Эндотрахеальная анестезия (общий наркоз)

Наркоз при лапароскопических операциях

Миф №1.Для проведения лапароскопических операций применяется только местный наркоз. На самом деле почти все лапароскопические операции требуют общего наркоза. Только иногда (для краткосрочных вмешательств и при проведении диагностических процедур) применяется обезболивание ограниченной области тела — спинально-эпидуральная анестезия или региональный наркоз. Укол при этом делается в область позвоночника, а чувствительность теряется сразу у всей нижней части тела. При этом, в отличие от глубокого (общего) наркоза, пациент остается в сознании. Такая анестезия позволяет поддерживать общение с пациентом в ходе операции во избежание осложнений.

Для применения спинально-эпидурального наркоза врач должен обладать опытом и высочайшей квалификацией, так как минимальное отклонение от методики вызывает негативные последствия для здоровья. В медицинском не зафиксировано ни одного случая тяжелых осложнений спинально-эпидуральной анестезии, поскольку такой наркоз в клинике проводят врачи-анестезиологи, имеющие не менее 10-15 лет практического опыта.

Миф №2. От общего наркоза при лапароскопии можно отказаться. Выбор способа обезболивания при проведении лапароскопических операций находится в компетенции врача. Исключение составляют случаи, когда врач не находит противопоказаний для применения ни местной, ни общей анестезии — тогда мнение пациента может иметь вес при принятии окончательного решения. От общей анестезии врачи отказываться не рекомендуют, ведь для пациента гораздо спокойнее и удобнее уснуть перед операцией и проснуться здоровым, чем час выслушивать медицинские термины, вздрагивая при каждом непонятном слове. Миф №3. Общий наркоз при лапароскопии — это опасно! Опыт врачей «Бест Клиник» говорит, что общий наркоз — стоп-фактор, который пугает некоторых пациентов, особенно старшего возраста. Такое негативное отношение к общей анестезии сформировалось на протяжении многих лет и основано на негативном опыте знакомых и родственников, прошедших через операции в муниципальных больницах. За последние годы все изменилось, но до сих пор можно услышать, что «после общего наркоза можно не проснуться» или » при восстановлении от анестезии можно потерять рассудок».

На деле эти утверждения ничто иное, как мифы, не имеющие отношения к современной анестезиологии. Общий наркоз в лапароскопии — это безопасно и комфортно. Разнообразие методик и направлений анестезии открывает врачу возможность выбрать способ, который подходит конкретному пациенту, ориентируясь на возраст, состояние здоровья и вид операции. Наибольшее внимание в практике заслужили методики внутривенной, ингаляционной и эндотрахеальной (комбинированной) анестезии.

Миф №4. Внутривенный наркоз может вызвать сильную аллергию. Вызвать аллергию может любое лекарство, поэтому перед проведением операции с применением внутривенного наркоза наши пациенты проходят специфический тест на чувствительность к обезболивающему препарату. Чтобы снизить риски до нуля, в «Бест Клиник» используется современный гипоаллергенный медикаментозный препарат Диприван.

Применяется внутривенный наркоз только для кратковременных лапароскопических операций, продолжительность которых составляет до 20 минут. К этой группе процедур относят выскабливания матки и другие несложные гинекологические операции. В целом отхождение от кратковременного внутривенного наркоза проходит легко и быстро. В нашем медицинском центре на протяжении всего периода восстановления сознания с пациентом находится помощник анестезиолога — анестезист.

Миф №5. Ингаляционный наркоз не применяется для лапароскопических операций, поскольку не обеспечивает полного обезболивания и плохо действует на организм. До сих пор от некоторых представителей старшего поколения доводится слышать о вреде и ненадежности ингаляционной анестезии. «Эксперты» уверяют, что отойти от такого наркоза можно прямо на операционном столе. Однако подобные «страшилки» совершенно не соответствуют действительности:

• Во-первых, для ингаляционного наркоза давно не используется токсичная закись азота, она уступила место безопасным инертным газам — ксенону и севорану. Газ поступает в организм через маску, вызывая расслабление мышц, временное отключение сознания и чувствительности.
• Во-вторых, для проведения ингаляционного наркоза используется новейшее наркозное оборудование (в «Бест Клиник» это аппарат Draeger Primus), которое контролирует в ходе операции важнейшие показатели жизнедеятельности пациента. Таким образом, врач мгновенно замечает любые изменения в состоянии оперируемого и принимает меры. Преждевременное отхождение пациента от наркоза при этом исключено.

Главным же преимуществом ингаляционного наркоза перед внутривенным считают как раз безопасность, ведь газ удаляется из организма, не всасываясь и не оказывая прямого воздействия. При проведении лапароскопии ингаляционные методики применяют для операций, продолжительность которых составляет до 45 минут — удаление кисты или миомы шейки и матки, рассечение спаек, удаление аппендицита и т.д.

Миф №6. После эндотрахеального наркоза можно повредиться рассудком, стать умственно отсталым, заторможенным и т.п.

Подобные “страшилки” не имеют под собой никакой научной основы. Современный комплексный или эндотрахеальный наркоз во всем цивилизованном мире считается стандартом обезболивания. Почему? Потому что эта методика:

• погружает пациента в самый глубокий сон за счет одновременного использования внутривенных и ингаляционных препаратов;
• предоставляет врачу наивысшую степень контроля состояния пациента, ведь имеется непосредственный доступ к дыхательной системе.

К тканям организма постоянно подается кислород. В результате пациент может пребывать в бессознательном состоянии очень долго, без вреда для здоровья и каких-либо существенных изменений в состоянии. Отхождение от наркоза проходит, как и в других случаях, под контролем анестезиолога. Человек возвращается в сознание достаточно быстро — не более, чем через два часа. Применяется эндотрахеальный наркоз для длительных хирургических процедур — удаления матки, иссечения больших участков ткани и т.д.

Подготовка к лапароскопии кисты яичника

После того, как был выставлен окончательный диагноз, женщине в обязательном порядке необходимо сдать анализы для лапароскопии кисты яичника, которая обычно проводится в амбулаторных условиях:

• Общий анализ крови и мочи;
• Биохимический анализ крови;
• Маркеры вирусного гепатита;
• Анализ крови РМП-реакция микропреципитации (сифилис);
• Группа крови и резус-фактор;
• Коагулограмма;
• Анализ крови на гормоны;
• Мазок из влагалища;
• Ультразвуковое исследование органов малого таза;
• Флюорография легких;
• Электрокардиография;
• Консультация смежных специалистов.

Список анализов при кисте яичника может меняться в зависимости от клинической картины и наличия дополнительных заболеваний у пациентки.

За несколько дней до лапароскопии необходимо исключить из рациона продукты, повышающие газообразование в пищеварительном тракте (капусту, газированные напитки, черный хлеб, бобовые и прочие продукты). За день нужно сделать очистительную клизму или же принять слабительные. Последний прием пищи в этот день должен быть не позже 6 часов вечера, а последний прием воды не позже 22.00. В день операции запрещено пить и есть, при сильной жажде разрешается смачивать губы водой и полоскать рот.

Непосредственно перед лапароскопией удаляют волосы на лобке и промежности, принимают ванну, после чего нельзя наносить любые средства ухода (лосьоны, крема и прочее).

В онкологической клинике Юсуповской больницы предоперационные обследования сдаются в максимально короткие сроки на базе одного медицинского учреждения. Госпитализация пациентов происходит невероятно быстро, а сроки пребывания в больнице сводятся к минимуму.

Материал и методы

Исследование одобрено этическим комитетом ГБУЗ ГКБ им. Ф.И. Иноземцева ДЗМ.

В рандомизированное методом закрытых конвертов исследование было включено 88 человек, которым проведена лапароскопическая двусторонняя герниопластика в период с февраля 2021 г. по март 2019 г. (табл. 2). Пациенты были разделены на 2 группы (n=44) в зависимости от особенностей анестезиологического пособия: 1-я группа (контрольная) — ингаляционная анестезия севофлураном, 2-я группа (основная) — ингаляционная анестезия севофлураном и выполнение ТАР-блока под УЗ-навигацией. Концентрация ропивакаина была выбрана на основании данных литературы и имеющихся сведений о зависимости действия местного анестетика от концентрации [30].

Все пациенты были госпитализированы накануне оперативного вмешательства, премедикацию не получали. Методика ингаляционной анестезии и послеоперационного ведения были идентичны с целью снижения вероятности возникновения различий между группами.

Критерии включения:

впервые выявленная двусторонняя паховая грыжа без признаков ущемления;

возраст от 24 до 80 лет;

ИМТ не более 35 кг/см2.

Критерии исключения:

сахарный диабет вне зависимости от типа;

подтвержденная документально аллергия на местные анестетики амидного типа;

противопоказания к выполнению лапароскопической герниопластики;

хирургическое вмешательство менее 6 нед. назад;

наличие в анамнезе хронического болевого синдрома или постоянного применения наркотических анальгетиков;

беременность.

Использовалась стандартная техника анестезии — индукция анестезии проводилась внутривенным введением раствора пропофола в дозе 2–2,5 мг/кг. Интубацию трахеи выполняли после миоплегии рокуронием 0,6 мг/кг. ИВЛ проводили в режиме SIMV-PS кислородно-воздушной смесью в соотношении 1:1 и потоком «свежего» воздуха 1 л/мин, с поддержанием нормокапнии (etCO2 35–45 мм рт. ст.) наркозно-дыхательным аппаратом DatexAvance по полузакрытому контуру. Интраоперационно вводили фентанил на интубацию в дозе 1–2 мкг/кг с дальнейшим введением болюсной дозы 1 мкг/кг при необходимости.

ТАР-блок пациентам 2-й (основной) группы выполнял один специалист сразу после индукции в анестезию до кожного разреза. В асептических условиях под УЗ-навигацией по среднеподмышечной линии в средней точке между нижним краем ребра и крылом подвздошной кости кончик иглы 20 G продвигали до фасции, разделяющей внутреннюю косую и поперечные мышцы живота. Введением 1–2 мл раствора верифицировали правильное стояние иглы, после чего вводили 20 мл 0,5% раствора ропивакаина (рис. 1). Вмешательство проводили с двух сторон.

После пробуждения и экстубации пациентов обеих групп транспортировали в палату пробуждения.

Хирургическая тактика была стандартизированной для всех пациентов и включала в себя инсуффляцию углекислого газа в брюшную полость с дальнейшим выполнением лапароскопического вмешательства через умбиликальный порт с введением 2 дополнительных троакаров, которые располагались в правом и левом нижних квадрантах.

Период исследования начинался с момента индукции анестезии и продолжался 24 ч после операции или до выписки из стационара, если она проходила в течение 24 ч после операции.

УЗ-навигация проводилась аппаратом EZONO 3000 (Германия) с использованием конвексного датчика в стерильных условиях в операционной.

Для оценки эффективности TAP-блока сравнивали потребность в наркотических анальгетиках интраоперационно и в послеоперационном периоде, выраженность болевого синдрома через 2 и 4 ч после операции у пациентов контрольной и основной групп. Выраженность болевого синдрома определяли с помощью визуально-аналоговой шкалы (ВАШ). Уровень седации пациента во время пробуждения и через 2 ч после операции оценивали с помощью шкалы седации Ramsey (1 балл — пациент бодрствует, беспокоен, взволнован, нетерпелив; 6 баллов — пациент спит и не реагирует на раздражители). Для оценки безопасности TAP-блока сравнивали изменения гемодинамических параметров и частоту ПОТР и аллергических реакций у пациентов обеих групп. Гемодинамические параметры оценивали при поступлении пациента в операционную, через 3 мин после интубации, на этапе начала фиксации сетки (что приблизительно соответствовало середине операции) и после экстубации.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием методов вариационной статистики с помощью программ MicrosoftExcel и MedCalc. Определяли значение среднего арифметического (M) ± стандартное отклонение (δ), медиану. Достоверность различий определяли с помощью t-критерия Стьюдента для малых рядов наблюдения, значимыми считали различия при р≤0,05.

Статистической обработке подвергались следующие параметры:

количество используемых наркотических анальгетиков интраоперационно;

потребность в наркотических анальгетиках в после­операционном периоде;

выраженность болевого синдрома в конечных точках: после экстубации, через 2 ч и 4 ч после операции;

частота ПОТР и других последствий анестезиологического пособия;

изменения гемодинамических параметров интра­операционно.

Обсуждение результатов

Так зачем анестезиологу тратить время на выполнение межфасциального блока перед индукцией в анестезию? Главной целью интраоперационного применения ТАР-блока является уменьшение количества вводимых опиатных анальгетиков. Мы показали, что проведение процедуры непосредственно перед разрезом статистически значимо снизило количество фентанила, использованного интраоперационно. Корреляции с длительностью оперативного вмешательства определено не было. С учетом зависимости силы действия ропивакаина от концентрации можно сделать вывод о том, что применение 0,5% раствора за 10–15 мин до операции позволяет получить желаемый эффект от применения межфасциального блока, сократив время пребывания пациента в операционной или предоперационной до оперативного вмешательства.

Оценка по шкале Ramsay показала, что пробуждение пациентов основной группы происходило с меньшей ажитацией и тревожностью, что, в свою очередь, могло быть обусловлено отсутствием выраженного болевого синдрома.

Известно, что при лапароскопических операциях в условиях карбоксиперитонеума даже у пациентов без сопутствующих соматических заболеваний развиваются изменения основных гемодинамических параметров, связанные с изменением положения пациента и повышением давления в брюшной полости, не считая хирургических манипуляций.

Контрольными точками фиксации изменения гемодинамических параметров были выбраны 4 периода: поступление в операционную, параметры 3 мин после интубации, на этапе фиксации сетки (что приблизительно соответствовало середине операции) и после экстубации. Полученные данные подтверждают доказанное положительное влияние регионарных методик анестезии на тенденции в интраоперационных изменениях гемодинамических параметров. Изменения основных показателей в группе ТАР-блока подвергались меньшим колебаниям и статистически значимо различались в исследуемых группах (рис. 2). Внутригрупповое сравнение показателей АД и ЧСС не проводилось в связи с отсутствием целесо­образности. Стабильность показателей гемодинамики в основной группе также косвенно свидетельствует об отсутствии токсического воздействия 0,5% ропивакаина в дозе 200 мг, вводимого межфасциально. Поскольку контроль над параметрами гемодинамики у пациентов с хроническими заболеваниями (не только со стороны сердечно-сосудистой системы) является целевым показателем эффективности проводимого анестезиологического пособия, отсутствие выраженных колебаний параметров гемодинамики можно отнести к несомненному преимуществу межфасциальных блоков.

Другой важной задачей применения ТАР-блока является контроль послеоперационного болевого синдрома. Контрольными точками были выбраны следующие временные интервалы: 1-й и 4-й ч послеоперационного периода. В обоих случаях применение TAP-блока статистически значимо уменьшало выраженность болевого синдрома (p<0,0001). Регионарные методики анестезии обеспечивают эффективный контроль послеоперационного болевого синдрома, что еще раз подтвердили полученные данные.

Количество пациентов, у которых в послеоперационном периоде развивались ПОТР, в контрольной группе составило 10 (22,7%) человек, в ТАР-группе — 7 (15,9%) человек. Группы не различались по данному показателю. Убедительных данных о том, что частота ПОТР в послеоперационном периоде была связана с применением наркотических анальгетиков, не получено.

Применение регионарных методик с внедрением УЗ-навигации упрощает выполнение манипуляции, сокращает время выполнения процедуры, что особенно важно в ургентных условиях.