяжелая форма КДИ, без осложнений

  • Ванкомицин 125 мг внутрь каждые 6 часов 10-14 дней

Тяжелая форма ПМК с осложнениями

  • Ванкомицин 500 мг внутрь каждые 6 часов или через назогастральный зонд + метронидазол по 500 мг внутривенно каждые 8 часов; + дополнительно возможно ванкомицин 250 мг каждые 6 часов ректально в ретенционной (удерживаемой) клизме при кишечной непроходимости
  • Хирургическая консультация по поводу возможной субтотальной колэктомии

Первый рецидив КДИ

  • Так же, как и при первичной инфекции на основе тяжести заболевания A – II

Второй рецидив в течение 30-90 дней, или если состояние пациента значительно ухудшается после прекращения лечения

  • Ванкомицин, постепенно снижая дозу: 1-я неделя – 125 мг внутрь через 6 час; 2-я неделя – 125 мг через 12 час; 3-я неделя – 125 мг в сутки; 4-я неделя – 125 мг через день; 5-6-я недели – 125 мг каждые 3 дня.
  • Ванкомицин – пульс-дозировка: до 125-500 мг внутрь каждые 2-3-й день в течение 3 недель.

Хирургическое лечение C. difficile-инфекции

Ранняя хирургическая консультация должна быть рассмотрена у всех пациентов с тяжёлым или фульминантным КДИ. Абсолютным показанием к хирургическому лечению (колэктомия с илеостомой) является наличие признаков перитонита, а также крайне тяжёлое течение заболевания.

Показания для хирургического лечения при C. difficile-инфекции

Неотложная операция/колэктомия

  • Перфорация кишечника
  • Молниеносный колит
  • Шок
  • Перитонит с угрозой перфорации

Операция через 12-24 часа от начала медикаментозной терапии

  • Отсутствие клинического улучшения
  • Развитие токсического мегаколона (более 6 см)
  • Тяжелые колиты у пожилых людей (в возрасте старше 65 лет)
  • Сопутствующие воспалительные заболевания кишечника
  • Прогрессирующая органная дисфункция

Показанием к хирургическому вмешательству также являются:

  • гипотония, требующая вазопрессорной терапии;
  • сепсис и дисфункции органов (почечная и лёгочная);
  • изменения психического статуса;
  • L > 50000 клеток/мкл, лактат > 5 ммоль/л;
  • отсутствие эффекта от консервативной терапии более 5 дней.

Восстановление кишечной микробиоты

Пробиотики (Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Saccharomyces boulardi) рекомендуются для лечения нетяжёлых форм КДИ, особенно при рецидивирующем течении заболевания. Механизм действия пробиотиков заключается в наличии анатогонистической активности у пробиотических штаммов в отношении активности C. difficile через ингибирование присоединения, модуляцию иммунного ответа хозяина и стимулирование специфического производства антитоксина IgA. Применение пробиотиков с анти-бактериальными препаратами у пациентов с факторами риска развития инфекций, вызванных C. difficile, снижает риск развития ААД и КДИ.

Фекальная трансплантация – новый высокоэффективный (эффективность до 90 %) и безопасный метод лечения КДИ. Суть метода заключается во введении донорских фекалий от здорового человека больному КДИ во время эндоскопии толстой кишки или при помощи клизмы. Перед трансплантацией донору необходимо пройти скрининг на различные инфекционные заболевания.

Фекальная трансплантация показана для лечения:

  • рецидивирующей КДИ;
  • нетяжёлых форм КДИ в случае отсутствия эффекта от антибактериальн6ой терапии (ванкомицин или фидаксомицин) в течение как минимум недели;
  • тяжёлых и фульминантных форм КДИ при отсутствии эффекта от стандартной терапии через 48 часов.

Инфекционный контроль и профилактика

Глобальной стратегией по предотвращению КДИ является оптимизация назначения АБП на всех этапах оказания медицинской помощи пациентам. Необходимо избегать необоснованного назначения антимикробных препаратов, в особенности клиндамицина, цефалоспоринов и фторхинолонов, использовать минимально достаточные дозы и сочетания антимикробных препаратов, чётко определять длительность курса лечения.

Важным условием предотвращения нозокомиальных вспышек КДИ является соблюдение правил гигиены, использование работниками здравоохранения, контактирующими с больным диареей, одноразовых перчаток. В отношении удаления спор C. difficile наиболее действенным методом является мытье рук с мылом и водой.

Необходимо сокращение по возможности сроков госпитализации, особенно у лиц старше 65 лет. Пациенты с подозрением на наличие КДИ должны быть помещены в отдельную палату или в палату, где находятся больные с уже подтверждённой C. difficile-инфекцией.

В медицинских учреждениях необходимо проводить предварительную, текущую и генеральную уборку, а также обработку рук медицинского персонала и медицинского инвентаря в соответствии с санитарно-эпидемиологическими правилами и нормативами.

Николаева И.В., Шестакова И.В., Муртазина Г.Х.

2018 г.

Рейтинг
( 2 оценки, среднее 4.5 из 5 )
Понравилась статья? Поделиться с друзьями: