Подробное описание исследования
Заболевания щитовидной железы являются часто встречающимися в человеческой популяции, особенно в эндемичных зонах. Многие заболевания щитовидной железы в своей клинической картине имеют симптом ее увеличения или деформации. Золотым стандартом в диагностике заболеваний щитовидной железы, является прежде всего цитологическое исследование, основанное на пункции патологических образований щитовидной железы и/или регионарных шейных лимфатических узлов. Современный подход к предоперационной цитологической диагностике предполагает выполнение пункций под контролем ультразвуковой визуализации узловой патологии щитовидной железы. Особенно значима получаемая информация о морфологии клеток при дифференциальной диагностике доброкачественной опухоли и рака щитовидной железы.
Дооперационная диагностика, прежде всего диагностика цитологическая, основана на пункции патологических образований щитовидной железы и/или регионарных шейных лимфатических узлов. Современный подход к предоперационной цитологической диагностике предполагает выполнение пункций под контролем ультразвуковой визуализации узловой патологии щитовидной железы. ТИАБ проводится стандартной иглой, используя аспирацию клеток из патологического образования с помощью одноразового шприца объемом 5-10 мл. Полученный аспират из иглы наносят на предметное стекло в виде капли на расстоянии в 1 см от одного из коротких краев стекла (или матового поля для маркировки) и аккуратно распределяют мазок с помощью другого предметного стекла, накрывая каплю сверху (не применяя усилий, которые могут повредить или деформировать клетки). Фиксация зависит от метода дальнейшего окрашивания (раствор Лейшмана, Май-Грюнвальда). Методы окраски мазков могут отличаться в разных лабораториях: азур-эозином (по Лейшману, Май-Грюнвальду, Романовскому) или гематоксилин-эозином (по Папаниколау).
Для формирования заключения по цитологическому препарату в последнем должно быть не менее 6 групп хорошо просматриваемых клеток (не менее чем по 10 в каждой) эпителиального компонента (правило Гамбурга).
К неопухолевой патологии относится зоб, цитологический диагноз которого устанавливают с учетом клинических данных, так как цитологу необходима информация о наличии узлового (солитарного, многоузлового или конгломератного), диффузного или смешанного (диффузно-узлового, диффузно-многоузлового) характера увеличения железы. На долю узлового коллоидного в разной степени пролиферирующего зоба приходится до 75% всех узловых образований в щитовидной железе. При пункции узловых коллоидных образований получают коллоид разной плотности и тиреоциты. Преобладание в мазках того или иного компонента свидетельствует о морфологическом типе зоба: преобладание коллоида отражает коллоидный тип; наличие значительного количества эпителия говорит о пролиферирующем коллоидном зобе. Диффузный токсический зоб принято разделять по степени выраженности лимфоидного компонента (слабо, умеренно или выраженный).
К неопухолевым заболеваниям, диагноз которых может быть установлен на основании результатов пункционной биопсии, относится тиреоидит. Тиреоидит классифицируют с учетом данных клиники как острый, подострый (гранулематозный) де Кервена и хронический, к которому, в свою очередь, относятся аутоиммунный тиреоидит Хашимото и фиброзный тиреоидит Риделя.
К доброкачественным опухолям относят фолликулярную аденому с ее вариантами в зависимости от клеточного состава (А- и В-клеточная). Дифференциальная диагностика доброкачественных (аденома) и злокачественных (фолликулярный рак) на основании данных цитологического исследования затруднительна и ненадежна в связи с тем, что единственным критерием злокачественности служит наличие инвазивного роста опухоли, который может быть установлен лишь при гистологическом исследовании хирургически удаленной ткани щитовидной железы с патологическим образованием. Поэтому на предоперационном этапе формулируют вероятностное цитологическое заключение (фолликулярная опухоль, вероятно, аденома; фолликулярная опухоль, вероятно, В-клеточная аденома; фолликулярная опухоль, вероятно, фолликулярный рак).
Успешно диагностируется по цитологическим препаратам на дооперационном этапе папиллярный рак, который встречается чаще других злокачественных опухолей (до 80% случаев рака), медуллярный (С-клеточный), низкодифференцированный («инсулярный»), недифференцированный (анапластический) раки. До настоящего времени не найдены четкие цитологические критерии, позволяющие проводить дифференциальную диагностику фолликулярной аденомы и фолликулярного рака.
Почему мы так категоричны, так радикальны?
Ответим на первую часть Вашего вопроса – диагноз фолликулярной аденомы щитовидной железы по результатам тонкоигольной биопсии поставлен быть не может просто потому, что это НЕВОЗМОЖНО
. Никто в мире не может надежно установить диагноз фолликулярной аденомы – этот вопрос сейчас является основным научным направлением в диагностике узлов щитовидной железы.
Давайте поясним наше положение с использованием некоторых простых теоретических положений.
Когда мы, эндокринологи и эндокринные хирурги, выявляем у пациента узел в щитовидной железе, мы в первую очередь должны определиться с основным вопросом: «Является этот узел доброкачественным или злокачественным?» Если сказать еще проще и конкретнее: «Рак это или нет?»
Главным методом, позволяющим ответить на этот простой и в то же время крайне важный для пациента вопрос, является тонкоигольная биопсия узлов щитовидной железы
. Именно она призвана разделять узлы на опасные для человека и не опасные. Многие пациенты удивятся, но основной целью биопсии является не назначение пациентам операций по удалению узлов, а избавление пациентов от операций. Биопсия позволяет сказать пациенту без всякой операции, что у него – доброкачественный узел (а доброкачественных узлов – 95%), и затем на основании заключения биопсии дать совет не удалять узел и не проводить никаких операций. В те времена, когда биопсии не существовало, врачи рекомендовали удалять все выявленные узлы – иначе они не могли гарантировать пациенту, что у него не будет «пропущен» рак. И сейчас во многих регионах нашей страны (в первую очередь там, где биопсию не делают, либо делают некачественно) врачи рекомендуют удалять практически все узлы. Но врачи при этом часто не могут понять, что к 50 годам у 50% женщин есть узлы в щитовидной железе, и если мы будем двигаться путем их удаления, то к определенному возрасту мы удалим щитовидную железу как минимум половине женщин нашей страны…
Биопсия щитовидной железы позволяет разделить узлы на те, которые необходимо удалять (к счастью, их немного – около 7-8%), и те, которые удалять не следует – их значительно больше, около 92-93%.
Как биопсия это делает?
Первое, что может биопсия – это разделить узлы на опухолевые и неопухолевые. Многие не знают, но все узлы в щитовидной железе делятся, в первую очередь, на опухоли и не-опухоли.
Не-опухоли, которых подавляющее большинство,- это так называемые коллоидные узлы, абсолютно доброкачественные округлые образования, похожие на опухоль, но с точки зрения микроскопического строения опухолью не являющиеся. Единственной проблемой этих узлов является тот факт, что они очень и очень похожи при проведении УЗИ или ощупывании щитовидной железы на опухоль – поэтому их и удаляют так часто. Качественная биопсия позволяет высказаться уверенно, что узел является коллоидным – а значит, не является раком и НИКОГДА в него не «переродится». Доброкачественные коллоидные узлы в рак не превращаются – этот факт наукой доказан уже достаточно давно. И коллоидные узлы составляют около 92-95% от всех узлов щитовидной железы – к большому счастью всего человечества.
Опухолевые узлы щитовидной железы отличаются от коллоидных неопухолевых узлов тем, что в опухолях всегда есть одна «материнская» клетка, в которой произошла вызывающая безудержное деление мутация ДНК. Размножение материнской клетки приводит к образованию узла в щитовидной железе, все клетки которого являются в том или ином поколении потомками материнской клетки (в коллоидном узле такого феномена нет – там делятся все клетки сразу, потому он и является неопухолевым).
Опухолевые узлы в щитовидной железе бывают доброкачественными и злокачественными. Доброкачественный опухолевый узел иначе называют аденомой щитовидной железы, а злокачественный – раком щитовидной железы
.
Вторая задача, которую призвана решать тонкоигольная биопсия – это разделение опухолевых узлов на злокачественные и доброкачественные. И с этой задачей биопсия пока может справиться не на 100%.
Ряд злокачественных опухолей биопсия позволяет выявить сразу – например, папиллярный рак, медуллярный рак, плоскоклеточный рак, анапластический рак, лимфому щитовидной железы, метастазы других опухолей в щитовидную железу.
Однако есть два вида опухолей, которые друг от друга по результатам тонкоигольной биопсии не отличимы. Речь идет о фолликулярной аденоме щитовидной железы
(доброкачественной опухоли, происходящей из клеток фолликулов, вырабатывающих гормоны) и
фолликулярной карциноме щитовидной железы
(или фолликулярном раке – злокачественной опухоли щитовидной железы, растущей все из тех же вырабатывающих гормоны клеток фолликулов).
Почему биопсия не может отличить аденому от карциномы? Дело в том, что клетки, образующие две эти опухоли, одинаковы
– это обычные клетки фолликулов щитовидной железы. При анализе мазка, полученного после тонкоигольной биопсии щитовидной железы, видны скопления фолликулярных клеток, которые активно делятся – и это все, что можно сказать по результатам биопсии. Видно, что узел имеет фолликулярное строение, что он состоит из клеток фолликулов, и эти клетки делятся – значит, речь идет об опухоли. Больше ничего не сказать.
Основным отличием фолликулярного рака от фолликулярной аденомы щитовидной железы является наличие инвазии капсулы в раковых узлах
. Дело в том, что обе опухоли – и карцинома (рак), и аденома (доброкачественная опухоль) – покрыты капсулой, которая окружает узел, подобно тонкой оболочке. Клетки аденомы не способны разорвать оболочку и проникнуть в окружающие ткани, а клетки рака (карциномы) делают это достаточно легко. Именно поэтому наличие очагов разрывов капсулы узла с прорастанием (инвазией) клеток опухоли в окружающую ткань является основным признаком фолликулярного рака щитовидной железы. Это – незыблемый, никем не оспариваемый факт.
Есть инвазия – это рак, нет инвазии – это фолликулярная аденома
.
А теперь давайте подумаем, как можно выявить инвазию капсулы узла опухолью при проведении тонкоигольной биопсии? Ведь биопсия проводится очень тонкой иглой путем укола в ткань узла с последующим всасыванием содержимого узла в шприц, а затем выдуванием этого содержимого на стекло, и потом – размазыванием этого содержимого по стеклу с приготовлением тонкого мазка. Чем тоньше мазок – тем лучше видно отдельные клетки, тем качественнее взята биопсия и тем выше вероятность информативного ответа. Но капсулу узла при биопсии не высосать – это очевидно. И выяснить, как располагались клетки в узле до биопсии, тоже невозможно – ведь они перемешиваются и в игле, и в шприце, и на стекле при размазывании клеточного материала. Поэтому сказать, была ли инвазия опухолью капсулы узла по итогам тонкоигольной биопсии невозможно – для этого необходимо изучить всю капсулу, весь узел
. Это так же невозможно, как пытаться выяснить, были ли, допустим, темные точки на шкурке апельсина, путем выпивания полученного из него апельсинового сока через трубочку – чтобы сказать что-то о шкурке апельсина, нужно изучать именно шкурку, а не сок.
Единственный способ сказать, есть ли инвазия опухолью капсулы узла (а значит, решить – является исследуемый узел фолликулярной аденомой щитовидной железы или фолликулярным раком
) – это удалить узел целиком и тщательно исследовать всю его капсулу под микроскопом в поисках очагов инвазии, «дырок» в капсуле. Это – логично и это очевидно.
Из приведенных выше рассуждений следует, что по данным тонкоигольной биопсии установить диагнозы «Фолликулярная аденома щитовидной железы» и «Фолликулярный рак щитовидной железы» НЕВОЗМОЖНО
. Невозможно не потому, что не хватает знаний врача или оборудования, а невозможно чисто технически. Поэтому такие диагнозы по результатам биопсии формулироваться не могут. И поэтому в современной всемирной классификации Bethesda system 2010-го года выпуска указано, что заключение необходимо формулировать так: «Фолликулярная опухоль щитовидной железы». Т.е. цитолог понимает, что это – опухоль из фолликулярных клеток, он также понимает, что отличить в данном случае рак от аденомы он не может в силу ограничений метода, поэтому он просто пишет общее заключение «Фолликулярная опухоль». Если узел будет удален (а так сейчас и принято поступать со всеми фолликулярными опухолями) и врач получит возможность оценить весь узел с его капсулой, диагноз будет уже установлен окончательно – или рак, или не рак (аденома).
Из этого длинного рассуждения следует два важных вывода.
Первый – диагноз «Фолликулярная аденома щитовидной железы» может быть установлен только после полного удаления узла
.
Второе – если цитолог этого не понимает и пишет заключение «Фолликулярная аденома щитовидной железы» по итогам тонкоигольной биопсии, значит, он не понимает самой логики данного метода диагностики, не ориентируется в современных классификациях и правилах установки диагноза, и следовательно – его заключениям доверять нельзя
.
Вот именно поэтому мы и сообщили Вам в начале статьи, что диагноз фолликулярной аденомы щитовидной железы по итогам тонкоигольной биопсии узла – это НЕВЕРНЫЙ диагноз, и никаких исключений из этого правила нет.
Как приехать к Вам на консультацию и биопсию?
Для записи на биопсию и консультацию хирурга-эндокринолога или эндокринолога Северо-Западного центра эндокринологии Вам необходимо позвонить по телефону Петроградского или Приморского филиалов Центра эндокринологии:
- (812) 498-10-30, с 7.30 до 20.00, без выходных
,
Санкт-Петербург, Кронверкский пр., д. 31
(200 метров пешком налево от станции «Горьковская», в самом центре города, в 500 метрах от Петропавловской крепости). Для приезжающих на автомобилях есть парковка прямо перед входом в Центр. - (812)565-11-12
, с 7.00 до 21.00 будни, с 7.00 до 19.00 — выходные, Санкт-Петербург, Савушкина ул., д.124, к.1 (250 метров направо от станции метро «Беговая»). Перед входом в Центр есть прилегающая парковка для автомобилей.
