Строение и параметры брюшной аорты

Что такое брюшная аорта и где она расположена?

Как известно, самая крупная артерия человека – аорта – состоит из нескольких отделов. Большинство из них расположены в пределах грудной клетки. Лишь одна часть (брюшная или абдоминальная) проходит в полости живота, под диафрагмой. На всем протяжении она находится спереди от позвоночника и питает артериальной кровью всю нижнюю половину тела.

Анатомия брюшной аорты

Топографически этот сосуд начинается на уровне 12-го грудного позвонка, выходя из аортального отверстия диафрагмы. В брюшной полости аорта смещается кпереди от позвоночного столба, немного левее от срединной линии. На всем протяжении сосуд отдает множественные ветви, питающие структуры полости живота.

Размеры брюшной аорты в норме:

• длина – от 13 до 15 см;
• диаметр – 18-20 мм.

Заканчивается абдоминальная аорта на уровне 4-го или 5-го поясничного позвонка, в точке бифуркации (т. е. раздвоения), где она расходится на правую и левую подвздошные артерии.

Сзади от абдоминальной аорты расположен позвоночник, спереди – корень брыжейки тонкого кишечника, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка. Справа проходит нижняя полая вена, а слева – левый надпочечник и почка.

Ветви брюшного отдела делятся на париетальные (питающие стенку живота) и висцеральные (снабжают внутренние органы).

К первой группе относятся такие парные артерии:

• нижняя диафрагмальная;
• поясничные (по 4 с каждой стороны);
• непарная крестцовая.

Висцеральные ветки бывают парные и непарные.

К парным относятся:

• средняя супраренальная;
• ренальная (почечная);
• тестикулярная (у женщин – овариальная), которые кровоснабжают половые органы.

Непарные ветви:

• чревный ствол, который отдает ветки к печени, желудку, селезенке;
• верхняя и нижняя брыжеечные, питающие все отделы кишечника.

На фото вы можете увидеть схему расположения отходящих веток

:

Строение на микроскопическом уровне

Как и вся аорта, абдоминальный отдел относится к артериям эластического типа, стенка которых состоит из трех функциональных оболочек:

1. Интима – внутренний слой, выполняющий защитную, питательную и регулирующую функцию. Оболочка представлена эпителиальными клетками – эндотелиоцитами, которые в наибольшей степени подвергаются патологическим воздействиям, в том числе отложению липидов, а это – причина атеросклероза.
2. Медиа – средний слой, который обеспечивает механическую прочность и растяжимость сосуда для поддержания постоянного давления. Оболочка состоит из соединительной ткани, содержащей эластические и коллагеновые волокна.
3. Адвентиция – внешняя оболочка, обеспечивает защитную функцию. Представлена клетками соединительной ткани, однако более плотной, для создания высокой прочности. Кроме того, она содержит нервные волокна и капилляры (так называемые vasa vasorum).

Вышеуказанные слои соединены не очень плотно, из-за чего могут образовываться расслаивающие аневризмы.

Подготовка к УЗИ брюшного отдела аорты

Это один из тех методов диагностики, который требует предварительной подготовки. Пациенту рекомендуется за 4―5 дней до УЗИ исключить из рациона продукты, вызывающие повышенное газообразование в кишечнике. Среди них сдоба, молоко, свежие овощи и фрукты, кондитерские изделия, бобовые. Под запретом также алкоголь и газированные напитки.

Уменьшают газообразование в кишечнике кисломолочные продукты, запеченные фрукты и овощи, гречневая и пшенная каши, отварное мясо. Можно пить воду без газа и травяные чаи (с ромашкой и мятой). За сутки до процедуры необходимо принять «Эспумизан». Последний прием пищи должен быть за 8―9 часов до УЗИ, пить можно за 2 часа до процедуры.

Остальные рекомендации пациенту предоставит врач в соответствии с индивидуальными показаниями. Ценой отказа от подготовки к УЗИ брюшной аорты может стать затрудненный анализ данных при выполнении диагностики.

Как проходит обследование?

Процедура проводится стандартно:

• пациенту необходимо пройти в кабинет и лечь на кушетку, оголив живот;
• врач нанесет на кожу в области обследования проводящий гель и некоторое время будет водить по ней датчиком, оценивая строение стенок сосудов, а также кровоток в брюшной аорте, подвздошных артериях, общих бедренных артериях;
• по завершении обследования подготавливается расшифровка результатов, которую должен интерпретировать лечащий врач.

Какую функцию и задачи выполняет?

Этот сосуд имеет очень большое значение, поскольку снабжает обогащенной кислородом и питательными веществами кровью всю полость живота и нижние конечности. Фактически, такая аорта полностью обеспечивает функционирование пищеварительной и мочеполовой систем организма, потому патологии сосуда могут привести к нарушениям в работе соответствующих органов.

Кроме того, этот сосуд также играет немалую роль в поддержке нормального кровяного давления благодаря своим эластическим свойствам. В момент сокращения сердца большой объем крови растягивает стенку, во время расслабления она возвращается к исходному положению. Этот механизм предупреждает слишком сильный разрыв между систолическим и диастолическим показателями АД.

На кровоток очень сильно влияет состояние стенок аорты. В норме должно наблюдаться ламинарное (или линейное) течение крови. Однако при наличии каких-либо выпячиваний (или наоборот, карманов, ниш) появляются завихрения, из-за чего возникает турбулентный (хаотический) ток. В нем присутствует большая сила трения, что замедляет скорость и приводит к нарушению гемодинамики и перфузии (кровоснабжения) тканей.

Наиболее частые патологические состояния и их осложнения

Сердечно-сосудистые патологии входят в тройку основных причин смерти. В группу нарушений включены болезни аорты, в том числе и ее абдоминального отдела.

Выделяют такие заболевания брюшной аорты:

1. Облитерирующий атеросклероз – наиболее частая болезнь, которая возникает вследствие нарушения метаболизма липидов. Характеризуется отложением белково-жировых комплексов во внутренней оболочке (интиме) артерии и разрастанием соединительной ткани. Из-за этого снижается эластичность сосуда, образуются бляшки, которые суживают просвет и затрудняют движение крови. Также на фоне подобной патологии могут возникать тромбоэмболические осложнения (чаще всего инфаркт мезентеральных артерий) и вазоренальная гипертензия. Для лечения применяют медикаментозную терапию (антихолестериновые препараты), диету.
2. Аневризма – этот диагноз ставят, если обнаруживается локальное увеличение диаметра сосуда больше чем в 2 раза. Чаще всего возникает вследствие гипертонической болезни. При том ухудшается кровоток, могут формироваться тромбы. Характеризуется болью, пульсированием в области живота. Лечение патологии – плановое или экстренное оперативное вмешательство.
3. Расслаивающая аневризма отличается разрывом интимы, из-за чего кровь затекает между слоями стенки, вызывая их дальнейшее расслоение и образование патологических полостей. Считается самой опасной формой, поскольку существует очень большая вероятность полного прорыва и смерти пациента.
4. Артериовенозная аневризма – обычно появляется вследствие травмы, из-за чего образуется патологическое соединение между артерией и веной, и возникает сброс крови из аорты. Это ведет к значительной перегрузке правого желудочка. Как следствие – развивается сердечная недостаточность и венозный застой.
5. Аортит – воспалительное заболевание стенки артерии вследствие бактериальной или вирусной инфекции, аутоиммунной агрессии. Это частая причина аневризм и тромбоэмболий.
6. Неспецифический аортоартериит (болезнь Такаясу) – аутоиммунное воспалительное заболевание, в результате которого стенка сосуда склерозируется, ухудшается перфузия нижних конечностей. Одним из осложнений этой патологии бывает вазоренальная гипертензия. На начальных стадиях применяют консервативное лечение (глюкокортикостероиды, симптоматическую терапию), в дальнейшем может потребоваться операция.
7. Синдром Лериша – болезнь, которая характеризуется окклюзией (сужением) просвета дистальных отделов брюшной аорты и ее ветвей. Это приводит к ишемии соответствующих органов. Чаще всего становится осложнением таких стенозирующих патологий, как атеросклероз или неспецифический аортоартериит. Еще причиной могут быть врожденные пороки. Классические симптомы – перемежающаяся хромота, отсутствие пульсирования периферических артерий и эректильная дисфункция.
8. Инфаркт мезентеральных артерий – одно из опаснейших осложнений, которое характеризуется ишемией висцеральной брюшины и кишечника в результате закупорки сосуда тромбом. К патологии приводят сердечно-сосудистые заболевания, врожденные и приобретенные пороки, нарушения ритма. В результате возникает некроз тканей и перитонит. Летальность составляет до 60%.

Статистический метод. Статистические методы использовались для иденти­фици­ро­ва­ния и оценки факторов риска для следующих прог­нозов: ежегодный средний рост аневриз­мы, частота осложнений (острое расслоение и/или разрыв), смертность и выживаемость в отдаленные сроки.

Анализ выживания. Пятилетние оценки вы­жи­вания были рассчитаны анализом таблицы жизни (Kaplan-Meier). Различия в выживании были проверены посредством LIFEREG про­це­дуры в версии 6.07 SAS, 1994 (SAS Institute, Inc, Кари Н. С.).

­­

График выживаемости Kaplan-Meier. Пятилетние оценки выживания иллюстрированы для пациентов с грудными аортальными аневризмами (ГАА) против общего (согласованного с возрастом и полом) населения (ОН).

Результаты и обсуждение. Joyce J.W. et al. [21] сообщили о пятилетней выживаемости при аневризмах восходящей грудной аорты с диаметром 6 см или меньше в 61% случаев; аневризмы больше чем 6 см имели пятилетнюю выживаемость в 38% случаях. Полное пя­тилетнее выживание в нашем ряде наблю­да­лось в 64% случаев. Смертность, как по­ла­гают, будет связана с аневризмой в огромном большинстве случаев, хотя адекватные детали для этого различия были часто недоступны. Выживание значительно ниже при аневризмах нисходящей аорты (39% за 5 лет) (p=0.031). Пациенты с расслоением имели более низкую выживаемость (46% за 5 лет).

Параметры роста. Определенный ежегод­ный рост для грудных аортальных аневризм составил 0,29 см/год. Это находится в близком соотношении с результатами, о которых со­общает Dapunt O.E. et al. [26] (0,32 см/год). Masuda Y. et al. [27] информировали о норме роста для грудных аортальных аневризм – 0,13 см/год. Hirose Y. et al. [28] приводят высокую ежегодную норму роста – 0,42 см/год для груд­ных аортальных аневризм. В после­ду­ющем изучении, однако, Hirose Y. et al. [28] привели существенно более низкую норму.

Несо­ответствие в двух изучениях [28] может вполне объяснить различные использованные стратегии для оценки роста. В последних исследованиях Hirose Y. [28] при­меня­емые регрес­сы приближаются к исполь­зуемым Dapunt O.E. et al. [26] и в те­ку­щем изучении, при оценке роста грудной аорталь­ный аневриз­мы. Более ранними изу­че­ниями груп­пой Hirose Y. [28] вычислено, что рост равен разли­чию между последним и первым измерен­ным размером, разделенным на продолжительность между исследованиями.

Размер традиционно рассматривался как важный фактор риска для осложнений (то есть острого расслоения и/или разрыва) у па­циентов с грудными аневризмами, и это счи­талось самым важным независимым фактором в решении планового хирургического вме­ша­тель­ства. Влияние размера на величину роста аневризм – предмет дискуссий. Dapunt O.E. et al. [26] отмечают, что более интенсивные расширения были найдены у тех пациентов, у которых аортальный диаметр при диагнозе был >5 см. С другой стороны. Hirose Y. et al. [28] не нашли никакого существенного вли­яния размера на интенсивность ростa.

Dapunt O.E. et al. [26] сообщили, что на­ли­чие гипертонии, коррелирует с большим аорталь­ным диаметром, но значительно не затра­гивает норму роста аортального рас­ши­рения. Masuda Y. et al. [27] сообщили о прямой связи между величиной диастоли­чес­кого дав­ле­ния и степенью аортального расширения.

Вероятность осложнений. Важно рас­смо­треть естественное течение болезни у паци­ен­тов с грудными аневризмами, т.е. случаи острого расслоения и/или разрыва у этого кон­тин­гента. Pressler V., McNamara J.J. [22] со­общили, что у восьми из девяти случаев разрывов нисходящих грудных аортальных аневризм размеры аорты были больше 10 см. В последующих изучениях сообщается об ослож­нениях при намного меньших размерах. В исследованиях Gott V.L. et al [11], при анев­риз­мах восходящей аорты у пациентов с син­дро­мом Марфана, указывается средний размер – 7,8 см во время расслоения.

Однако у семи из 26 пациентов (26,9%) расслоения наблюдались при размерах аневризм 6,5 см или меньше. Кроме того, Crawford E.S. et al. [9] сообщили о среднем размере во время разрыва – 8,0см среди 117 пациентов с нисходящими грудными и торакоабдоминальными аневриз­ма­ми. Dapunt O.B. et al. [26] информируют о разры­вах грудных аневризм, встречающихся в еще меньших размерах, со средним размером 6,1см.

Эти наблюдения свидетельствуют о рас­слоениях или разрывах при расширяющихся размерах аневризм. Средним размером во время разрыва или расслоения было 6,0 см для восходящих аневризм и 7,2см для нис­хо­дящих. Производился многова­ри­ант­ный ретро­спек­тивный анализ с намерением изо­ли­ровать факторы риска для острого рас­слоения или разрыва, который показал, что размер больше 6,0 см увеличивает вероятность расслоения или разрыва на 32,1 % для вос­ходящих аневризм (p=0.005). Для нисходя­щих аневризм, эта вероятность увеличилась на 43 % при размере больше 7,0 см (p=0.006). Frist W.H. et al. [33] выдают следующие дан­ные для восходящих и нисходящих аневризм: 6см для восходящей аорты и 7см для нис­хо­дящей.

Критерии для хирургического вмешатель­ства.

Ниже мы попытались продемонстрировать важность грудного размера аневризмы при грозных осложнениях, таких как разрыв и расслоение аорты. Нашими наблюдениями мы пытаемся продемонстрировать четко увеличи­вающуюся частоту осложнений с увеличением аортального размера. Эти наблюдения пока­зывают, что средний размер при разрыве и расслоении составляет 6,0 см для восходящих аневризм и 7,2 см для нисходящих. Много­вари­антный анализ факторов риска, влияющих на острое расслоение и/или разрыв, пока­зывает, что размер больше 6,0 см является существенным фактором риска (p=0.005). Логистический анализ указывает 32,1% увели­чение вероятности расслоения или разрыва для восходящих аневризм при среднем раз­мере больше 6,0см (p=0.005) и 43,0% увели­чение для нисходящих аневризм больше 7,0см (p=0.006).

Эти данные настоятельно требуют при­ме­нения критерия размера для хирургической за­мены аневризматической аорты, чтобы пре­дот­вратить осложнения разрыва и расслоения. Кроме того, эти данные говорят о том, что следует применять более низкий критерий размера, чем предварительно зарекомендован­ные.

Если средний размер во время осложнения (в этом случае: 6,0см для восходящей и 7,2см для нисходящей аорты) будет применен как интервенционный критерий, то у половины пациентов во время вмешательства с большой вероятностью будут наблюдаться грозные осложнения. Соответственно, авторы пред­ла­гают вмешательство при критериях несколько ниже среднего размера во время осложнения. Предлагается, чтобы хирургическое вме­ша­тель­ство было применено при размере 5,5см для восходящей и 6,5см для нисходящей аортальных аневризм. Эти вышепредложен­ные критерии позволяют произвести вме­ша­тель­ство перед катастрофически увеличенной вероятностью разрыва и/или расслоения.

Эти рекомендации указывают, что плановая операция намного более безопасна, чем экстрен­ное вмешательство. Для восходящих аневризм и аневризм дуги аорты, плановая операция была весьма безопасна (смертность 4,3%). Эти результаты смертности широко совместимы с теми, о которых сообщают и другие центры. Хотя операция на нисходящей аорте имеет более высокий риск (19%), но количество пациентов в этой категории является относительно меньшим, чтобы влиять на конечный результат.

Множество вышеприведенных данных показали, что операция на восходящей аорте более безопасна. ИК через левопредсердно-бедренную канюляцию с использованием центро­бежного насоса показал, что он яв­ляется безопасным и надежным методом для предотвращения п/о осложнений: ишеми­зирован­ные осложнения типа почечной недос­та­точности и повреждения спинного мозга. Кроме того, появление ингибитора протеазы (апро­тинин) п ривело к существенному сокра­щению потери крови в результате защиты рецепторов стенки тромбоцита в начале ИК. Вы­пуск пропитанного коллагеном дакро­но­вого протеза привел (Hemashield Meadox Medicals Inc, Окленд, N.J.) к улучшению хи­рур­ги­ческого гемостаза, фактически устраняя кровотечение через стенку протеза. Эти факты говорят в пользу приоритетного избиратель­ного вмешательства для избежания разрыва и расслоения аневризм.

Для нисходящих аортальных аневризм нужно рассмотреть риск параплегии как существен­ное интраоперационное ослож­не­ние. Риск параплегии (спинномозгового ге­не­за) в литературе остается между 2 и 20%, в этом случае составляет 4.0%. Очевидно, что пожи­лой возраст и сопутствующие болезни мо­гут привести к частым осложнениям, при ко­торых не показано хирургическое вмешатель­ство. Таким образом, каждый пациент должен быть оценен индивидуально, и ожидаемый риск осложнений (особенно параплегия при нисходящих аортальных аневризмах) должен быть взвешен во избежание таких осложнений, как разрыв и расслоение. Кроме того, должен быть принят во внимание уровень врачей в рассматриваемом медицинском центре. Кри­те­рии размера, представленные здесь, пред­ло­жены для менее тяжелых пациентов, вылечен­ных в более опытных центрах.

Исследования пациентов с синдромом Марфана.

Больше чем 90% смертельных случаев при синдроме Марфана связаны с осложнениями аневризм восходящей аорты. Поскольку боль­шинство пациентов с синдромом Марфана имеет некоторую степень аортальной недос­та­точ­ности (корень аорты – 6,0см), Готт, Лима и соавторы рекомендуют профилактическое ле­че­ние при аневризмах, достигающих 5,5–6,0см. Мы рекомендуем интервенционный критерий 5,0см для пациентов с синдромом Марфана, другими наследственными коллагеновыми за­бо­леваниями сосудов или семейными слу­ча­ями аортальной недостаточности.

Этот кри­терий размера несколько ниже, чем рекомен­да­ции для вмешательства при атеросклероти­ческих аневризмах восходящей аорты. Опыт показывает, что у нескольких пациентов с син­дро­мом Марфана расслоение или разрыв про­изошли при размерах меньше 5,0см. Эти мо­ло­дые больные часто находились в тяжелом кли­ническом состоянии. Таким образом, про­фи­лактическое хирургическое лечение может существенно улучшить их клиническое сос­тояние и прогноз.

Разработка интервенционных критериев – это комплекс исследовательских усилий. Ис­сле­дование этой проблемы является важным для повышения выживаемости пациентов. Чтобы определить соответствующие кри­терии размера для вмешательства, мы прибегли к помощи статистического анализа. В этих ин­тер­венци­онных критериях должны учиты­ваться возраст пациента, физическое состо­яние, ожидаемая продолжительность жизни, то есть приблизиться к критериям вмешатель­ства, используя статистические методы с точки зрения предотвращения осложнений (рас­­слоение и разрыв). Давление органа анев­риз­­мой, сопутствующая аортальная недоста­точ­ность и острое расслоение аорты являются ши­роко принятыми общими признаками для хи­рур­ги­ческого вмешательства независимо от аортального размера.

Некоторые точки зрения все еще обсуж­даются в хирургии хронической болезни вос­хо­дящей аорты: какую методику использовать при лечении (открытый или методику обертки, прямая или опосредованная реимплантация коронарных артерий), как предохранять мозг во время восстановления дуги аорты. Когда корень аорты был включен в план операции, обычно исполнялась имплантация кла­па­но­со­дер­жащего кондуита, используя методику обертки с реимплантацией коронарных ар­те­рий и дакроновый трансплантат (8мм). Только клапанное протезирование не предохраняет от рецидивов аневризмы восходящей аорты, ведя к повторной операции. При этом повторные операции имеют высокую смертность.

Некоторые авторы использовали методику обертки. По поводу кровотечения вероятность ранней повторной операции низка – 4,5% в этом ряде и может быть сравнена с данными Kouchoukos N. (2% — открытая методика). У ис­следуемых больных не было необходимости повторных операций при псевдоаневризмах восходящей аорты.

Реимплантация коронарных магистралей с использованием дакронового трансплантата (8мм) кажется более надежной и технически легко осуществимой, чем прямая реим­план­тация или реимплантация с аортальными пу­гов­ками. Kouchoukos N. [7] Taniguchi K. et al. [12] сообщается о появлении псевдоаневризм в коронарном устье после этих операций [12,13].

Поэтому есть мнение, что исполь­зование дакронового трансплантата пре­дот­вра­щает появление этих осложнений (как пока­зано стандартной коронарографией). Обра­зовавшиеся правопредсердные фистулы закрылись, за исключением одного случая, когда потребовалась повторная операция. В девяти случаях, когда был имплантирован трубчатый графт, была зафиксирована вне­зап­ная смерть от неизвестной причины (вскрытие трупов не было выполнено). Возможность лож­ных аневризм или фистул, приводящих к смер­ти, не исключалась.

Восстановление дуги аорты всегда пока­зано, когда аневризма переходит на дугу аорты, когда участок расслоения прости­ра­ется на дугу или когда разрыв интимы локали­зован на дуге (2 случая в этом ряде). Авторам кажется, что остановка гипотермического ИК приводит к неврологическим осложнениям. Griepp R.B. et al. сообщили о коэффициенте (5,6%) неврологических осложнений у 87 боль­ных [15]. Авторы предпочитают остановку ги­по­терми­ческого ИК при выборочной ка­те­те­ри­за­ции магистральных сосудов головного мозга.

30-дневная смертность отмечалась у 7,6 % больных и 6% — с протезированием (исполь­зо­вались клапаносодержащие кондуиты). Galloway A.C. et al. [6] было сообщено о похожих цифрах летальности, соответственно 5,3 и 5%.

Многие анализы также указывают, что сопутствующая трансплантация коронарных артерий и пожилой возраст являются глав­ными факторами риска, что показано и дру­гими авторами. Выживаемость оставляет же­лать лучшего у больных, которые под­вер­га­ются хирургическому вмешательству при хро­ни­ческой болезни восходящей аорты: 48% за 12 лет у Kouchoukos N.T. et al. [13] и 57% за 7 лет у Culliford A.T. [34]. В этом ряде полное выживание – 59,6%±3,7% за 9 лет для всех больных и 66,3%±4,5% за 9 лет для больных с протезированием клапаносодержащим кон­ду­и­том (включена также интраоперационная смертность).

Преобладающая причина поздней смерт­нос­ти не была обнаружена в этом ряде. Фак­то­ра­ми, увеличивающими риск, что показано одно­мер­ным анализом, являются: время ИК, вос­становление дуги аорты, хроническое рас­слоение аорты и пожилой возраст.

Заключение